Presentasi

Case Report
Cholelhitiasis
Stase Bedah
Oleh:
Taufik Rizal,S.ked
Pembimbing : dr. Yusmaidi, Sp.B

IDENTITAS PASIEN
Nama: Ny. T Perempuan
Umur: 49 tahun
Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat: Karang Anyar
Bangsa: Indonesia
Agama: Islam

I. Anamnesis
Diambil dari Autoanamnesis
Tanggal : 05/10/2015
Jam
: 10.00 WIB

Keluhan Utama
Os datang dengan keluhan nyeri perut
sebelah kanan atas

Riwayat Penyakit
Sekarang
Os datang dengan keluhan nyeri perut kanan
atas sejak 2 bulan yang lalu, nyeri dirasakan
bersifat tajam serta hilang dan timbul pada
durasi yang lama. Os mengaku nyeri yang
dirasakannya menjalar sampai ke punggung
dan bahu. Os mengaku nyeri perut timbul
bertambah berat pada malam hari. Os juga
mengaku seluruh badan dan matanya kuning
sejak 2 minggu yang lalu yang disertai
keluhan demam dan menggigil.

Keluhan Tambahan
Os juga mengeluh mual daan muntah(+),
nafsu makan berkurang sejak keluhannya
muncul. Keluhan BAK dengan frekuensi 8
x/hari, warnya kuning pekat, nyeri saat
kemih (-), darah dan batu (-). Keluhan BAB
pasien dengan frekuensi 1x/hari, warna
kuning pucat

Riwayat Penyakit
DM (-)
T.D (-)
Riw. Alergi obat (-)

Riwayat Keluarga

Tidak Ada

Riwayat Masa Lampau

a. P. terdahulu : (-)
b.Trauma: (-)
c. Operasi : (-)
d. Sistem saraf : (-)
e. Sistem Kardiovaskuler : (-)
f. Sistem GIT : (-)
g. Sistem Urinarius : (-)
h. Sistem Genitalis : (-)
i. Sistem muskuluskeletal : (-)

II. Status Present

A.

Status Umum :
Kesadaran : Compos Mentis/GCS
E4V5M6
Kulit
: tampak kekuningan

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi
: 88x/menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 21x/menit
Suhu
: 37,7C

Kulit
Warna
: cokelat sawo, ikterik (jaundice),
dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun
hiperpigmentasi
Lesi
: tidak terdapat lesi primer seperti
macula, papul, pustule maupun lesi skunder
seperti jaringan parut atau keloid pada
bagian tubuh yang lain
Rambut
: tumbuh rambut pada
permukaan kulit baik
Turgor
: baik

Kepala dan Muka

Bentuk dan ukuran
: normocephali
Simetri wajah
: simetris
Nyeri tekan sinus
: tidak terdapat nyeri
tekan sinus
Pertumbuhan rambut
: pertumbuhan
rambut baik
Pembuluh darah
: tidak terdapat
pelebaran pembuluh darah
Deformitas
: tidak terdapat
deformitas

Mata
Bentuk
: normal, kedudukan bola mata
simetris
Konjungtiva : pucat (+/+)
Refleks cahaya : langsung dan tidak +/+
Sklera
: ikterik (+)
Pupil
: bulat, isokhor +/+

Telinga
Bentuk
: normal (eutrofilia)
Nyeri tarik auricular : -/ Liang telinga
: lapang
nyeri tekan tragus
: -/ Serumen
: -/

Hidung
Bagian luar : normal, tidak terdapat
deformitas
Septum
: terletak ditengah dan simetris
Mukosa hidung: tidak hiperemis, bulu
hidung (+)
Cavum nasi : perdarahan (-)

Mulut dan Tenggorokan

Bibir
: normal, tidak pucat, tidak sianosis
Gigi geligi
: baik, karies gigi (+),
perdarahan gusi (-)
Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis,
tanda-tanda jamur (-)
Lidah
: normal, tidak kotor
Tonsil
: tonsil normal, tidak hiperemis
Faring
: mukosa tidak hiperemis, arcus
faring simetris, uvula baik

KGB
Leher : pembesaran KGB (-), nyeri tekan
(-)
Aksila
: pembesaran KGB (-), nyeri tekan
(-)
Inguinal
: pembesaran KGB (-), nyeri
tekan (-)

Kalenjar Tiroid

Pembesaran kalenjar tiroid (-)

Dada (Thoraks : paru & jantung)

Paru-paru
Inspeksi
: tampak permukaan dinding dada ikterik,
simetris, pulsasi (-), pernafasan torakoabdomial, gerak
tertinggal (-)
Palpasi : gerak simetris pada kedua hemithoraks vocal
fremitus +/+ suara kuat, ketinggalan gerak lapang paru
(-), nyeri tekan sela iga (-)
Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks, batas paruhepar pada sela iga VI pada linea midclavicula dextra,
dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung
pada sela iga ke VIII pada linea axilaris anterior
Auskultasi : suara nafas vesicular +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-

Jantung
Inspeksi
: tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : teraba pulsasi iktus cordis
Perkusi : batas jantung kanan : ICS III, IV, V
linea sternalis dx
Batas jantung kiri : ICS V, 1-2 cm disebelah
medial linea midclavicula sinistra Batas
pinggang jantung : ICS III linea sternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung 1&2 regular, murmur
(-), gallop (-)

Perut (Abdomen)
o

Inspeksi
: tampak seluruh lapang perut ikterik,
simetris, permukaan datar, distensi (-), jaringan parut
(-), pelebaran vena (-)

Auskultasi

Palpasi
: nyeri tekan (+) pada perut kanan
atas, Murphy Sign (+), nyeri ulu hati (+), massa (-),

Perkusi
: timpani pada lapang perut, nyeri
ketok CVA(-), shifting dullness (-)

: peristaltik usus (+), normal

Ekstremitas
Superior
: tampak icterus, simetris,
kekuatan otot 5/5, gerakan bebas kaki
kanan dan kiri DBN, edema (-)
Inferior
: tampak icterus, simetris,
kekuatan otot 5/5, gerakan bebas kaki
kanan dan kiri DBN, edema (-)

B. Regio

hypocondriaca dextra

Inspeksi (Look) : tampak seluruh lampang perut ikterik,

simetris, tidak ada massa, tidak ada kemerahan, tidak
ada pelebaran vena.
Palpasi (Feel) : nyeri tekan (+) pada hypocondriaca
dextra, Murphy Sign (+), nyeri ulu hati (+), massa (-),
rabaan suhu sama seperti kulit sekitar.

III. Laboratorium Rutin

IV. Resume
Os datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 bulan
yang lalu, nyeri dirasakan bersifat tajam serta hilang dan timbul
pada durasi yang lama. Os mengaku nyeri yang dirasakannya
menjalar sampai ke punggung dan bahu. Os mengaku nyeri perut
timbul bertambah berat pada malam hari. Os juga mengaku seluruh
badan dan matanya kuning sejak 2 minggu yang lalu yang disertai
keluhan demam dan menggigil. Os juga mengeluh mual daan
muntah(+), nafsu makan berkurang sejak keluhannya muncul.
Keluhan BAK dengan frekuensi 8 x/hari, warnya kuning pekat,
nyeri saat kemih (-), darah dan batu (-). Keluhan BAB pasien
dengan frekuensi 1x/hari, warna kuning pucat. Tampak seluruh
lapang perut ikterik, Sklera ikterik (+) nyeri tekan (+) pada perut
kanan atas, Murphy Sign (+), nyeri ulu hati (+),

V. Diagnosis Kerja

Anemia + kolik abdomen + ikterus obstruktif et causa

cholelithiasis

VI. Diagnosis Banding

VIII. Rencana Terapi

Kolesistektomi, Koledoktomi
IX. Prognosis
Dubia ad bonam
X. Tinjauan Pustaka

Tinjauan Pustaka

Anatomi

Fisiologi

DEFINISI
Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang
ditemukan dalam kantung empedu atau didalam
duktus koledokus atau pada kedua-duanya.

ISTILAH

Faktor Resiko
Jenis Kelamin
Usia
Obesitas
Makanan
Riwayat keluarga
Aktifitas fisik
Penyakit usus halus
Nutrisi intravena jangka lama

Faktor Resiko

Daftar Pustaka

Terima Kasih