Paper Orthopaedi & Traumatologi

Hernia Nukleus Pulposus

Oleh:

Luthfi Mahfuzh
130100152
Kiko Sihombing
120100046

Pembimbing:

dr. Heru Rahmadany, Sp.OT (K)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
RUMAH SAKIT PENDIDIKAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2019

1
PENDAHULUAN

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu dari sekian banyak
“Low Back Pain” akibat proses degeneratif yang ditemukan di masyarakat.
Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. Laki-laki dan wanita memiliki
resiko yang sama dalam mengalami HNP, dengan awitan paling sering antara usia 30
dan 50 tahun. HNP merupakan penyebab paling umum kecacatan akibat kerja pada
mereka yang berusia di bawah 45 tahun. Nyeri pinggang yang diderita pasien usia
kurang dari 55 atau 60 tahun adalah disebabkan oleh HNP, sedangkan yang berusia
lebih tua nyeri pinggang disebabkan oleh osteoporosis, fraktur kompresi, dan fraktur
patologis. 1
HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1
dan L4-L5, sedangkan 10% sisanya terjadi didaerah L3-L4. Pasien HNP lumbal
seringkali mengeluh rasa nyeri menjadi bertambah pada saat melakukan aktivitas
seperti duduk lama, membungkuk, mengangkat benda yang berat, juga pada saat
batuk, bersin dan mengejan. Biasanya nyeri belakang punggung oleh karena HNP
akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. 1

DEFINISI

Hernia nukleus pulposus adalah suatu kondisi dimana menonjolnya sebagian

atau seluruh bagian dari sentral nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis akibat
degenerasi dari anulus fibrosus korpus intervertebralis, yang menyebabkan sakit
punggung dan kaki akibat iritasi akar saraf tersebut. Nama lainnya yaitu: Lumbar
radiculopathy, radiculopathy cervical, herniated intervertebral disk, intervertebral
prolapsed disk, slipped disk, kerusakan saraf. 1,2

2
ETIOLOGI

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP adalah aliran darah ke

diskus berkurang, beban berat, dan ligamentum longitudinalis posterior menyempit.
Jika beban pada diskus bertambah, annulus fibrosus tidak lagi kuat untuk menahan
nukleus pulposus dari keluar ke kanalis vertebralis yang akhirnya menekan radiks
sehingga timbul rasa nyeri. 1,2

ANATOMI
Columna vertebralis adalah struktur tulang yang kompleks dan fleksibel yang
merupakan pilar utama tubuh dan dibentuk oleh tulang-tulang tidak beraturan,
disebut vertebrae. Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut3 :
- Cervicales (7)
- Thoracicae (12)
- Lumbales (5)
- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)
- Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)
 Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan
tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang
dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut diskus
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum
longitudinalis posterior.3

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis.

Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi
gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar
columna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.3
Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama : nukleus pulposus di
tengah dan annulus fibrosus disekelilingnya. Diskus dipisahkan dari tulang yang
diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis (hyalin cartilage
plate).3
 Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis :3

- Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nukleus pulposus sehingga bentuknya seakan-
akan menyerupai gulungan (coiled spring)
- Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
- Daerah transisi.
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai
sifat sangat higroskopis. Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan
menahan tekanan atau beban.3
PATOFISIOLOGI

Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan

degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam
diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang
menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma
(jatuh, kecelakaan, dan stres minor berulang seperti mengangkat beban) kartilago
dapat cedera.
Herniasi umumnya terjadi pada satu sisi dan jarang bersamaan pada kedua
sisi. Didaerah lumbal, herniasi lebih sering terjadi kearah posterolateral dan menekan
radiks saraf spinalis. Pada herniasi kearah posterosentral, maka akan menekan
medulla spinalis.
Pada umumnya HNP lumbal terjadi setelah cedera fleksi walaupun penderita
tidak menyadari adanya trauma sebelumnya. Trauma yang terjadi dapat berupa
trauma tunggal yang berat maupun akumulasi dari trauma ringan yang berulang. 1,2
 Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus dibagi atas:1,2
1. Protruded intervertebral disc, nukleus terlihat menonjol ke satu arah
tanpa kerusakan annulus fibrosus.
2. Prolapsed intervertebral disc, nukleus berpindah tetapi masih didalam
lingkaran annulus fibrosus.
3. Extruded intervertebral disc, nukleus keluar dari annulus fibrosus dan
berada dibawah ligamentum longitudinal posterior.
4. Sequestrated intervertebral disc, nukleus telah menembus ligamentum
longitudinal posterior.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:1,2

1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu
menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi
L5-S1.
2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat
tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh
dilakukan pada sendi L5-S1.
3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus.
Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.
FAKTOR RESIKO1

Ada beberapa faktor yang berpotensi menyebabkan HNP, dibagi menjadi

faktor resiko yang dapat dirubah (modifiable) dan tidak dapat dirubah
(unmodifiable).

Faktor resiko yang tidak dapat dirubah

1. Umur: makin bertambah umur resiko makin tinggi. Pertambahan usia
menyebabkan terjadi perubahan degeneratif yang berpengaruh pada
penurunan kemampuan menahan air yang dimiliki nukleus pulposus,
proteoglikan rusak, komponen mekanik memburuk yang akhirnya melampaui
tekanan maksimal dalam diskus sehingga mengakibatkan penonjolan annulus.
2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya.

Faktor resiko yang dapat dirubah

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik
barang-barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada
punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti
supir.
2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan
yang berat dalam jangka waktu yang lama.
3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan
diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat
menyebabkan strain pada punggung bawah.
5. Batuk lama dan berulang
DIAGNOSIS

I. Anamnesis

Manifestasi klinis yang timbul juga tergantung pada lokasi HNP terjadi:
1. Postero-lateral: disamping nyeri pinggang, juga akan memberikan gejala
dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.4-6
2. Postero-sentral: mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan
ligamentum longitudinal yang bersifat peka nyeri. Mengingat bahwa
medulla spinalis berakhir pada vertebra L1 atau tepi atas L2, maka HNP
kearah postero-sentral vertebra L2 tidak akan melibatkan medulla
spinalis. Yang mungkin terkena adalah kauda equina, dengan gejala dan
tanda berupa rasa nyeri yang dirasakan mulai dari pinggang, daerah
perineum, tungkai sampai kaki, refleks lutut dan tumit menghilang yang
sifatnya unilateral atau asimetris.4-6

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari
bokong, paha bagian belakang, dan tungkai bawah bagian atas). Sifat nyeri
disebabkan oleh HNP adalah:

1. Nyeri mulai dari bokong, menjalar ke bagian belakang lutut,

kemudian ke tungkai bawah. (sifat nyeri radikuler).4-6
2. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat
barang berat. 4-6
3. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis
antara dua krista iliaka). 4-6
4. Nyeri spontan4-6

Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah
hebat. Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.
II. Pemeriksaan fisis
Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis.
Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sbb:
1. Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus.
a. Tes Laseque (straight leg raising = SLR) 4-6
Dilakukan fleksi tungkai yang sakit dalam posisi lutut ekstensi.
Tes normal bila tungkai dapat difleksikan hingga 80-90 derajat.
Tes positif bila timbul rasa nyeri di sepanjang perjalanan saraf
iskhiadikus sebelum tungkai mencapai kecuraman 70 derajat. Tes
ini terutama meregangkan saraf spinal L5 dan S1, sedangkan
yang lain kurang diregangkan.
Beberapa variasi dari tes ini adalah dorsofleksi kaki yang akan
menyebabkan nyeri bertambah (Bragard’s sign) atau dorsofleksi
ibu jari kaki (Sicard’s sign).
b. Tes Laseque menyilang / crossed straight leg raising test (Tes
O’Conell). 4-6
Tes ini sama dengan tes Laseque tetapi yang diangkat tungkai
yang sehat. Tes positif bila timbul nyeri radikuler pada tungkai
yang sehat (biasanya perlu sudut yang lebih besar untuk
menimbulkan nyeri radikuler dari tungkai yang sakit).
2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal.
a. Tes Naffziger 4-6
Dengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit atau
dengan melakukan kompresi dengan ikatan sfigmomanometer
selama 10 menit tekanan sebesar 40mmHg sampai pasien
merasakan penuh di kepala. Dengan penekanan tersebut
mengakibatkan tekanan intrakranial meningkat yang akan
diteruskan ke ruang intratekal sehingga akan memprovokasi nyeri
radikuler bila ada HNP.
b. Tes Valsava 4-6
Dalam berbaring atau duduk, pasien disuruh mengejan. Nyeri
timbul ditempat lesi yang menekan radiks spinalis daerah lumbal.
III. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan radiologis

a. Foto polos vertebrae

Sebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan oblique.
Informasi yang diperoleh dari pemeriksaan ini adalah:
 Adanya penyempitan ruang intervertebralis dapat mengindikasikan
adanya HNP. 4-6
 Pada HNP dapat juga dilihat skoliosis vertebra kesisi yang sehat dan
berkurangnya lordosis lumbalis4-6
 Dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis lainnya seperti
proses metastasis, fraktur kompresi.
b. Mielografi
Mielografi adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat
struktur kanalis spinalis dengan memakai kontras. Bahan kontras dibagi atas
kontras negatif yaitu udara dimana sekarang sudah tidak dipakai lagi dan
kontras positif yang larut dalam air (misal: Dimer-X, Amipaque, Conray 280).
Adapun prosedur mielografi adalah sbb: 4-6
Mielografi asendens:
Zat kontras disuntikkan kedalam ruang subarachnoid melalui pungsi lumbal.
Pada fluroskopi kolom zat kontras tampak jelas karena tidak tembus oleh
sinar rontgen, sehingga terlihat radiopak. Dengan merendahkan ujung rostral
kolumna vertebralis, maka kolom zat kontras akan bergerak ke rostral.
Apabila ruang subarachnoid tersumbat oleh karena proses desak ruang
ekstradural atau intradural-ekstrameduler menindih medulla spinalis, maka
kolom zat kontras terhalang (berhenti). 4-6
Mielografi desendens:
Zat kontras dimasukkan kedalam sisterna serebromedularis melalui pungsi
oksipital. Dengan fluoroskopi kolom zat kontras diikuti pengalirannya kearah
kaudal bila ujung kaudal kolumna vertebralis direndahkan. Blok yang
diperlihatkan berarti batas atas proses desak ruang yang menghasilkan
 sindrom kompresi medula spinalis. Zat kontras yang ditindihi oleh masa
secara langsung atau tak langsung memperlihatkan bentuk yang khas sesuai
sifat kompresi tersebut. Konfigurasi defek kontras memberikan informasi
mengenai lokasi proses desak ruang yang menindihi medula spinalis. Foto-
foto yang diambil dalam posisi: prone dengan sinar AP, lateral, oblik (kalau
perlu), prone dengan sinar horizontal (kalau perlu). 4-6
Gambaran khas pada HNP adalah terlihat adanya indentasi pada kolom zat
kontras di diskus yang mengalami herniasi. HNP yang besar dapat
menyebabkan blokade total kanalis spinalis sehingga sering dicurigai sebagai
tumor. Kelainan yang ditemukan pada mielografi yaitu HNP, tumor ekstra
dan intradural, kelainan kongenital serta arakhnoiditis. 4-6

c. Magnetic Resonance Imaging

.Keunggulan MRI adalah:

1. Sangat sensitif untuk menilai morfologi jaringan lunak

2. Mampu menghasilkan penampang dalam berbagai arah potongan
tanpa mengubah posisi pasien
3. Tidak menggunakan sinar radiasi
4. Dapat membedakan antara jaringan padat, lemak/non lemak, cairan,
umur perdarahan dan pembuluh darah
5. Tidak invasive

Pada MRI, dapat terlihat gambaran bulging diskus (annulus intak), herniasi
diskus (annulus robek) dan dapat mendeteksi dengan baik adanya kompresi
akar-akar saraf atau medula spinalis oleh fragmen diskus. 4-6
B. Pemeriksaan neurofisiologi

Pemeriksaan EMG dapat membedakan lesi radiks dengan saraf perifer

atau iritasi radiks dengan kompresi radiks. Pada iritasi radiks akan terlihat
potensial yang besar dan polifasik dengan durasi yang melebar pada otot-otot
segmen yang bersangkutan. Sedangkan pada kompresi radiks, selain temuan
seperti diatas juga terlihat adanya fibrilasi dengan atau tanpa positif sharp
waves pada otot-otot segmen yang bersangkutan atau pada otot-otot
paravertebral. Menghilangnya H-refleks pada satu sisi atau perbedaan H-
refleks >1,5 milidetik pada kedua sisi menunjukkan adanya kompresi radiks.
4-6

C. Pemeriksaan laboratorium

Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa darah
perlu diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolik,
tumor metastasis pada vertebra dan mononeuritis diabetika dapat
menimbulkan gejala menyerupai gejala HNP. 4-6

D. Pungsi lumbal

Manfaat tindakan ini tidak terlalu bermakna. Bila terjadi blokade total
maka dijumpai peningkatan kadar protein LCS dan tes Queckenstedt positif. 4-
6
PENATALAKSANAAN

Perawatan utama untuk HNP adalah diawali dengan istirahat dengan obat-
obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini,
lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya.
Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut
yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.

a. Medikamentosa 1,4-7
Untuk penderita dengan HNP yang akut yang disebabkan oleh trauma (seperti
kecelakaan mobil atau tertimpa benda yang sangat berat) dan segera diikuti dengan
nyeri hebat di punggung dan kaki, obat pengurang rasa nyeri dan NSAIDS akan
dianjurkan (misal: fentanyl)
Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas
otot, biasanya diberikan. Kadang-kadang, steroid mungkin diberikan dalam bentuk
pil atau langsung ke dalam darah lewat intravena. Pada pasien dengan nyeri hebat
berikan analgesik disertai zat antispasmodik seperti diazepam. NSAID Nebumeton
yang merupakan pro drugs dan efek sampingnya relatif lebih kecil, terutama efek
samping terhadap saluran cerna, dengan dosis 1 gram/hari. Pemakaian jangka
panjang biasanya terbatas pada NSAIDS, tapi adakalanya narkotika juga digunakan
jika nyeri tidak teratasi oleh NSAIDS. Orang yang tidak dapat melakukan terapi fisik
karena rasa nyeri, injeksi steroid di belakang pada daerah herniasi dapat sangat
membantu mengatasi rasa sakit untuk beberapa bulan dan disertai program terapi
rutin. Relaksan otot diberikan secara parenteral dan hampir selalu secara intravenous.
Misalnya:
 D-tubokurarin klorida
 Metokurin yodida
 Galamin trietyodida
 Suksinilkolin klorida
 Dekametonium
Derajat relaksasi otot dapat diatur dengan kecepatan infus
 Transkuilizer
b. Operasi
Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda obyektif adanya
gangguan neurologis. Penderita yang telah didiagnosa HNP, maka terapi konservatif
yang harus dilaksanakan. Bilamana kasus HNP masih baru namun nyerinya tidak
tertahan atau defisit motoriknya sudah jelas dan mengganggu, maka pertimbangan
untuk operasi. Pasien HNP yang akan dioperasi harus dilakukan pemeriksaan
mielografi. Berdasarkan mielogram itu dapat memastikan adanya HNP serta lokasi
dan ekstensinya. Diskografi merupakan pemeriksaan diskus yang lebih invasif yang
dilakukan jika hasil mielografi meragui adanya HNP, karena diskrografi adalah
pemeriksaan diskus dengan menggunakan kontras, untuk melihat seberapa besar
diskus yang keluar dari kanalis vertebralis. 1,2,8
Jenis pembedahan yang bisa dilakukan pada pasien HNP adalah Laminotomi
(pemotongan sebagian lamina di atas atau di bawah saraf yang tertekan),
Laminektomi (pemotongan sebagian besar lamina atau vertebra), dan Disektomi
(pemotongan sebagian atau keseluruhan diskus intervertebralis). Sementara, ada juga
yang disebut Minimally Invasive Operation. Dengan cara ini, insisi yang diperlukan
tidak lebar, dimungkinkannya visualisasi lokasi patologi melalui mikroskop atau
endoskop, trauma pembedahan yang dialami pasien jauh lebih sedikit, dan pasien
dapat pulih lebih cepat. 1,2,8
Disektorni dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan
general anesthesia. Pasien akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah
operasi untuk mengurangi resiko penumpukan darah. 1,2,8
Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu jika lebih dari satu
diskus yang harus ditangani. Jika ada masalah lain selain herniasi diskus operasi
yang lebih ekstensif diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama
untuk sembuh. 1,2,8
Pilihan operasi lainnya adalah mikrodisektomi, prosedur memindahkan
fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan
chemonucleosis. Chemonucleosis adalah injeksi enzim (yang disebut chymopapain)
ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol.
Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disektomi pada kasus-kasus tertentu. 1,2,8
 Biasanya penderita boleh memulai latihan setelah 4 s/d 6 minggu setelah ia
diperbolehkan bangun atau turun dari tempat tidur. 1,2,8
KOMPLIKASI1,2,5-7

1. Nyeri tulang belakang kronik

2. Nyeri tulang belakang permanen (sangat jarang)

3. Hilangnya sensasi atau pergerakan di tungkai atau kaki

4. Menurunnya atau hilangnya fungsi dari usus dan kandung kemih

DIAGNOSIS BANDING1,2,5,6

Diagnosis banding untuk HNP adalah:

1. Neuropati diabetika (neuropati iskhiadikus/ femoralis)

2. Tumor daerah vertebra
3. Fraktur vertebra
4. Spondilosis
5. Proses inflamasi tulang belakang di sekitar L5, S1 dan S2 misalnya;
arthritis sakroiliaka atau bursitis m. piriformis.
6. “Entrapment neuritis” dari n.iskhiadikus.
7. Neuritis iskiadikus primer.

PROGNOSIS1,2,5,6

Umumnya prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif. Presentasi

rekurensi dari keadaan ini sangat kecil. Tetapi kadang-kadang pada sebagian orang
memerlukan waktu beberapa bulan sampai beberapa tahun untuk memulai lagi
aktivitasnya tanpa disertai rasa nyeri dan tegang pada tulang belakang. Keadaan
tertentu (misalnya dalam bekerja) yang mengharuskan pengangkatan suatu benda
maka sebaiknya dilakukan modifikasi untuk menghindari rekurensi nyeri pada tulang
belakang.
DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer, Arief, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta:
Penerbit FK UI.
2. Sidharta Priguna, 1999. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta:
PT Dian Rakyat.
3. Snell, S.Richard. 1997. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran; Bagian
Ketiga. Alih Bhasa Jan Tambayong. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteraan.
4. Sidharta Priguna, 2005. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Jakarta : PT
Dian Rakyat.
5. J. Mcphee,Stephen. Current medical diagnosis and treatment. Mc Graw Hill. 2008.
6. Sufitni. 1996. Diagnosis topik neurologi. Edisi 2. Jakarta : Penerbit buku
kedokteran EGC.
7. Judana A & Diwirjo S. 1983. Peranan Neurologi dalam masalah Low Back Pain.
Jakarta: Simposium Nyeri Pinggang Bawah. Fakultas Kedokteran UI.
8. Jong, Syamsuhidayat. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.

19