LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn G
• Umur : 34 tahun
• Alamat : Blitar
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Pekerjaan : PNS
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Tanggal pemeriksaan : 16 Mei 2018
 Keluhan Utama: Nyeri
pada pangkal paha
kanan an kiri

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang pasien laki-laki berusia 40
tahun diantar oleh keluarga datang
ke Poli Rehab Medik RSUD Mardi
Waluyo menggunakan kursi roda
pukul 10.30 dengan keluhan nyeri
pada pangkal paha sejak 3 bulan
yang lalu. Nyeri tidak membaik saat
istirahat atau beraktivitas.
 Lanjutan....

Nyeri dirasakan terus menerus sehingga pasien

sulit untuk tidur. Nyeri bertambah saat pasien
menggerakkan sendi pada bagian paha.
Sebelumnya pasien sering mengalami nyeri tetapi
dapat membaik dengan beristirahat dan dikompres
dengan air hangat. Awalnya pasien mengalami
kaku pada tulang pinggang kemudian sampai ke
leher sejak 15 tahun yang lalu hingga saat ini,
keluhan muncul secara tiba-tiba, pasien dulunya
dapat beraktifitas seperti orang pada umunya, pasien
juga dulunya seorang yang sering berolahraga,
keluhan muncul setelah pasien tamat SMA di
tahun 2003.
 Lanjutan......

Pasien mengaku sering merasa lelah walaupun

tidak beraktivitas, gerakan pinggang terbatas
dan susah menoleh kanan kiri. Keluhan lain
seperti demam terkadang dirasakan. Pasien
mengaku 2 bulan yang lalu demam, kemudian
sesak. Saat ini pasien tidak sesak. Pasien
menyangkal adanya kesulitan bernafas. BAK dan
BAB normal. Pasien sudah berobat ke poliklinik
penyakit dalam pada tahun 2016.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pada saat kelas 4 SD pernah tiba-

tiba tidak bisa berjalan karena nyeri
pada pangkal paha, dan daerah pantat
kemudian berobat selama 4 bulan dan
sembuh. Selain itu pasien juga mengeluh
pandangan mata kabur seperti berselaput
yang didiagnosis dokter dengan uveitis
waktu kelas 4 SD.
 Riwayat Penyakit Keluarga:

• Riwayat hipertensi : disangkal

• Riwayat diabetes mellitus : Disangkal
• Riwayat jantung : Disangkal
• Riwayat keluarga kejang : disangkal
• Riwayat tumor : disangkal
• Riwayat stroke : disangkal
• Keluarga yang sakit seperti ini disangkal
Riwayat Kebiasaan :
• Riwayat merokok : (-)
• Riwayat minum alkohol : Disangkal
• Riwayat olahraga : Tidak pernah
• Riwayat minum kopi : (-)
Riwayat Gizi :
• Pasien makan sehari1-2 kali dengan lauk yang
bervariasi.
Riwayat pengobatan:
• Pasien mengaku mengkonsumsi obat
penghilang rasa nyeri
Keadaan Psikososial
• Hubungan dengan keluarga dan lingkungan
sekitar baik, pasien tidak tampak depresi.
Pasien bekerja sebagai pegawai PNS disebuah
kantor, pekerjaan pasien hanya duduk didepan
komputer.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran Compos Mentis (GCS E4V5M6)
status gizi kesan cukup
Pasien tampak lemas.

Tanda Vital
• Tensi : - mmHg
• Nadi : 84x / menit, reguler
• Pernafasan : 22x /menit, reguler
• Suhu : 36,5oC
 Pemeriksaan motorik

• MMT
5 5

4 4
 SISTEM SENSORIK
Extremitas superior Extremitas Inferior
Kanan Kiri Kanan kiri

Rangsang eksteroseptik
Nyeri superficial Dalam batas normal
Rasa suhu Tidak dilakukan
Rasa raba Terasa
Rangsang propioseptik
Rasa getar Tidak dilakukan
Rasa tekan Dalam batas normal
Rasa nyeri tekan Tidak dilakukan
 TONUS OTOT
Tonus Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hypotonic (-) (-) (-) (-)

Spastic (-) (-) (-) (-)

Rigid (-) (-) (-) (-)

Rebound (-) (-) (-) (-)

phenomen
 REFLEK
Refleks Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps (+2) (+2)
Triseps (+2) (+2)
Patella (+2) (+2)
Achilles (+2) (+2)

Patologis
Hoffman Tromer (-) (-) Dalam batas
Babinski (-) (-) normal
Chaddock (-) (-)
Openheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
 FUNGSI KOORDINASI
Pemeriksaan Kanan Kiri Keterangan

Jari tangan – jari Baik Baik

tangan
Jari tangan – hidung Baik Baik
Pronasi – supinasi Baik Baik
Romberg test Tidak Tidak dilakukan
dilakukan
 PEMERIKSAAN VERTEBRAE
Inspeksi :
• Lordotik (-) kifosis (+) skoliosis (-)
Pemeriksaan Fisik
ROM Vertebrae
Vertebrae Cervical :
• Fleksi anterior : tidak dapat dilakukan (Normal : 75-90°)
• Ekstensi : tidak dapat dilakukan (Normal : 45°)
• Lateral bending D/ S : tidak dapat dilakukan (Normal : 45-600)
• Rotasi ke lateral D/S : tidak dapat dilakukan (Normal : 75°)
Vertebrae thoraco-lumbar
• Fleksi anterior : gerakan terbatas
• Ekstensi : tidak dapat dilakukan
• Lateral bending D/ S : tidak dapat
dilakukan
• Rotasi ke lateral D/S: tidak dapat
dilakukan
PROVOKASI SINDROM NYERI
Reflek Patologis Kanan Kiri

Tes Valsava + +
Tes Nafziger Tidak di evaluasi Tidak di evaluasi

Tes Laseque + +

Tes Patrick + +
Tes Kontra + +
Patrick
Klonus paha - -

Klonus kaki - -
Susunan Syaraf Otonom
• Miksi : Normal
• Salivasi : Normal
• Defekasi : Normal
• Sekresi keringat : Normal
 DIAGNOSIS BANDING
Usia Pasien Faktor yang memperburuk
Jenis Penyakit Lokasi Nyeri Kualitas Nyeri Tanda
(thn) atau mengurangi

20 - 40 Punggung bawah, Nyeri, spasme Meningkat dengan aktivitas Nyeri lokal,

bokong, paha atau menekuk tubuh terbatas pada
Back strain posterior spinal yang
terganggu
30 - 50 Punggung bawah ke Tajam, terbakar, Berkurang dengan berdiri, Straight leg
tungkai bawah menusuk, meningkat dengan menekuk raise test
Acute disc herniation paraestesia tubuh atau duduk positif, lemah,
refleks
asimetrik
Semua usia Punggung, paha Nyeri Meningkat dengan aktivitas Hiperlordosis
posterior atau menekuk tubuh lumbal, palpasi
"step off"
(defek antara
Spondylolistesis prosesus
spinosus),
hamstring
kencang

15 - 40 Sacroiliac joints, Nyeri Kekakuan pagi hari Keterbatasan

lumbar spine gerak
punggung,
Ankylosing spondylitis tenderness
melewati
sacroiliac joints
 Pemeriksaan Penunjang
• Foto Lumbosacral AP/Lat
Kesan sesuai dengan spondiltis
ankylosing
Tampak squaring corpus vertebra dengan
diffuse ossifikasi paraspinal dan kalsifikasi
pada ligament interpsinosus pada vertebra
cervical, thoracal, dan lumbal membentuk
gambaran bamboo spine.
Tampak sclerotic pada endplate dan
discus VTh 12-L1 disertai deformitas
setinggi level tersebut
Tampak sklerotic pada sacroiliaca joint
kanan kiri
 Resume
nyeri pada pangkal paha
laki-laki berusia 49 tahun
sejak 3 bulan yang lalu

.Nyeri tidak membaik saat istirahat atau beraktivitas

Nyeri bertambah saat pasien menggerakkan sendi
pada bagian paha. Awalnya kaku pada tulang
pinggang kemudian sampai ke leher sejak 15 tahun
yang lalu hingga saat ini, keluhan muncul secara
tiba-tiba

sering merasa lelah walaupun tidak beraktivitas,

gerakan pinggang terbatas dan susah menoleh
kanan kiri. Keluhan lain seperti demam terkadang
dirasakan. Pasien pada saat kelas 4 SD pernah tiba-
tiba tidak bisa berjalan karena nyeri pada pangkal
paha, dan daerah pantat. Pasien juga mengeluh
pandangan mata kabur seperti berselaput yang
didiagnosis dokter dengan uveitis waktu kelas 4 SD.
Working Diagnosa

Ankilosing
spondilitis
 Masalah Rehabilitasi

– Impairment :
• Nyeri gerak dan tekan pada pantat sampai pangkal paha
kanan dan kiri, terutama saat posisi duduk ke berdiri,
berjalan dan naik turun tangga. Penurunan kekuatan otot
fleksor dan ekstensor hip joint kanan dan kiri.
Penurunan LGS hip joint kanan dan kiri
 – Disability
• Gangguan dalam bekerja karena harus naik turun
tangga. mengalami keterbatasan berjalan jauh.
Gangguan ADL seperti memasang pakaian.
– Handicap
Gangguan dalam mengikuti acara gotong royong di
lingkungan, tidak dapat bepergian jauh
 PENATALAKSANAAN
Rehabilitasi Medik
Fisioterapi
• MWD
• IR pada pinggang
• TENS pada LS
Okupasi Terapi
• Gross Motor Skill
Ortotik Prostetik
• Evaluasi : Keluhan tergolong sedang- berat
badan tidak bisa tegak dan bungkuk. Nyeri bila
berjalan
• Program : Menggunakan alat bantu berjalan
Psikologi
• Evaluasi : Penyakit pasien termasuk kedalam
penyakit kronis yang konidisinya semakin lama
semakin memberat namun pasien tidak
menunjukkan tanda-tanda stress atau depresi
(normal)
• Program : Saat ini belum diperlukan.
• Edukasi
» Tidur di tempat yang lurus dan keras (papan).
» Hindari mengangkat beban berat.
» Olahraga, salah satunya renang.
• Prognosis
Vitam : Dubia ad bonam
Sanam : Dubia ad malam
Fungsional : Dubia ad malam
 FOLLOW UP
Tgl S O A P

Pasien datang ke Poli

rehab medik dengan
keluhan pangkal paha - KU/Kes: cukup/ CM 456.
nyeri saat berjalan - Head to toe: dbn Pdx: DL, RFT, LFT, SE
keluhan telah dirasa MMT : hip 4/4 Ptx;
memberat 2 bulan ini, ROM vertebrae cervical IR
17-5-2018 Spondilitis
nyeri berkurang dengan terbatas, vertebrae Tens
08.30 ankilosing
obat pereda nyeri. Px jga thoracolumbar terbatas - Exercise ROM
mengeluh kaku tulang Test provokasi vertebrae dan hip
punggung sampai leher, Laseque +/+ joint
shgga px tidak dapat Patrick +/+
menoleh ke kanan dan Contra patrik +/+
kiri.

Px mengaku keluhan
- KU/Kes: cukup/ CM 456.
sudah berkurang pasien
MMT : hip 4/4
dapat berjalan walaupun
ROM vertebrae cervical Ptx
tidak lama, nyeri sudah
terbatas, vertebrae IR
27-5-2018 berkurang, namun Spondilitis
thoracolumbar terbatas Tens
08.30 keluhan saat ini Ankilosing
Test provokasi Exercise ROM vertebrae
penglihatan kabur, dan di
Laseque +/+ dan hip joint
periksa ke poli mata
Patrick +/+
didiagnosis adanya
Contra patrik +/+
uveitis kanan.
 DEFINISI
• Spondylitis ankilosa merupakan penyakit
inflamasi kronik, bersifat sistemik, ditandai
dengan kekakuan progresif, dan terutama
menyerang sendi tulang belakang
(vertebra) dengan penyebab yang tidak
diketahui
 EPIDEMIOLOGI
• Jarang ditemukan onset setelah usia 45
tahun
• Penderita laki-laki lebih banyak dibanding
perempuan dengan rasio hampir 3:1
• perjalanan penyakit pada perempuan
relatif lebih lambat
PATOFISIOLOGI
 MANIFESTASI KLINIS
• sklerosis pada kartilago sakroiliaka yang
dapat dilihat pada foto
• gambaran radiologi tulang belakang
seperti sebatang bambu
• kelainan sistemik ringan, kehilangan berat
badan, dan suhu meningkat sedikit
 Modifikasi kriteria New York
terdiri dari :
• Nyeri pinggang paling sedikit berlangsung selama 3
bulan, membaik dengan olah raga dan tidak menghilang
dengan istirahat.
• Keterbatasan gerak vertabra lumbal pada bidang frontal
Maupun sagital.
• Penurunan relatif derajat ekspansi dinding dada
(pada gambaran radiologis)
• Sacroilitis bilateral grade 2-4.
• Sacroilitis unilateral grade 3-4.