BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi HNP
Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen
yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.
Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh.Merupakan struktur
fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.
Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :
-

Cervicales (7)

Thoracicae (12)

Lumbales (5)

Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)

Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar

terbagi atas 2 bagian.Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus
intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale
anterior dan posterior.Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina,
kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat
otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae
antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan
tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae
yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan
ligamentum longitudinalis posterior.
Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis.
Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak
4

terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock
absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.
Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:
1

Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan akan

menyerupai gulungan per (coiled spring)

Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
Daerah transisi.
Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil
sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula
sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

Nucleus Pulposus
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai
sifat

sangat

higroskopis.

Sifat

setengah

cair

dari

nukleus

pulposus,

memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan

kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.
Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan
tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara
progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan
degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai
berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi
kurang elastic.

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage

Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus.Sifat setengah cair dari
nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat
mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan
ekstensi columna vertebralis.

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya

adalah bangunan yang tidak peka nyeri.Bagian yang merupakan bagian peka
nyeri adalah:

Lig. Longitudinale anterior dan posterior

Dinding pembuluh darah

Radiks

Kartilago dan faset

7

Periosteum

Otot

Lapisan sinovial dari faset

Jaringan yang tidak peka nyeri yaitu :

1. Ligamentum flavum
2. Ligamentum interspinosum
3. Diskus intervertebralis

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus

intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan
otot (aktif).Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini
stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan
refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.
Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan
diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang
lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di
bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.
2.2 Definisi HNP
Ada beberapa istilah untuk menyebut hernia nukleus pulposus (HNP) yaitu
herniated disc, prolapsed disc, sequestered disc, protuding disc, bulging disc,
ruptured disc, extruded disc, soft disc dan slipped disc yang semuanya itu adalah
suatu keadaan dimana anulus fibrosus beserta nukleus pulposusnya menonjol
kedalam kanalis spinalis.
2.3 Epidemiologi

HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak
padadekade ke-4 dan ke-5.HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan
pekerjaan yangbanyak membungkuk dan mengangkat.Karena ligamentum
longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya,
maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi
radiks saraf.HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 S1 kemudian pada
C5-C6 dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada
anak-anak dan remaja tetapi kejadiannya meningkat setelah umur 20 tahun.
Dengan insidens hernia lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis
sekitar 5-10%.
2.4 Etiologi
Penyebab utama terjadinya HNP adalah cidera, cidera dapat terjadi karena
terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada
posisi gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat tulang belakang
akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang mendorong cukup
besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin yang melingkari
nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga disebut hernia
nucleus pulposus. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat sangat kuat tetapi
pada pasien tertentu di bagian samping belakang (posterolateral) ada bagian yang
lemah (locus minoris resistentiae).

Contoh kejadian sehari-hari yang dapat membuat terjadinya HNP adalah sebagai
berikut:

Mengambil benda yang jatuh dilantai.

Mengejar bola yang cukup jauh dengan ayunan langkah yang tidak akurat
saat tennis.
Mengepel lantai.
Tergelincir saat berjalan.
Melompat.
Mengambil sesuatu di atas lemari.
Membungkuk tiba-tiba.
Tiba-tiba berlari mengejar sesuatu.
Berpijit dan punggungnya di injak-injak.
Beberapa contoh kejadian sehari-hari diatas kadang-kadang begitu saja terjadi,
tidak disengaja. Sehingga unsur ketidak sengajaan dan tiba-tiba memainkan peran
yang menonjol tercetusnya HNP.
Bisa juga terjadi karena adanya spinal stenosis, ketidakstabilan vertebra karena
salah posisi, mengangkat, pembentukan osteophyte, degenerasi dan degidrasi dari
10

kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya

elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus.

2.5 Patofisiologi
Menjelang usia 30, mulailah terjadi perubahan-perubahan pada anulus
fibrosus dan nukleosus pulposus. Pada beberapa tempat, serat-serat fibroelastik
terputus dan sebagian rusak diganti oleh jaringan kolagen. Proses ini berlangsung
terus-menerus sehingga dalam anulus fibrosus terbentuk rongga-rongga.
Nukleosus pulposus akan melakukan infiltrasi ke dalam rongga-rongga tersebut
dan juga mengalami perubahan berupa penyusutan kadar air. Jadi terciptalah suatu
keadaan dimana disatu pihak volume materi nukleosus pulposus berkurang dan
dipihak lain volume rongga antar vertebra bertambah sehingga terjadilah
penurunan tekanan intradiskal.
Sebagai kelanjutan dari proses tersebut, maka terjadilah beberapa hal :

Penurunan tekanan intradiskal menyebabkan vertebra saling mendekat.

Hal ini mengakibatkan lepasnya ligamentum longitudinale posterior dan
anterior dari perlekatannya dan bagian yang terlepas akan berlipat. Lipatan
akan mengalami fibrosis dan disusul kalsifikasi sehingga akan terbentuk
osteofit.

Pendekatan 2 korpus vertebra akan mengakibatkan pendekatan kapsul

sendi artikulasio posterior sehingga timbul iritasi sinovial.

Materi nukleus pulposus yang mengisi rongga-rongga dalam anulus

fibrosus makin mendekati lapisan luar dan akhirnya lapisan paling luar.
Bila suatu ketika terjadi tekanan intradiskal yang tiba-tiba meningkat,
tekanan ini akan mampu mendorong nukleus pulposus keluar. Hal ini
merupakan awal terjadinya HNP lumbal.
Herniasi umumnya terjadi pada 1 sisi dan jarang bersamaan pada kedua

sisi.n Didaerah lumbal, herniasi lebih sering terjadi kearah posterolateral dan

11

menekan radiks saraf spinal. Pada herniasi kearah posterosentral, maka akan
menekan medula spinalis.
Pada umumnya HNP lumbal terjadi akibat cedera fleksi walaupun
penderita tidak menyadari adanya trauma sebelumnya. Trauma yang terjadi dapat
berupa trauma tunggal yang berat maupun akumulasi dari trauma ringan yang
berulang. Berat beban maksimal yang ditanggung oleh daerah lumbal adalah
adalah 11,3 kg dan jarak maksimal 25 inci. Pengulangan mengangkat beban lebih
dari 25 kali sehari cenderung 3 kali lebih sering menimbulkan HNP.

2.6 Gejala Klinis

Tanda dan gejala yang spesifik pada berbagai jenis HNP adalah :
a.Henia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula
berlangsung dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di
provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab,
pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala
patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas
antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong
dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah
iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil
sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis
lumbal. Sindrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri dari:

Kekakuan atau ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki.
Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks.
b. Hernia Servicalis

12

Anamnesa
1.Leher :Nyeri; menyebar scapula (sering)
oksiput (jarang) + sakit kepala tumpul yang menetap, bitemporal ~
migrenKaku (terfiksasi miring kedepan dan samping) Otot nyeri
dan pergerakan terbatas
2.Ekstremitas superior :

Nyeri
Paraestesia penyebaran pada atas siku, punggung tangan pada
jari bagian tengah

sering unilateral

Lhermitte signs : Sensasi listrik yang tiba-tiba pada bawah leher

yang diakibatkan oleh fleksi leher.

Spurling signs: Rasa nyeri pada leher yang diakibatkan kepala

didorong kebawah dan tekukan tersebut kearah sisi yang terkena

c. Hernia thorakalis

Nyeri radikal.
Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan
kejang paraparesis.

Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia.

13

2.7 Klasifikasi
Berdasarkan pemeriksaan MRI menjadi :

Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati batas

diskus tetapi anulus tetap intak.

Proalapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang

mengalami robekan yang tidak komplit.

Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang
mengalami robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum

longitudinalis posterior.
Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus
fibrosus yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus
yang berada didalam diskus dan telah berada dalam kanal.

14

Menurut lokasi penonjolan Nucleous Pulposus, terdapat 3 tipe :

Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan

gangguan pada banyak akar saraf bila mengenai cauda equina atau nielopati

apabila mengenai medula spinalis.

Posterolateral, pada umunya terjadi pada vertebra lumbalis sehubungan
dengan menipisnya ligamentum longitudalis posterior pada daerah tersebut,

misal HNP vertebra L4-L5 akan menimbulkan iritasi pada akar saraf L5.
Far-laterall foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri punggung bawah.
Mengenai akar saraf

yang terekat,

misal HNP

vertebra L4-L5 akan

mengenai akar saraf L4. 1

Berdasarkan lesi terkenanya terbagi atas :

Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka
pada posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non
trauma adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nucleus pulposus

15

pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus dapat diam di

tempat atau ditunjukkan atau dimanifestasikan dengan ringan, penyakit
lumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan

tiba-tiba, biasa dapat

menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya atau

jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit
sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi extruded dan
melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering,
fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya
terjadi pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka
mengenai sebuah serabut atau beberapa serabut saraf. Tonjolan yang besar
dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler.

Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan
kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang
normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang
menurun atau

menghilang.

Hernia ini melibatkan sendi antara tulang

belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini
menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf.
Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali dengan beberapa
gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu beradadigaris tengah hernia. Gejalagejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia
dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat
kejang

paraparese,

kadang-kadang serangannya mendadak dengan

paraparese.
2.8 Faktor resiko
Ada beberapa faktor yang berpotensi menyebabkan HNP, dibagi menjadi
faktor resiko yang dapat dirubah (modifiable) dan tidak dapat dirubah
(unmodifiable).
16

Faktor resiko yang tidak dapat dirubah

1 Umur: makin bertambah umur resiko makin tinggi. Pertambahan usia
menyebabkan terjadi perubahan degeneratif yang berpengaruh pada
penurunan kemampuan menahan air yang dimiliki nukleus pulposus,
proteoglikan rusak, komponen mekanik memburuk yang akhirnya
melampaui tekanan maksimal dalam diskus sehingga mengakibatkan
2
3

penonjolan annulus.
Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya.

Faktor resiko yang dapat dirubah

1 Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau
menarik barang-barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar
pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang
2

konstan seperti supir.

Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih,

latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.

Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan

diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat

menyebabkan strain pada punggung bawah.

Batuk lama dan berulang

2.8 Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis HNP, selain anamnesis juga pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang.
Data anamnesis yang bersifat umum yaitu :

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah

(mulai dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian
atas). Hal ini dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang
mempersarafi tungkai bagian belakang.

Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut,

kemudian ke tungkai bawah (sifat nyeri radikuler).

Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat

barang berat.

17

Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis

antara dua krista iliaka).

Nyeri Spontan

Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri
bertambah hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau
hilang.

Pemeriksaan Motoris
Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan
fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.
Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.
Pemeriksaan Sensoris
Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.
Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.
Secara klinis dapat dilakukan beberapa gerakan seperti:
a. Tes Laseque
Tes Lasegue disebut juga tes Straight Leg Raising (SLR) test. Caranya adalah
dengan membaringkan pasien dan kemudian satu tungkai lurus diatas
pembaringan meja periksa dan satu tungkai diangkat keatas. Pasien akan menjerit
kesakitan pada saat tungkai diangkat tinggi sebelum mencapai sudut 70 derajat.
Pada keadaan seperti ini dikatakan tes Laseque positif. Bila tes Lasegue positif
maka hampir dapat dikatakan HNP positif. Bila tungkai kanan diangkat terasa
sakit maka disebut tes Lasegue kanan positif

berarti lesi HNP di kanan.

Sebaliknya bila tes Lasegue kiri yang positif maka lesi HNP ada di sisi kiri pula.

18

TesBraggard
Tes Braggard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Laseque namun
ketika tungkai diangkat maka telapak kaki pasien di dorong kuat keatas
(dorsofleksi maksimal), maka akan terasa nyeri sepanjang tungkai.

b Tes Siccard
Tes Siccard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Braggard namun
dengan ibu jari di dorong maksimal ke arah atas (dorsofleksi maksimal) dan akan
terasa nyeri sepanjang tungkai.

19

Tes Refleks

Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5

S1

terkena.
d Tes Naffziger
Dengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit atau dengan melakukan
kompresi dengan ikatan sfigmomanometer selama 10 menit tekanan sebesar
40mmHg sampai pasien merasakan penuh di kepala. Dengan penekanan
tersebut mengakibatkan tekanan intrakranial meningkat yang akan diteruskan
ke ruang intratekal sehingga akan memprovokasi nyeri radikuler bila ada HNP.
e

Tes Valsava
Dalam berbaring atau duduk, pasien disuruh mengejan.Nyeri timbul ditempat
lesi yang menekan radiks spinalis daerah lumbal.

Ada tes lain yaitu tes Patrick dan contra Patrick tetapi justru tes ini untuk
menunjukkan bahwa penyebab nyeri pinggang bukan HNP tetapi suatu proses
arthritis.
2.9 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan radiologis
a

Foto polos vertebrae

Sebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan oblique.
Informasi yang diperoleh dari pemeriksaan ini adalah:
Adanya penyempitan ruang intervertebralis dapat mengindikasikan
adanya HNP.
Pada HNP dapat juga dilihat skoliosis vertebra kesisi yang sehat
dan berkurangnya lordosis lumbalis
Dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis lainnya
seperti proses metastasis, fraktur kompresi.

Mielografi
Mielografi adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat
struktur kanalis spinalis dengan memakai kontras. Bahan kontras dibagi
atas kontras negatif yaitu udara dimana sekarang sudah tidak dipakai lagi
20

dan kontras positif yang larut dalam air (misal: Dimer-X, Amipaque,
Conray 280). Adapun prosedur mielografi adalah sbb:
Mielografi asendens:
Zat kontras disuntikkan kedalam ruang subarachnoid melalui pungsi
lumbal. Pada fluroskopi kolom zat kontras tampak jelas karena tidak
tembus oleh sinar rontgen, sehingga terlihat radiopak. Dengan
merendahkan ujung rostral kolumna vertebralis, maka kolom zat kontras
akan bergerak ke rostral. Apabila ruang subarachnoid tersumbat oleh
karena proses desak ruang ekstradural atau intradural-ekstrameduler
menindih medulla spinalis, maka kolom zat kontras terhalang (berhenti).
Mielografi desendens:
Zat kontras dimasukkan kedalam sisterna serebromedularis melalui pungsi
oksipital. Dengan fluoroskopi kolom zat kontras diikuti pengalirannya
kearah kaudal bila ujung kaudal kolumna vertebralis direndahkan. Blok
yang diperlihatkan berarti batas atas proses desak ruang yang
menghasilkan sindrom kompresi medula spinalis. Zat kontras yang
ditindihi oleh masa secara langsung atau tak langsung memperlihatkan
bentuk yang khas sesuai sifat kompresi tersebut. Konfigurasi defek kontras
memberikan informasi mengenai lokasi proses desak ruang yang
menindihi medula spinalis. Foto-foto yang diambil dalam posisi: prone
dengan sinar AP, lateral, oblik (kalau perlu), prone dengan sinar horizontal
(kalau perlu).
Gambaran khas pada HNP adalah terlihat adanya indentasi pada kolom zat
kontras di diskus yang mengalami herniasi. HNP yang besar dapat
menyebabkan blokade total kanalis spinalis sehingga sering dicurigai
sebagai tumor. Kelainan yang ditemukan pada mielografi yaitu HNP,
tumor ekstra dan intradural, kelainan kongenital serta arakhnoiditis.
c

Magnetic Resonance Imaging

.Keunggulan MRI adalah:
1
2

Sangat sensitif untuk menilai morfologi jaringan lunak

Mampu menghasilkan penampang dalam berbagai arah potongan

tanpa mengubah posisi pasien

Tidak menggunakan sinar radiasi

21

Dapat membedakan antara jaringan padat, lemak/non lemak,

cairan, umur perdarahan dan pembuluh darah

Tidak invasive

Pada MRI, dapat terlihat gambaran bulging diskus (annulus intak),

herniasi diskus (annulus robek) dan dapat mendeteksi dengan baik adanya
kompresi akar-akar saraf atau medula spinalis oleh fragmen diskus.

22

A Pemeriksaan neurofisiologi
Pemeriksaan EMG dapat membedakan lesi radiks dengan saraf
perifer atau iritasi radiks dengan kompresi radiks. Pada iritasi radiks akan
terlihat potensial yang besar dan polifasik dengan durasi yang melebar
pada otot-otot segmen yang bersangkutan. Sedangkan pada kompresi
radiks, selain temuan seperti diatas juga terlihat adanya fibrilasi dengan
atau tanpa positif sharp waves pada otot-otot segmen yang bersangkutan
atau pada otot-otot paravertebral. Menghilangnya H-refleks pada satu sisi
atau perbedaan H-refleks >1,5 milidetik pada kedua sisi menunjukkan
adanya kompresi radiks.
B

Pemeriksaan laboratorium
Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa
darah perlu diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang
metabolik, tumor metastasis pada vertebra dan mononeuritis diabetika
dapat menimbulkan gejala menyerupai gejala HNP.

23

Pungsi lumbal
Manfaat tindakan ini tidak terlalu bermakna. Bila terjadi blokade
total maka dijumpai peningkatan kadar protein LCS dan tes Queckenstedt
positif.
3.1 Penatalaksanaan
Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki
kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung
secara keseluruhan.Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan
istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi
fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada
aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat
perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.
Terapi konservatif meliputi:
1

Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan

intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan
menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke
aktifitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan
punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari
vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan
aproksimasi jaringan yang meradang.
2. Medikamentosa
1

Analgetik dan NSAID

Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot

Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian

jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan

24

Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun

dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi
inflamasi.

Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

3. Terapi fisik

Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak

terbukti bermanfaat.Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan
traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam
kecepatan penyembuhan.

Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme

otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila
terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun
dingin.

Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan
untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis.Sebagai
penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung

seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan
penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan
otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak.Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan
otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

Proper body mechanics

25

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik

untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam
menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak
dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir
tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan
berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada
paha untuk membantu posisi berdiri.

Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser

posisi panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan
diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak
jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan
otot

perut.

Dengan

punggung

lurus,

beban

diangkat

dengan

carameluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan

sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan
kaki harus berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok

dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani
punggung saat bangkit.
Terapi Operatif

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga
nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus berdasarkan
alasan yang kuat yaitu berupa:

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah.

26

Laminectomy
Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat

dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit
oleh protrusi nukleus pulposus.

Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk

mengurangi tekanan terhadap nervus.Discectomy dilakukan untuk memindahkan

bagian yang menonjol dengan general anesthesia.Hanya sekitar 2 3 hari tinggal
di rumah sakit.Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi
untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan
waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada
masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin
27

diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh
(recovery).

Mikrodiskectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan

fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan
ray dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut
chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang
menonjol.Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasuskasus tertentu.

Larangan
Peregangan

yang

mendadak

pada

punggung.Jangan

sekali-kali

mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam
keadaan membungkuk.Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk
mengurangi kambuhnya gejala setelah episode awal.

28

29

3.1 Komplikasi
30

Komplikasi yang dapat timbul dari hernia nukleus pulposus adalah atrofi
otot-otot ekstremitas inferior. Otot-otot yang mengalami atrofi tergantung dari
radix saraf yang mengalami lesi. Lesi pada radix saraf L4 menyebabkan atrofi
pada m.quadriceps femoris, lesi pada radix saraf S1 menyebabkan atrofi pada
m.gastroknemius dan m.soleus. Atrofi yang tidak mendaptkan rehabilitasi
akan menyebabkan kelumpuhan ekstremitas inferior.
3.2 Prognosis

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi

konservatif.

Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.

Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri tungkai,
kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.

31