DISUSUN OLEH:
Brian Yeremia L
112019020
PEMBIMBING :
dr. Hexanto Muhartomo, Sp.S(K), M.Kes
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF
RSUD Panti Wilasa dr. Cipto Semarang
5 JULI 2021 – 07 AGUSTUS 2021
i
PENDAHULUAN
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu dari sekian banyak
“Low Back Pain” akibat proses degeneratif yang ditemukan di masyarakat.
Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. Laki-laki lebih kecil dibanding
wanita memiliki resiko dalam mengalami HNP, dengan awitan paling sering antara
usia 30 dan 50 tahun. HNP merupakan penyebab paling umum kecacatan akibat kerja
pada mereka yang berusia di bawah 45 tahun. Nyeri pinggang yang diderita pasien
usia kurang dari 55 atau 60 tahun adalah disebabkan oleh HNP, sedangkan yang
berusia lebih tua nyeri pinggang disebabkan oleh osteoporosis, fraktur kompresi, dan
fraktur patologis. 1
HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1
dan L4-L5, sedangkan 10% sisanya terjadi didaerah L3-L4. Pasien HNP lumbal
seringkali mengeluh rasa nyeri menjadi bertambah pada saat melakukan aktivitas
seperti duduk lama, membungkuk, mengangkat benda yang berat, juga pada saat
batuk, bersin dan mengejan. Biasanya nyeri belakang punggung oleh karena HNP
akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. 1
DEFINISI
1
ETIOLOGI
ANATOMI
Columna vertebralis adalah struktur tulang yang kompleks dan fleksibel yang
merupakan pilar utama tubuh dan dibentuk oleh tulang-tulang tidak beraturan,
disebut vertebrae. Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut3 :
- Cervicales (7)
- Thoracicae (12)
- Lumbales (5)
- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)
- Coccygeae
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan
tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang
dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut diskus
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum
longitudinalis posterior.3
- Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nukleus pulposus sehingga bentuknya seakan-
akan menyerupai gulungan (coiled spring)
- Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
- Daerah transisi.
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai
sifat sangat higroskopis. Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan
menahan tekanan atau beban.3
PATOFISIOLOGI
1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu
menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi
L5-S1.
2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat
tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh
dilakukan pada sendi L5-S1.
3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus.
Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.
FAKTOR RESIKO1
I. Anamnesis
Manifestasi klinis yang timbul juga tergantung pada lokasi HNP terjadi:
1. Postero-lateral: disamping nyeri pinggang, juga akan memberikan gejala
dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.4-6
2. Postero-sentral: mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan
ligamentum longitudinal yang bersifat peka nyeri. Mengingat bahwa
medulla spinalis berakhir pada vertebra L1 atau tepi atas L2, maka HNP
kearah postero-sentral vertebra L2 tidak akan melibatkan medulla
spinalis. Yang mungkin terkena adalah kauda equina, dengan gejala dan
tanda berupa rasa nyeri yang dirasakan mulai dari pinggang, daerah
perineum, tungkai sampai kaki, refleks lutut dan tumit menghilang yang
sifatnya unilateral atau asimetris.4-6
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari
bokong, paha bagian belakang, dan tungkai bawah bagian atas). Sifat nyeri
disebabkan oleh HNP adalah:
Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah
hebat. Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.
II. Pemeriksaan fisik
Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis.
Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sbb:
1. Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus.
a. Tes Laseque (straight leg raising = SLR) 4-6
Dilakukan fleksi tungkai yang sakit dalam posisi lutut ekstensi.
Tes normal bila tungkai dapat difleksikan hingga 80-90 derajat.
Tes positif bila timbul rasa nyeri di sepanjang perjalanan saraf
iskhiadikus sebelum tungkai mencapai kecuraman 70 derajat. Tes
ini terutama meregangkan saraf spinal L5 dan S1, sedangkan
yang lain kurang diregangkan.
Beberapa variasi dari tes ini adalah dorsofleksi kaki yang akan
menyebabkan nyeri bertambah (Bragard’s sign) atau dorsofleksi
ibu jari kaki (Sicard’s sign).
b. Tes Laseque menyilang / crossed straight leg raising test (Tes
O’Conell). 4-6
Tes ini sama dengan tes Laseque tetapi yang diangkat tungkai
yang sehat. Tes positif bila timbul nyeri radikuler pada tungkai
yang sehat (biasanya perlu sudut yang lebih besar untuk
menimbulkan nyeri radikuler dari tungkai yang sakit).
2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal.
a. Tes Naffziger 4-6
Dengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit atau
dengan melakukan kompresi dengan ikatan sfigmomanometer
selama 10 menit tekanan sebesar 40mmHg sampai pasien
merasakan penuh di kepala. Dengan penekanan tersebut
mengakibatkan tekanan intrakranial meningkat yang akan
diteruskan ke ruang intratekal sehingga akan memprovokasi nyeri
radikuler bila ada HNP.
b. Tes Valsava 4-6
Dalam berbaring atau duduk, pasien disuruh mengejan. Nyeri
timbul ditempat lesi yang menekan radiks spinalis daerah lumbal.
III. Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan radiologis
Pada MRI, dapat terlihat gambaran bulging diskus (annulus intak), herniasi
diskus (annulus robek) dan dapat mendeteksi dengan baik adanya kompresi
akar-akar saraf atau medula spinalis oleh fragmen diskus. 4-6
B. Pemeriksaan neurofisiologi
C. Pemeriksaan laboratorium
Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa darah
perlu diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolik,
tumor metastasis pada vertebra dan mononeuritis diabetika dapat
menimbulkan gejala menyerupai gejala HNP. 4-6
D. Pungsi lumbal
Manfaat tindakan ini tidak terlalu bermakna. Bila terjadi blokade total
maka dijumpai peningkatan kadar protein LCS dan tes Queckenstedt positif. 4-
6
PENATALAKSANAAN
Perawatan utama untuk HNP adalah diawali dengan istirahat dengan obat-
obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini,
lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya.
Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut
yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.
a. Medikamentosa 1,4-7
Untuk penderita dengan HNP yang akut yang disebabkan oleh trauma (seperti
kecelakaan mobil atau tertimpa benda yang sangat berat) dan segera diikuti dengan
nyeri hebat di punggung dan kaki, obat pengurang rasa nyeri dan NSAIDS akan
dianjurkan (misal: fentanyl)
Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas
otot, biasanya diberikan. Kadang-kadang, steroid mungkin diberikan dalam bentuk
pil atau langsung ke dalam darah lewat intravena. Pada pasien dengan nyeri hebat
berikan analgesik disertai zat antispasmodik seperti diazepam. NSAID Nebumeton
yang merupakan pro drugs dan efek sampingnya relatif lebih kecil, terutama efek
samping terhadap saluran cerna, dengan dosis 1 gram/hari. Pemakaian jangka
panjang biasanya terbatas pada NSAIDS, tapi adakalanya narkotika juga digunakan
jika nyeri tidak teratasi oleh NSAIDS. Orang yang tidak dapat melakukan terapi fisik
karena rasa nyeri, injeksi steroid di belakang pada daerah herniasi dapat sangat
membantu mengatasi rasa sakit untuk beberapa bulan dan disertai program terapi
rutin. Relaksan otot diberikan secara parenteral dan hampir selalu secara intravenous.
Misalnya:
D-tubokurarin klorida
Metokurin yodida
Galamin trietyodida
Suksinilkolin klorida
Dekametonium
Derajat relaksasi otot dapat diatur dengan kecepatan infus
Transkuilizer
b. Operasi
Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda obyektif adanya
gangguan neurologis. Penderita yang telah didiagnosa HNP, maka terapi konservatif
yang harus dilaksanakan. Bilamana kasus HNP masih baru namun nyerinya tidak
tertahan atau defisit motoriknya sudah jelas dan mengganggu, maka pertimbangan
untuk operasi. Pasien HNP yang akan dioperasi harus dilakukan pemeriksaan
mielografi. Berdasarkan mielogram itu dapat memastikan adanya HNP serta lokasi
dan ekstensinya. Diskografi merupakan pemeriksaan diskus yang lebih invasif yang
dilakukan jika hasil mielografi meragui adanya HNP, karena diskrografi adalah
pemeriksaan diskus dengan menggunakan kontras, untuk melihat seberapa besar
diskus yang keluar dari kanalis vertebralis. 1,2,8
Jenis pembedahan yang bisa dilakukan pada pasien HNP adalah Laminotomi
(pemotongan sebagian lamina di atas atau di bawah saraf yang tertekan),
Laminektomi (pemotongan sebagian besar lamina atau vertebra), dan Disektomi
(pemotongan sebagian atau keseluruhan diskus intervertebralis). Sementara, ada juga
yang disebut Minimally Invasive Operation. Dengan cara ini, insisi yang diperlukan
tidak lebar, dimungkinkannya visualisasi lokasi patologi melalui mikroskop atau
endoskop, trauma pembedahan yang dialami pasien jauh lebih sedikit, dan pasien
dapat pulih lebih cepat. 1,2,8
Disektorni dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan
general anesthesia. Pasien akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah
operasi untuk mengurangi resiko penumpukan darah. 1,2,8
Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu jika lebih dari satu
diskus yang harus ditangani. Jika ada masalah lain selain herniasi diskus operasi
yang lebih ekstensif diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama
untuk sembuh. 1,2,8
Pilihan operasi lainnya adalah mikrodisektomi, prosedur memindahkan
fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan
chemonucleosis. Chemonucleosis adalah injeksi enzim (yang disebut chymopapain)
ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol.
Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disektomi pada kasus-kasus tertentu. 1,2,8
Biasanya penderita boleh memulai latihan setelah 4 s/d 6 minggu setelah ia
diperbolehkan bangun atau turun dari tempat tidur. 1,2,8
KOMPLIKASI1,2,5-7
DIAGNOSIS BANDING1,2,5,6
PROGNOSIS1,2,5,6
1. Mansjoer, Arief, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta:
Penerbit FK UI.
2. Sidharta Priguna, 1999. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta:
PT Dian Rakyat.
3. Snell, S.Richard. 1997. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran; Bagian
Ketiga. Alih Bhasa Jan Tambayong. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteraan.
4. Sidharta Priguna, 2005. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Jakarta : PT
Dian Rakyat.
5. J. Mcphee,Stephen. Current medical diagnosis and treatment. Mc Graw Hill. 2008.
6. Sufitni. 1996. Diagnosis topik neurologi. Edisi 2. Jakarta : Penerbit buku
kedokteran EGC.
7. Judana A & Diwirjo S. 1983. Peranan Neurologi dalam masalah Low Back Pain.
Jakarta: Simposium Nyeri Pinggang Bawah. Fakultas Kedokteran UI.
8. Jong, Syamsuhidayat. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.
19