Rehabilitasi Medik pada Pasien

dengan Hernia Nukleus Pulposus

Oleh:
Joana Maria Posumah
210141010262

Supervisor Pembimbing:
dr. Jenny J. C. Pandaleke, Sp. KFR
PENDAHULUAN
BAB I
PENDAHULUAN
• Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak
“Low Back Pain” akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak
ditemukan di masyarakat, dan biasanya mereka mengobatinya dengan
pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa
penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja.
Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar
ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat,
mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas
mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk
TINJAUAN PUSTAKA
BAB II
A. ANATOMI DAN FISIOLOGI
VERTEBRAE
Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :
• Cervicales (7)
• Thoracicae (12)
• Lumbales (5)
• Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)
• Coccygate (4, 3 bawah biasanya menyatu)
 Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis
besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus
vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh
ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian
posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta
prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong
dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara
satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).
 Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum
dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus
vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago
yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum
longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.
Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna
vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat
dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi
sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera
bila terjadi trauma.
Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin
Cartilage Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat
setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah
bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang
diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.
Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus
pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang
merupakan bagian peka nyeri adalah:
• Lig. Longitudinale anterior
• Lig. Longitudinale posterior
• Corpus vertebra dan periosteumnya
• Articulatio zygoapophyseal
• Lig. Supraspinosum
• Fasia dan otot
 Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan
diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu
ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar
terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat
bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot- otot
sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.
Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan
diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan
kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis
posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di
bagian postero lateral.
B. DEFINISI HNP
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari
discus intervertebralis melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar
ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke
dorsolateral menekan radix spinalis dan menimbulkan gangguan.
C. EPIDEMIOLOGI
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak
pada dekade ke-3 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu
dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat.

Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih

kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke
arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.
D. PATOFISIOLOGI
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya
HNP :
1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior
menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus
fibrosus tidak kuat menahan nukleus
pulposus (gel) yang akhirnya keluar,
kemudian timbul rasa nyeri oleh karena gel
yang berada di canalis vertebralis menekan
radiks.
Diskus intervertebralis terdiri dari nukleus pulposus (NP) di bagian dalam dan anulus fibrosus (AF)
di bagian luar. Nuklous pulposus sentral adalah tempat sekresi kolagen dan mengandung banyak
proteoglikan, yang memfasilitasi retensi air, menciptakan tekanan hidrostatik untuk menahan
kompresi aksial tulang belakang. NP terutama terdiri dari kolagen tipe II, yang menyumbang 20%
dari keseluruhan berat keringnya. Sebaliknya, AF berfungsi untuk mempertahankan NP di tengah
diskus dengan jumlah proteoglikan yang rendah, yaitu 70% dari berat keringnya dan terdiri dari
serat kolagen tipe I yang konsentris. Pada hernia nukleus pulposus (HNP), penyempitan ruang
thecal sac dapat disebabkan oleh penonjolan diskus melalui AF yang utuh, ekstrusi NP melalui AF
meskipun masih mempertahankan kontinuitas dengan ruang diskus, atau hilangnya kontinuitas
sepenuhnya dengan ruang diskus dan sekuestrasi fragmen bebas. Beberapa perubahan dalam
biologi diskus intervertebralis dianggap berkontribusi terhadap HNP diantaranya seperti
menurunnya retensi air di NP, peningkatan persentase kolagen tipe I di dalam NP dan AF bagian
dalam, degradasi bahan kolagen dan matriks ekstraseluler (ECM), dan peningkatan regulasi
sistem degradasi seperti apoptosis, ekspresi matriks metalloproteinase (MMP), dan jalur
inflamasi
E. ETIOLOGI
Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :
• Degenerasi diskus intervertebralis
• Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
• Trauma berat atau terjatuh
• Sering mengangkat atau menarik benda berat
F. GEJALA KLINIS
• Gejala khas HNP lumbal adalah nyeri punggung bawah dan nyeri
radikuler, serta defisit sensorimotor. Selain itu, dalam kasus yang parah
yaitu pada sindrom cauda equina (CES) dapat ditemukan keluhan pada
kandung kemih, pencernaan, dan disfungsi seksual.
• Pasien HNP biasanya mengeluhkan adanya nyeri punggung bawah lokal
yang meningkat di bawah tekanan dan beban aksial. Jadi duduk lama
dan berdiri tegak biasanya lebih melemahkan daripada tetap dalam
posisi berbaring. Diskus herniasi medial sering menyebabkan lumbago
predominan tanpa nyeri radikuler. Herniasi diskus lateral,
bagaimanapun, dapat menyebabkan nyeri radikuler tanpa nyeri
punggung bawah.
• Gejala khas nyeri radikular yaitu adanya radiasi nyeri punggung bawah
sepanjang dermatom saraf perifer. Bentuk paling umum dari nyeri
radikular adalah sciatica, yang mengacu pada nyeri yang menyebar dari
tulang belakang bagian bawah di sepanjang daerah gluteal dan bagian
belakang paha atas dan betis, serta ke kaki. Batuk dan bersin biasanya
menyebabkan peningkatan sensasi nyeri. Tanda Lasegue positif
didapatkan pada sekitar 95% dari semua pasien yang menderita HNP.
• Dengan keparahan progresif kompresi akar saraf, gangguan refleks,
gangguan sensorik (hipestesia, hiperalgesia), dan kelemahan motorik
dapat terjadi. Abnormalitas sensorik dan defisit motorik ditemukan
pada lebih dari separuh pasien HNP.
• Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus
ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu
sisi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum, atau nyeri seperti
ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan,
berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri
tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk
G. DIAGNOSA
• ANAMNESIS
• PEMERIKSAAN FISIK
• PEMERIKSAAN PENUNJANG
ANAMNESIS
• Anamnesis harus mencakup pertanyaan tentang keluhan yang berkaitan dengan HNP
• Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong,
paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti
jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.
• Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.
• Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis antara dua krista
iliaka).
• Nyeri Spontan
• Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat,
sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.
PEMERIKSAAN FISIK

• Sensoris : pada pemeriksaan sensoris ini apakah ada

gangguan sensoris, dengan mengetahui dermatom mana
yang terkena akan dapat diketahui radiks mana yang
terganggu
• Motorik : apakah ada tanda paresis, atropi otot
• Refleks : bila ada penurunan atau refleks tendon
menghilang
• Laseque test (Straigh leg raise)
• Bragard test
• Siccard test
• Reverse laseque test
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• MRI merupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat
struktur columna vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak
herniasi
H. PENATALAKSANAAN
TERAPI KONSERVATIF
• Tirah baring
• Medikamentosa
• Terapi fisik
H. PENATALAKSANAAN
TERAPI KONSERVATIF
• Tirah baring
• Medikamentosa
• Terapi fisik
TERAPI KONSERVATIF - Tirah Baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan
intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu
lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap
untuk kembali ke aktifitas biasa
TERAPI KONSERVATIF - Medikamentosa
• Analgetik dan NSAID (Non Steroid Anti Inflamation Drug) obat ini
diberikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi sehingga
mempercepat kesembuhan. Contoh analgetik : paracetamol, Aspirin
Tramadol. NSAID : Ibuprofen, Natrium diklofenak, Etodolak, Selekoksib
• Obat pelemas otot (muscle relaxant). Efek terapinya tidak sekuat NSAID,
seringkali di kombinasi dengan NSAID. Sekitar 30% memberikan efek
samping mengantuk. Contoh Tinazidin, Esperidone dan Carisoprodol.
• Kortikosteroid oral Pemakaian kortikosteroid oral masih kontroversi.
Dipakai pada kasus HNP yang berat dan mengurangi inflamasi jaringan
TERAPI KONSERVATIF - Terapi Fisik
• Traksi pelvis
• Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang
membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan
perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.
• Diatermi/kompres panas/dingin
• Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. keadaan akut biasanya
dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan
kompres panas maupun dingin.
• Korset lumbal
• Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya
eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta
dapat mengurangi spasme
TERAPI KONSERVATIF - Terapi Fisik
• Latihan
• Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan kaki, naik sepeda
atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara
fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi
pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.
TERAPI KONSERVATIF - Terapi Fisik
• Proper Body Mechanism
- Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga
kelurusan tulang punggung.
- Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan
dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan
tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.
- Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul.
- Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan
tangan sebagai tumpuan.
- Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam
keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara
meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
- Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah posisi
secara bersamaan.
- Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga
memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.
TERAPI OPERATIF
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan
gangguan fungsi akan hilang.
• Laminectomy
• Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat dilakukan sebagai dekompresi
terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh protrusi nukleus pulposus
• Disectomy
• Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap
nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia.
Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah
operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa
minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi
yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh
(recovery)
• Mikrodiskectomy
• Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of nucleated disk
melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan – ray dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi
injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin
yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu
I. EDUKASI
• LARANGAN
• Peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali mengangkat benda atau
sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk. Hindari kerja
dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya gejala setelah episode awal
• SARAN
• Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan tempat tidur
harus dipasang papan atau “plywood” agar kasur jangan melengkung. Sikap berbaring
terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal sebaiknya ditaruh di
bawah pinggang. Penderita diperbolehkan untuk tidur miring dengan kedua tungkai sedikit
ditekuk pada sendi lutut
• Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan. Bila iskhilagia
sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakit diperbolehkan untuk
makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle support sebaiknya dipakai untuk
masa peralihan ke mobilisasi penuh
J. PROGNOSIS
• Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
konservatif.
• Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.
• Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri tungkai,
kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%
KESIMPULAN
BAB III
1. Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak "Low Back Pain" akibat
proses degeneratif.
2. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah
terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita mayoritas
melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk.
3. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%)
mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya HNP lumbalis akan membaik
dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada
keadaan tertentu.
4. Terapinya meliputi medikamentosa dan rehabilitasi medik. Terapi medikamentosa seperti
obat AINS untuk pemberian jangka pendek. Sedangkan terapi rehabilitasi medik seperti
traksi mekanik, diatermi, korset lumbal, latihan fisik, dan proper body mechanics.
5. Prognosisnya pada sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
konservatif.