Anda di halaman 1dari 22

REFERAT

KEPANITERAN SMF NEURO

LOW BACK PAIN

Disusun Oleh:
Anugrah Nurul Fitri
1102010031

Konsulen Pembimbing:
Dr. Hj. Perwitasari Bustami, Sp.S
Dr. Eny Waeningsih, Sp.S, Mkes

Kepaniteraan Periode 3 Agustus 2015


RS dr. Drajat Prawiranegara
SERANG

LOW BACK PAIN


I.1.

LATAR BELAKANG
Low Back Pain (nyeri punggung belakang) bukan merupakan suatu
penyakit atau diagnosis suatu penyakit melainkan suatu gejala nyeri dipunggung
belakang. Low back pain sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di
negara-negara industri. Diperkirakan 70 85 % dari seluruh populasi pernah
mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi tahunannya bervariasi dari
15 45 %, dengan point prevalensi rata-rata 30%.
Penyakit low back pain menjadi kasus yang sangat serius dan terus
meningkat sepanjang tahun pada masyarakat barat. Telah diketahui faktor-faktor
penyebab, patofisiologi, biomekanik, psikologis, dan faktor sosial tetapi teori
yang memuaskan tentang patogenesis belum seluruhnya diketahui.
Penyebab Low Back Pain bermacam-macam dan multifaktorial; banyak
yang ringan, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat
dan tepat. Sebagian besar low back pain dapat sembuh dalam waktu singkat,
sehingga keluhan ini sering tidak mendapatkan perhatian yang cukup mendalam.
Oleh karena itu, kemungkinan penyebab yang lebih serius tidak dikenali sedini
mungkin. Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti serta analisis
perasaan nyeri yang seksama dapat didiagnosis dengan tepat sedini mungkin.
Sebagian besar penderita Low Back Pain mengalami hernia nucleus
pulposus (HNP) dimana terjadi penekanan saraf spinal pada foramen
intervertebrale sehingga menimbulkan rasa nyeri segmental serta kelumpuhan
partial dari otot yang diurus segmen tersebut.

TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

ANATOMI & FISIOLOGI


Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah, diantara
ruas-ruas tersebut dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram
sehingga tulang belakang dapat tegak dan membungkuk, disebelah depan dan
belakangnya terdapat kumpulan serabut kenyal yang memperkuat kedudukan ruas
tulang belakang. Tulang belakang terdiri dari 30 tulang yang terdiri atas :

Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil, rendah dan
berbentuk segi empat dengan lubang ruasnya besar. Foramen vertebra
berbentuk segitiga dan besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang saraf yang
disebut foramen transversalis yang dilalui oleh arteri dan vena vertebralis. Pada
ujung prosesus tansversus terdapat 2 buah tonjolan yaitu tuberculum anterius
dan tuberculum posterius yang dipisahkan oleh suatu alur yaitu sulcus spinalis
tempat berjalannya nervus spinalis. Prosesus spinosusnya pendek dan
bercabang dua. Ruas pertama disebut atlas yang memungkinkan kepala
mengangguk. Ruas kedua disebut prosesus odontoit (aksis) yang
memungkinkan kepala berputar ke kiri dan kekanan.
Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju durinya
panjang dan melengkung. Facies articularis superior menghadap ke belakang
dan lateral dan facies articularis inferior menghadap ke depan dan medial.
Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat,
bersifat pasif. Prosesus spinosusnya besar dan pendek. Facies prosesus
artikularis superior menghadap ke medial dan facies articularis inferiornya
menghadap ke lateral. Bagian ruas kelima agak menonjol disebut
promontorium.
Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga
berbentuk baji, yang cekung di anterior. Batas inferior yang sempit
berartikulasi dengan kedua os coxae, membentuk artikulatio sacroiliaca.
Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan membentuk sebuah
tulang segitiga kecil, yang berartikulasi pada basisnya pada ujung bawah
sacrum. Dapat bergerak sedikit karena membentuk persendian dengan sacrum.

2.2.

DEFINISI LOW BACK PAIN


Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat
menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya, atau nyeri yang
berasal dari punggung bawah yang dapat menjalar ke daerah lain atau sebaliknya
(referred pain). Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong
bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan
penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP atau nyeri punggung bawah
termasuk salah satu dari gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan
akibat dari mobilisasi yang salah. LBP akut akan terjadi dalam waktu kurang dari
12 minggu, sedangkan LBP kronik terjadi dalam waktu 6 bulan.
2.3.
ETIOLOGI dan KLASIFIKASI
2.3.1. Berdasarkan perjalanan klinis
1. Acute Low Back Pain
Rasa nyeri yang menyerang secara tiba tiba, keluhan dirasakan kurang dari 6
minggu. Rasa ini dapat hilang atau sembuh. Acute Low Back Pain dapat
disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakan mobil atau terjatuh, rasa nyeri
dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut dapat merusak jaringan, juga
dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Sampai saat ini penatalaksanaan awal
nyeri pingang akut terfokus pada istirahat dan pemakain analgetik.
2. Chronic Low Back Pain
Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang
ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya
dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena
osteoartritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan
tumor.
3

2.3.2. Organ yang mendasari


Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi
beberapa jenis, yaitu :
a) LBP Viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis,
serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan
aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP
viserogenik yang mengalami neri hebat akan selalu menggeliat untuk
mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih
berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.
b) LBP vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung
atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat
menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan
mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip
dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu
misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat
menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten
nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.

c) LBP neurogenik
o Neoplasma:

Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik,


sesibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu
sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri
berkurang bila penderita berjalan.

o Araknoiditis:

Pada keadaan ini terjadi perlengketan perlengketan. Nyeri timbul


bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut

o Stenosis kanalis spinalis:

Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi


discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum.
Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa
kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.
4

d) LBP spondilogenik
o Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna
vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses
patologik di artikulatio sacroiliaka.
e) LBP psikogenik
o Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi
atau campuran keduanya.
f) LBP osteogenik
o Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis
tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun
spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri
yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi
posterior satu sisi,
metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis,
alkaptonuria, hipofosfatemia familial.
g) LBP diskogenik
o Spondilosis
Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga
jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit,
penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi
persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis
dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan iskemi
dan radang. Gejala neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu:
gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri
akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara penderita
disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan menekan kedua
venajugularis (percobaan Naffziger).
o Hernia nucleus pulposus (HNP):
Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian
menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek.
Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada
umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya
mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih banyak
dialami oleh laki laki dibanding wanita. Gejala pertama yang timbul yaitu
5

rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot otot sekitar lesi dan
nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot otot
tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan
terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia
dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-L5.
pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung bawah, ditengah
tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan telapak kaki.
Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles negative.
Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung
bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum
pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella
negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang
terkena, menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di sepanjang
bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan memberikan hasil
positif.
o Spondilitis ankilosa:
Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke
daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah waktu
bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto roentgen
terlihat gambaran yang mirip dengan ruas ruas bamboo sehingga disebut
bamboo spine.
h) LBP miogenik
o Ketegangan otot

sikap tegang yang berulang ulang pada posisi yang sama akan
memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri.
Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot,
regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasialterhadap tulang,
serta regangan pada kapsula.

o Spasme otot atau kejang otot


Disebabkan oleh gerakan yang tiba tiba dimana jaringan otot
sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang
pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai
dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa
nyeri sekaligus menambah kontraksi.
o Defisiensi otot

Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang

berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena


imobilisasi.

o Otot yang hipersensitif

2.4.

Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang


menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.

akan

PATOFISIOLOGI
Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang
tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus
intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai
ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut
memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan
perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan
tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan
melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot
abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak
pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini.
Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping
menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal
dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping,
terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot di
daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang
belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan
pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia
bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago
dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan
tak teratur.
Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling
berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan
penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan
nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.

2.5.

FAKTOR RISIKO
Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut :
2.5.1. Usia
Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada
umur berapa saja. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur
dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan
nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.
7

2.5.2. Jenis Kelamin


Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri
pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin
seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada
wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus
menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang
berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya
nyeri pinggang.
2.5.3. Faktor Indeks Massa Tubuh
Berat Badan
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri
pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan
meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
Tinggi Badan
Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban
anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.
2.5.4. Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban
berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab
serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli
pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban
berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri
pinggang.
2.5.5. Aktivitas atau Olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering
tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan.
Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke
muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal.
Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian
tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung
membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban
tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.
Red Flags Low Back pain
Red Flags adalah indicator yang mungkin suatu kondisi serius untuk ditangani . Red Flags
dibuat untuk diindikasikan pada kondisi Low Back pain akut.
Possible Fracture

Possible Tumour or

Possible

Significant

Infection

neurological deficit
8

From history
Major Trauma

a. Age > 50 or < 20

a. Severe

years
Minortrauma
osteoporotic

progressive

sensory alteration or

b. History of Cancer

weakness

c. Constitutional
b. Blader

symptoms

or

bowel

dysfunction

(fever,chills,weight
loss)
d. Recent

bacterial

infection
e. IV drug use
f. Immunospuresson
g. Pain

worsening

at

night or when supine


From

physical

examination
Evidensce of neurological
deficit

Yellow Flags Low Back Pain


Yellow flags diindikasikan dengan factor resiko dari Low back pain yang berkaitan dengan
psikososial yang memungkinkan mempengaruhi timbulnya low back pain.
Faktor resiko yang termasuk dalam Yellow flags antara lain :
1.

Yakin bahwa nyeri itu berbahaya

2.

Menghindari beraktivitas dikarenakan takut terhadap rasa nyeri

3.

Gangguan mood

4.

Ekspektasi bahwa jika bertindak pasif akan lebih baik daripada berkegiatan
aktif

2.5.6. Faktor Risiko Lain


kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis
degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan
yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi
dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik),
getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar,
dan kehamilan.
Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang
bawah pada usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.
2.6.

MANIFESTASI KLINIS
Berdasarakan pemeriksaan yang cermat, LBP dapat dikategorikan ke dalam
kelompok :
a. Simple Back Pain (LBP sederhana) dengan karakteristik :
1. Adanya nyeri pada daerha lumbal atau lumbosacral tanpa penjalaran atau
keterlibatan neurologis
2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung dari
aktivitas fisik
3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik.
b. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1 atau lebih tanda
atau gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan neurologis
- Gejala : nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa baal di
daerah nyeri
- Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun
sensorik/refleks.
c. Red flag a LBP dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi patologis
yang berat pada spinal. Karakteristik umum :
-

Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan


kendaraan bermotor

Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif

Ditemukan nyeri abdomen dan atau thoracal

Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi terlentang

2.7.
DIAGNOSIS
2.7.1. Anamnesis
Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:
a) Nyeri pinggang lokal
Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan
radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di

10

bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan


ligamen.
b) Iritasi pada radiks
Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom
yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai
hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh
proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.
c) Nyeri rujukan somatis
Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada
dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat
dirasakan di bagian lebih superfisial.
d) Nyeri rujukan viserosomatis
Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam
ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.
e) Nyeri karena iskemia
Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang
dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat
disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka
komunis.
f) Nyeri psikogen
Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan
dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.
Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah
posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia
atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih
dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan
nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio
80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu
tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya
tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak
memerlukan tindakan operatif.
Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa
gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.
11

Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi


diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 24 minggu.
2.7.2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung
meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi
meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.
a) Inspeksi :
o Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan
menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi
diskus.
o Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang
membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis
serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat
disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
o Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan
artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan
foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang
terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan
pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada
fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

b) Palpasi :
o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological
overlay).
o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri
dengan menekan pada ruangan intervertebralis.

12

o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (stepoff) pada palpasi di tempat/level yang terkena.
o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk
mencari adanya fraktur pada vertebra.
o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor
neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan
kelainan yang berupa UMN atau LMN.
Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah
adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.
1. Pemeriksaan sensorik
Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf
tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan
menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat
diketahui. Pemeriksaan sensorik ini meliputi pemeriksaan rasa rabaan, rasa sakit,
rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi). Bila ada kelainan maka tentukanlah
batasnya sehingga dapat dipastikan dermatom mana yang terganggu.
2. Pemeriksaan motorik
Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang
terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus
tibialis anterior akan menurun kekuatannya. Pemeriksaan yang dilakukan :
a. Kekuatan : fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari,
dan jari lainnya dengan menyuruh penderita melakukan gerakan fleksi dan
ekstensi, sementara pemeriksaan menahan gerakan tadi.
b. Atrofi : perhatikan atrofi otot
c. Perlu perhatikan adanya fasikulasi ( kontraksi involunter yang bersifat
halus) pada otot otot tertentu.
3. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah
dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan
HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang
- Refleks lutut/patela : lutut dalam posisi fleksi ( penderita dapat berbaring atau
duduk dengan tungkai menjuntai), tendo patla dipukul dengan palu refleks.
Apabila ada reaksi ekstensi tungkai bawah, maka refleks patela postitif. Pada
HNP lateral di L4-L5, refleksi ini negatif.
- Refleks tumit/achiles : penderita dalam posisi berbaring, lutut dalam posisi fleksi,
tumit diletakkan di atas tungkai yang satunya, dan ujung kaki ditahan dalam
13

posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendo achiles dipukul. Apabila terjadi


gerakan plantar fleksi maka refleks achiles positif. Pada HNP lateral L5-S1,
refleksi ini negatif.
4. Tes-tes yang lazim digunakan pada penderita low back pain
a. Tes lasegue (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxa sedangkan sendi lutut tetap lurus.
Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa
saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini,
mulai dari pantat sampai ujung kaki.
b. Tes kernig
Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi
coxa 90 derajat dicoba untuk meluruskan sendi lutut
c. Patrick sign (FABERE sign)
FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi,
extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu
diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan
penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa
nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya
coxitis.
d. Obers sign
Penderita tidur miring ke satu sisi. Tungkai pada sisi tersebut dalam posisi
fleksi. Tungkai lainnya di abduksikan dan diluruskan lalu secara mendadak
dilepas. Dalam keadaan normal tungkai ini akan cepat turun atau jatuh ke
bawah. Bila terdapat kontraktur dari fascia lata pada sisi tersebut maka
tungkainya akan jatuh lambat.
e. Neris sign
Penderita berdiri lurus. Bila diminta untuk membungkuk ke depan akan
terjadi fleksi pada sendi lutut sisi yang sakit.
2.7.3. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah
(LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
b) Pungsi Lumbal (LP) :
LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan
terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin
yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.
c) Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang
dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan
degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang14

kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan
suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien
yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT
mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan
lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang
menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi
terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah
ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang
paling terkena. MRI sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas

15

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang
sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau
ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah
adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.
Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus
prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.

Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam


nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak,
dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Dengan
adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena
invasif.
Elektromiografi (EMG) :
Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis
sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan
untuk :

Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks


Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer

16


2.8.

Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks

PENATALAKSANAAN
Untuk mengatasi nyeri punggung bawah bervariasi, dimulai dengan edukasi
dan konseling tentang masalah untuk meringankan kegelisahan pasien sehingga
sampai tahap resolve. Istirahat beberapa hari sering dapat meringankan nyeri.
Namun jika terlalu lama tidak dianjurkan. Penggunaan obat-obatan NSAID dapat
membantu, dan untuk obat-obatan yang lebih keras dapat digunakan seperti muscle
relaksan dan narkotik dapat digunakan dalam jangka waktu yang pendek
Sejumlah perawatan yang disebut bantuan pasif sering digunakan, disebut
pasif karena saat dilakukan pasien tidak melakukan apapun. Termasuk bantuan
pasif adalah terapi panas, terapi dingin, massage, ultrasound, stimulation listrik,
traksi dan akupuntur.
Prosedur invasive yang dapat dilakukan untuk nyeri punggung bawah
adalah prosedur yang dimaksudkan, dengan membuang atau merusak area yang
dirasakan atau yang menyebabkan nyeri, contohnya intra discal electrothermy
(IDET) yang mana sebuah coiled wire ditempatkan pada diskus dan kemudian
dipanaskan, dan radiofrequency ablation (RFA). Ini lebih invasive sebab dapat
merusak jaringan, memiliki resiko yang lebih besar dan efek samping yang lebih
lama dibanding terapi yang lain. Jika berhasil maka dapat membantu pasien untuk
tidak dilakukan prosedur bedah yang lebih besar. Tetapi hal ini tetap menjadi
kontroversi.
a. Bed Rest
Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan
sikap tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas atau per. Tirah baring
ini sangat bermanfaat untuk nyeri punggung mekanik akut, fraktur, dan HNP.
b. Medikamentosa
Ada 2 jenis obat dalam tatalaksana LBP ini, ialah obat yang bersifat
simtomatik dan bersifat kausal. Obat-obatan simtomatik antara lain analgetika
(salisilat, parasetamol, dll), kortikosteroid (prednison, prednisolon), anti
inflamasi non-steroid (AINS) misalnya piroksikam, antidepresan trisiklik
(secara sentral) misalnya aminiptrilin, dan obat penenang minor misalnya
diazepam, klordiasepoksid.
1. Salisilat
Merupakan analgetik yang paling tua, selain khasiat analgetik juga
mempunyai khasiat antipiretik, antiinflamasi dan antitrombotik.
Contohnya aspirin.
Dosis aspirin : analagetik 600-900, diberikan 4x sehari
Dosis aspirin : antiinflamasi 750-1500 mg diberikan 4x sehari
Kontraindikasi : tukak lambung, resiko terjadi perdarahan,
gangguan faal ginjal dan hipersensitif
2. Paracetamol
Merupkan analgetik-antipiretik yang paling aman untuk menghilangkan
rasa nyeri tanpa disertai inflamasi
17

Dosis terapi : 600-900 diberikan 4x sehari


Obat-obat kausal misalnya anti tuberkulosis, antibiotika untuk
spondilitis piogenik, nukleolisis misalnya khimopapain, kolangenase (untuk
HNP).
c. Fisioterapi
Biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan jangkauan
permukaan yang lebih dalam) misalnya pada HNP, trauma mekanik akut,
serta traksi pelvis misalnya untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis.
1.
Terapi panas
Terapi menggunakan kantong dingin kantong panas. Dengan menaruh
sebuah kantong dingin di tempat daerah punggung yang terasa nyeri
atau sakit selama 5 10 menit. Jika selama 2 hari atau 48 jam rasa nyeri
masih terasa gunakan heating pad (kantong hangat)
2.
Elektrostimulus
a. Acupunture
Menggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang ringan
tetapi cara ini tidak terlalu efisien karena ditakutkan resiko komplikasi
akibat ketidaksterilan jarum yang digunakan sehingga menyebabkan
infeksi
b. Ultrasound
c. Radiofrequency Lesioning
Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf :
a. Spinal endoscopy
Dengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis untuk
memindahkan atau menghilangkan jaringan scar
b. Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)
c. Elektro thermal disc decompresion
d. Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
3. Traction
Helaan atau tarikan pada punggung untuk kontraksi otot
4. Pemijatan atau massage
Dengan terapi ini bisa menghangatkan, merefleksikan otot belakang
dan melancarka peredaran darah.
d. Terapi Operatif
Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak
memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang langsung
mengakibatkan defisit neurologik, yang dapat diketahui adalah gangguan
fungsi otonom dan paraplegia.

Foraminotomy. Merupakan operasi untuk memindahkan atau membersihkan


atau memperbesar lubang pada tulang (foramen) dimana serabut saraf keluar
dari kanalis spinalis. Penonjolan discus atau penebalan dari persendian akibat
proses degeneratif dapat menyebabkan penurunan dari rongga dimana diskus
spinalis keluar dan dapat menekan saraf, sehingga menyebabkan terjadinya
18

rasa nyeri, kekakuan dari tangan dan kaki. Bagian kecil dari tulang sepanjang
serabut saraf dipindahkan melalui celah sempit, yang memungkinkan ahli
bedah untuk memotong jalur hambatan dan memperbaiki tekanan dari serabut
saraf. 4

Intra Discal Electrothermal Therapy (IDET). Menggunakan terapi energi


panas untuk mengobati nyeri akibat penonjolan diskus spinalis atau kerusakan
diskus spinalis. Jarum khusus dimasukkan melalui kateter ke dalam diskus dan
dipanaskan hingga temperatur yang tinggi selama lebih dari 20 menit.

e. Rehabilitasi
Rehabilitasi mempunyai makna yang luas apabila ditinjau dari segi
pelaksanaanya. Tujuannya adalah mengupayakan agar penderita dapat segera
bekerja seperti semula dan tidak timbul NPB lagi kemudian hari. Agar
penderita tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakukan
kegiatan sehari-hari. Agar penderita tidak mengalami komplikasi yang
membahayakan penderita, misalnya pneumonia, osteoporosis, infeksi saluran
kencing, dan sebagainya.
2.9. Prognosis
Nyeri pinggang akut biasanya 90% sembuh spontan atau membaik dalam waktu 6
minggu. Sisanya berkembang menjadi kronis.

19

KESIMPULAN
Low Back Pain (nyeri punggung belakang) bukan merupakan suatu penyakit atau
diagnosis suatu penyakit melainkan suatu gejala nyeri dipunggung belakang.
Faktor resiko yang dapat mempengaruhi Low back pain bias dilihat dengan adanya
Red Flags untuk low back pain akut dan yellow Flags untuk low back pain kronis.
Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari pemberian
informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat.
Terapi farmakologis :
- Paracetamol atau bias diberikan Anti inflamasi non steroid untuk
mengurangi rasa nyeri
- Pemberian obat-obatan narkotik single atau kombinasi , tetapi tidak
boleh digunakan jangka panjang karena bias menyebabkan adiktif.
- Pemberian kortikosteroid harus dihindari
- Pemberian antidepresan trisiklik dosis kecil untuk meregulasi agar
otot berelaksasi atau berfungsi sebagai muscle relaxan.

Terapi non farmakologis :


Bedrest (istirahat total )
Penggunaan korset khusus Low back pain secara rutin
Latihan fisioterapi

20

DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.

4.
5.

National Institute Of Neurogical Disorders and Stroke : Low Back Pain Fact Sheet,
URL www.ninds.nih.gov/disorders/backpain/detailbackpain.htm, 2010.
Harsono, Soeharso. Nyeri Punggung Bawah. In : Kapita Selekta Neurologi. Harsono,
editor. Edisi 2. Gadjah Mada University Press ; Yogyakarta ; 2010.
Soeroso J. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang. In : Workshop Physical
Diagnosis and Treatment Option Of Low Back Pain. Kalim H, Handono S, Suryana P,
editors. Surabaya, 2011.
Nuartha AA. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah.
Denpasar, 2010.
Hartwig MS, Wilson LM. Nyeri. In : Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses
Penyakit. Price SA, Wilson LM, editors. 6th ed. Vol 2. EGC ; Jakarta ; 2011

21