3

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. P
Usia : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Blitar
Pekerjaan : wiraswasta (pemotongan ayam)
Pendidikan terakhir : SMP
Status Perkawinan : menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal Periksa :15 Mei 2018
2.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama
Kesemutan pada jari-jari tangan kanan dan kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Rehabilitasi Medik dengan keluhan kesemutan pada
jari-jari tangan kanan dan kiri sejak 1 bulan terakhir. Selain itu pasien juga
mengeluhkan nyeri pada kedua pergelangan tangan pada saat digerakkan.
Nyeri tidak menjalar ke lengan. Pasien menceritakan hal tersebut sangat
mengganggu aktivitas kerja sebagai pemotong ayam, karena pergelangan
tangan terasa nyeri saat digunakan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Trauma (-)
- HT (-)
- DM (-)
- Asam urat (-) kolesterol (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
 4

5. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi apapun
6. Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat anti nyeri dari puskesmas
2.3 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Cukup, status gizi terkesan normoweight
2. Kesadaran : Composmentis (GCS E4V5M6)
3. Tanda Vital
a. Tensi : tidak dilakukan
b. Nadi : tidak dilakukan
c. RR : tidak dilakukan
d. Suhu : tidak dilakukan
e. BB : tidak dilakukan
f. TB : tidak dilakukan
4. Kulit
Warna kulit coklat, turgor kulit normal, ikterik (-), pucat (-), ptechie (-)
5. Kepala
Bentuk normosephalic, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, makula (-),
papula (-), nodul (-), wajah tampak asimetris
6. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), cowong (-/-), pupil isokor, diameter 2mm, radang (-/-)
7. Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-/-)
8. Mulut
Sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), gusi berdarah (-),
9. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-/-), secret (-/-), pendengaran berkurang (-/-)
10. Tenggorokan
hiperemi (-), tonsil membesar (-/-)
11. Leher
Trakea ditengah, pembesaran KGB dextra (-)
 5

12. Toraks
Simetris, retraksi subkostal (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
Cor
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis kuat angkat
P : Batas kiri atas : ICS II linea para sternalis sinistra
Batas kanan atas : ICS II linea para sternalis dekstra
Batas kiri bawah : ICS V linea medio clavicularis sinistra
Batas kanan bawah : ICS IV linea para sterna dekstra
Pinggang jantung : ICS II linea para sternalis sinistra (kesan
jantung tidak melebar)
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo : statis (depan dan belakang)
I : pengembangan dada kanan dan kiri simetris, benjolan (-), luka (-)
P : fremitus taktil kanan = kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
P : Sonor Sonor
Sonor
Sonor Sonor

A : suara dasar vesikuler di semua lapang paru, suara tambahan (-)

Rhonki Wheezing
- - - -
- - - -
- - - -
13. Abdomen
I : dinding perut tampak datar
A : bising usus normal
P : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, pembesaran lien (-)
P : timpani seluruh lapang perut
14. Sistem Collumna Vertebralis :
I : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)
P : nyeri tekan (-)
15. Ektremitas:
Atas : Akral dingin (-/-), Edema (-/-), Ilkus (-/-)
Bawah : Akral dingin (-/-), Edema (-/-), Ilkus (-/-)
 6

16. Sistem genetalia: dalam batas normal

17. Status Lokalis Manus dextra dan sinistra
- Inspeksi : Edema (-), hiperemi (-), deformitas (-)
- Palpasi : Nyeri tekan (+) di bagian sendi, nodul (-),
krepitasi (-)
- MMT :
Shoulder 5 5
Elbow 5 5
Wrist 5 5
Finger 5 5
- ROM karpus manus Sinistra :
Flexi 0-90o
(nyeri)
Ekstensi 0o-90o
Hiperextens 0o-90o
i

- ROM karpus manus Dextra:

Flexi 0o-90o
(nyeri)
Ekstensi 0o-90o
Hiperextens 0o-90o
i

- ROM digiti manus Dextra/ Sinistra

Thumb
MP IP
Flexi 0o-50 o 0 o - 80 o
Extensi 50 o -0 o 80 o - 0 o
Abduction 0 o -70 o

Digiti 2,3,4,5
MP PIP DIP
Flexi 0o-90 o 0 o -100 o 0 o - 90 o
Extensi 0 o -45 o
Abduction 0 o -20 o
 7

2.4 Pemeriksaan Neurologis

1. Pemeriksaan Motorik
5 5
- Kekuatan otot : 5 5
- Palpasi otot : nyeri (-), kontraktur (-), konsistensi lunak
- Tonus otot
a. Hipotonus : lengan (-/-), tungkai (-/-)
b. Spastik : lengan (-/-), tungkai (-/-)
c. Rigid : lengan (-/-), tungkai (-/-)
2. Pemeriksaan Sensorik: dalam batas normal
3. Pemeriksaan Refleks
- Refleks fisiologis
BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
- Refleks Patologis
Babinski -/- Oppenheim -/-
Chaddock -/- Hoffman-Trommer -/-
4. Tes Provokasi
- Phalen Test = +/ +
- Tes Tinel Trowongan Carpal = +/+
2.5 Diagnosa Banding

1. Carpal Tunnel Syndrom

2. Thoracic outlet syndrome

3. Pronator teres syndrome

2.6 Resume
 8

Ny. P, 52 tahun, datang ke Poli Rehabilitasi Medik dengan keluhan kesemutan

pada jari-jari tangan kanan dan kiri sejak 1 bulan terakhir. Selain itu pasien juga
mengeluhkan nyeri pada kedua pergelangan tangan pada saat digerakkan. Nyeri
tidak menjalar ke lengan. Pasien menceritakan hal tersebut sangat mengganggu
aktivitas kerja sebagai pemotong ayam, karena pergelangan tangan terasa nyeri
saat digunakan. Pasien tidak memiliki riwayat dengan keluhan yang sama, HT(-),
DM(-).
Pada pemeriksaan fisik manus dextra sinistra didapatnya nyeri pada saat
dilakuakn posisi flexi 80o-90o, sedangkan pada posisi ekstensi tidak didapatkan
kelainan, pada pemeriksaan ROM digiti manus pada posisi flexi, extensi,
hiperextensi, adduksi, abduksi dalam batas normal. Pada pemeriksaan phalen test
(+/+), dan pemeriksaan tinnel test (+/+)
2.7 Diagnosa Kerja
Carpal Tunnel Syndrom
2.8 Daftar Masalah
1. Masalah Medis : kesemutan pada jari tangan
2. Masalah Rehabilitasi Medis:
a. Mobilisasi : Tidak ada
b. Komunikasi : Tidak ada
c. ADL : Tidak ada
d. Psikologis : Tidak ada
e. Sosial ekonomi : Tidak ada
f. Vocational : pasien merasa terganggu untuk mengerjakan
pekerjan sebagai pemotong ayam karena pada saat pergelangan tangan
digerakkan terasa nyeri.
2.9 Penatalaksanaan
1. Terapi Farmakologi
Na Diclofenac 2x 50 mg

2. Terapi non-farmakologi
 9

- KIE :
a. Mengurangi posisi kaku pada pergelangan tangan, gerakan repetitif,

getaran peralatan tangan pada saat bekerja.

b. Desain peralatan kerja supaya tangan dalam posisi natural saat kerja.

c. Modifikasi tata ruang kerja untuk memudahkan variasi gerakan.

d. Mengubah metode kerja untuk sesekali istirahat pendek serta

mengupayakan rotasi kerja.

e. Meningkatkan pengetahuan pekerja tentang gejala-gejala dini CTS

sehingga pekerja dapat mengenali gejala-gejala CTS lebih dini.

- Fisioterapi

a. Terapi Ultra Sound

b. Terapi Latihan

3 Prognosis
Dubia ad bonam