Anda di halaman 1dari 35

REFERAT

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Pembimbing:
dr. Rizzal Luthfi Sp.OT

Disusun Oleh:
Anita Darmawijaya / 07120080069

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN


KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT I RADEN SAID
SUKANTO JAKARTA
PERIODE 10 SEPTEMBER 17 NOVEMBER 2012

KATA PENGANTAR

Salam sejahtera,
Puji syukur kami panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa atas rahmatNya sehingga Penulis dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya. Referat
ini disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagi CoAss Universitas Pelita
Harapan yang menjalani program kepaniteraan klinik di Departemen Ilmu Bedah
Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat I Raden Said Sukanto.
Dengan bimbingan, pengarahan, dan pengetahuan yang diperoleh sebelum dan
sesudah menjalani kepaniteraan, penulis menyusun referat yang berjudul Hernia
Nukleus Pulposus.
Dalam menjalankan kepaniteraan di departemen bedah ini, penulis diberi
kesempatan mendapat ilmu yang sebanyak-banyaknya. Pada kesempatan ini, penulis
juga bermaksud untuk mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para
dokter yang membimbing di Departemen Bedah Rumah Sakit Bhayangkara tingkat I
Raden Said Sukanto, para perawat yang bertugas di Departemen Bedah Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat I Raden Said Sukanto, dan teman-teman yang telah bekerja
sama dengan baik menjalani kepaniteraan ini.
Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna dan memiliki
banyak keterbatasan. Oleh sebab itu, penulis menerima segala kritik dan saran yang
membangun demi kepentingan penulis. Akhir kata semoga referat ini dapat berguna
bagi penulis maupun pembaca sekalian. Tuhan memberkati.

Jakarta, Oktober 2012


Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................2
DAFTAR ISI........................................................................ 3
BAB 1...............................................................................3
PENDAHULUAN..................................................................3
BAB 2...............................................................................5
ANATOMI DAN FISIOLOGI...................................................5
2.1. Kolom Vertebra...............................................................5
2.2. Diskus Intervertebralis....................................................9

BAB 3.............................................................................13
PEMBAHASAN.................................................................13
3.1. Definisi Hernia Nucleus Pulposus....................................13
3.2. Epidemiologi.................................................................13
3.3. Etiologi.........................................................................13
3.4. Patofisiologi dan Patogenesis.........................................14
3.3.1. Degenerasi Diskus...................................................................14
3.3.2. Herniasi Diskus Intervertebralis...............................................15
3.5. Gambaran Klinis dan Pemeriksaan Fisik..........................18
3.6. Diagnosis Banding.........................................................24
3.7. Pemeriksaan Penunjang.................................................26
3.8. Penatalaksanaan...........................................................28
3.9. Prognosis......................................................................33

BAB 4.............................................................................34
KESIMPULAN...................................................................34
DAFTAR PUSTAKA............................................................36

BAB 1
PENDAHULUAN
Penyakit degeneratif pada tulang belakang terdiri dari 2 jenis kondisi yaitu
penyakit degeneratif diskus yang melibatkan diskus intervertebralis dan penyakit
degeneratif sendi /osteoartritis yang melibatkan sendi faset posterior. Penyakit
degeneratif pada tulang belakang, terutama pada segmen lordotik yaitu lumbar
dan servikal yang lebih mobil, mudah terjadi karena besarnya tekanan dan
tegangan yang berhubungan dengan posisi tegak manusia yang diaplikasikan
pada tulang belakang saat beraktivitas sepanjang hidupnya. Struktur pertama
yang terpengaruh karena degenerasi akibat proses penuaan yang normal dan
diperburuk oleh trauma, deformitas, dan penyakit yang sudah ada sebelumnya
pada sistem tulang belakang adalah diskus intervertebralis. Keadaan ini
menghasilkan gejala tersering dari seluruh gejala muskuloskeletal yaitu nyeri
punggung bawah. Telah diperkirakan bahwa pada 80% orang dewasa, sedikitnya
sekali seumur hidup mereka, akan merasakan satu atau lebih episode nyeri
punggung yang cukup parah untuk sementara menghentikan mereka dari
pekerjaannya. Bahkan, pada pekerja dewasa muda, nyeri punggung merupakan
penyebab nomor satu dari kelumpuhan yang berlangsung lebih dari 2 minggu dan
penyebab nomor dua pada orang dewasa tua setelah artritis.

BAB 2
ANATOMI DAN FISIOLOGI
2.1. Kolom Vertebra
Kolom vertebra adalah tulang pusat pilar dari tubuh. Struktur ini
menyokong tengkorak, skapula, klavikula, ekstremitas atas, tulang rusuk, dan
melalui tulang pelvis menghantarkan berat tubuh ke extremitas bawah. Kolom
vertebra terdiri dari 33 vertebra yaitu 7 vertebra servikal, 12 vertebra torakal, 5
vertebra lumbar, 5 vertebra sakral (menyatu membentuk sakrum), dan 4
koksigeal (3 terbawah biasanya menyatu), sendi, dan bantalan fibrokartilago
yang disebut diskus intervertebralis.
Vertebra terdiri dari badan di anterior dan arkus vertebra di posterior,
kedua struktur tersebut mengelilingi rongga yang disebut foramen vertebralis,
yang dilalui oleh medulla spinalis. Arkus vertebra terdiri dari sepasang pedikel
yang membentuk bagian arkus dan sepasang lamina yang menyelesaikan arkus
di posterior. Arkus vertebra membentuk 7 prosesus yaitu 1 prosesus spinalis, 2
prosesus transversus, 4 prosesus artikularis (1 pasang prosesus artikularis
superior dan 1 pasang prosesus artikularis inferior). Prosesus spinosus dan
transversus berfungsi sebagai pengungkit dan perlekatan dari otot dan ligamen.
Prosesus artikularis muncul dari perbatasan antara pedikel dan lamina,
permukaan artikularnya terlapisi dengan kartilago hyalin. Kedua prosesus
artikularis superior dari 1 vertebra berartikulasi dengan kedua prosesus
artikularis inferior pada vertebra di atasnya membentuk 2 sendi sinovial.
Pedikel mencekung pada bagian batas atas dan bawah membentuk takik
vertebra superior dan inferior, pada vertebra yang berdekatan, keduanya
bersamaan membentuk foramen intervertebralis, foramen ini berguna untuk
dilewati saraf spinalis dan pembuluh darah. Radiks saraf anterior dan posterior
menyatu dalam foramen ini.
Permukaan atas dan bawah badan vertebra yang berdekatan dilapisi oleh
lempengan tipis kartilago hyalin, di antara kartilago hyalin terdapat diskus
intervertebralis. Serat kolagen pada diskus dengan kuat menyatukan 2 badan
vertebra.

2.2.

Diskus Intervertebralis
Diskus intervertebralis membentuk dari panjang kolom vertebra,

dimana paling tebal pada regio servikal dan lumbar karena terdapat pergerakan
kolom vertebra terbesar. Diskus tidak terdapat pada 2 vertebra servikal teratas,
sakrum, dan koksik.
Diskus intervertebralis adalah struktur avaskular terbesar dalam tubuh
manusia, alasan untuk ini adalah karena struktur ini tidak memiliki pasokan
darah langsung seperti jaringan tubuh lainnya. Nutrisi untuk diskus ditemukan
dalam kapiler-kapiler kecil yang terdapat pada tulang subkondral yang berada di
luar lempeng ujung vertebra. Jaringan vaskular subkondral ini memberi
makanan kepada sel-sel diskus pada nukleus pulposus dan anulus fibrosus
bagian dalam melalui proses difusi. Bagian luar anulus fibrosus memiliki suplai
darah sendiri yang berada pada bagian terluar anulus. Sistem seperti ini sangat
efisien dimana nutrisi tidak perlu berdifusi sangat jauh untuk menemukan selsel diskus yang membutuhkan. Suplai darah yang agak langsung pada bagian
anulus terluar menyebabkan rebekan pada 1/3 anulus terluar akan pulih atau
luka akan menutup seiring berjalannya waktu, tapi sayangnya tidak terjadi pada
bagian diskus lainnya. Penelitian telah mengemukakan bahwa robekan diskus di
bagian dalam tidak dapat pulih karena sifatnya yang avaskular pada 2/3 bagian
dalam diskus. Nutrisi berdifusi langsung ke jaringan pada anulus luar, tapi
nukleus dan anulus dalam memiliki rute difusi yang lebih panjang karena
terhalang lempeng luar vertebra sehingga nutrisi yang dilepaskan dari kapiler
pada tulang subkondral harus melalui lempeng ujung vertebra terlebih dahulu
lalu menembus diskus. Metode difusi ini yang membuat sel-sel diskus
mendapatkan nutrisi yaitu oksigen, glukosa, dan asam amino yang diperlukan
untuk fungsi normal dan perbaikan diskus. Suplai darah/nutrisi yang buruk pada
diskus inilah yang menjadi alasan utama mengapa diskus berdegenerasi lebih
cepat.

Diskus intertervertebralis terbuat dari 2 komponen utama yaitu proteoglikan dan


kolagen (tipe I dan II). Proteoglikan dihasilkan oleh sel-sel diskus yang menyerupai
kondrosit, komponen ini dapat menjebak dan menahan molekul air (H2O) dalam
jaringan diskus, dimana kenyataannya sebagian besar diskus terdiri dari air. Sel-sel
diskus dapat terus bekerja sehingga diskus tetap bagus selama mendapatkan makanan
(glukosa), bahan bangunan (asam amino), oksigen, dan lingkungan kerja yang nonasam, dimana tetap terjaga karena bahan buangan berdifusi keluar dari diskus
sebagaimana nutrisi berdifusi masuk. Proteoglikan adalah susunan bangunan molekul
agrekan, yang seperti spons kecil, yang merupakan penahan air sejati dalam diskus
karena mempunyai kemampuan yang hebat dalam menarik dan menahan molekul air
(500 kali berat molekul agrekan dalam air) sehingga memberikan diskus tekanan
hidrostatik yang luar biasa dimana diperlukan untuk menunjang beban aksial tubuh.
Penyerapan air oleh agrekan juga sangat kuat sehingga pada malam hari dimana tidak
ada beban aksial saat tidur, tinggi diskus dan badan bertambah, fenomena ini disebut
perubahan diurnal dan hanya terjadi pada diskus yang non-degeneratif. Molekul
agrekan bergabung dalam diskus pada untaian asam hyaluronat untuk membentuk
struktur besar yang disebut agregat. Agregat memberikan kekuatan dan kelunakan
pada diskus yang muda dan sehat.
Struktur ini dapat dianggap sebagai diskus semielastis yang terletak di antara
badan vertebra yang kaku. Karakteristik fisiknya membuat mereka berfungsi sebagai
shock absorber ketika beban pada kolom vertebra meningkat. Keelastisitasannya
membuat vertebra yang kaku dapat bergerak satu sama lainnya. Namun, gaya kenyal
mereka berkurang secara bertahap seiring bertambahnya usia. Setiap diskus terdiri
dari bagian perifer yaitu annulus fibrosus dan bagian sentral yaitu nukleus pulposus.
Anulus fibrosus
Terdiri dari fibrokartilago, dimana terdapat lebih banyak kolagen dan lebih
sedikit air (65%) dibandingkan dengan nukleus pulposus. Kolagen sendiri adalah
jaringan fibrosa yang kuat, sama seperti kartilago pada sendi lutut. Terdapat
kurang lebih 15-25 serat kolagen tersusun dalam lapisan konsentrik, serat terluar

10

disebut serat Sharpey. Berkas kolagen berjalan miring di antara badan vertebra,
dan kemiringan mereka berubah terbalik pada setiap lapisan yang berbeda. Serat
yang lebih perifer, melekat kuat dengan ligamen longitudinal anterior dan
posterior pada kolom vertebra. Anulus fibrosus berfungsi untuk mengelilingi dan
menahan nukleus pulposus yang tertekan.
Nukleus pulposus
Pada anak-anak dan remaja adalah massa di tengah diskus yang berbentuk
oval seperti agar-agar yang mengandung air dalam jumlah banyak (80%), serat
kolagen dalam jumlah sedikit, dan beberapa sel kartilago. Struktur ini berfungsi
untuk memikul beban aksial dari kolom vertebra, sebagai pusat poros dari seluruh
gerakan ekstremitas bawah yang terjadi, dan menyatukan vertebra bersama.
Normalnya berada di bawah tekanan dan terletak sedikit lebih di posterior dari
batas anterior diskus. Sifatnya yang semi cair membuat nukleus dapat berubah
bentuk dan vertebra dapat mengayun ke depan atau belakang saat kolom vertebra
fleksi dan ekstensi. Peningkatan beban kompresi yang tiba-tiba pada kolom
vertebra akan menyebabkan nukleus menjadi lebih rata, desakan keluar oleh
nukleus diakomodasi oleh kekenyalan anulus yang mengelilinginya. Kadangkadang, desakan keluar terlalu kuat untuk anulus dan terjadi ruptur sehingga
terjadi herniasi nukleus dan menonjol ke kanalis vertebralis yang akan menekan
saraf spinalis, radiks saraf spinalis ataupun medula spinalis.
Seiring bertambahnya usia, jumlah air dalam nukleus pulposus berkurang
dan digantikan oleh fibrokartilago. Serat kolagen pada anulus pun berdegenerasi
sehingga anulus tidak dapat selalu menahan nukleus pulposus di bawah tekanan.
Pada usia tua, diskus menjadi tipis dan kurang elastis, dan tidak dapat lagi
dibedakan antara nukleus dan anulus.

11

12

BAB 3
PEMBAHASAN
3.1. Definisi Hernia Nucleus Pulposus
Hernia nukleus pulposus (HNP) adalah komplikasi dari degenerasi diskus
pada orang dewasa berusia kurang dari 50 tahun yang dipicu oleh trauma,
deformitas, ataupun penyakit tulang belakang yang sudah ada sebelumnya,
dimana terjadi herniasi nukleus pulposus ke kanalis vertebralis sehingga dapat
menekan saraf spinalis, radiks saraf spinalis, ataupun medula spinalis yang
masing-masing akan menimbulkan tanda dan gejala sesuai dengan saraf yang
tertekan. HNP melalui 4 tahap yaitu degenerasi diskus/protrusi, prolaps,
ekstrusi, dan sekuestrasi.

3.2. Epidemiologi
HNP merupakan salah satu penyebab nyeri punggung bawah yang
penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi dan paling sering
(90%) mengenai diskus intervertebralis L4-L5 dan L5-S1 (HNP lumbalis).
Perbandingannya antara pria dan wanita adalah 5:4. Insiden HNP meningkat
pada usia 20-45 tahun.

3.3. Etiologi
Keadaan patologis dari berkurangnya elastisitas pada anulus fibrosus dan
berkurangnya properti hidrofilik pada nukleus pulposus merupakan kondisi
yang diperlukan untuk terjadinya herniasi. Banyak kasus dengan trauma kecil
yang timbul dari tekanan yang berulang. Pada diskus yang sehat, bila mendapat
tekanan maka nukleus pulposus menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan
sama besar. Penurunan kadar air nukleus mengurangi fungsinya sebagai
bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke annulus secara
asimetris akibatnya bisa terjadi cidera atau robekan pada anulus. Herniasi diskus
dapat terjadi perlahan-lahan, berminggu-minggu, atau berbulan-bulan hingga
mencapai titik dimana seseorang merasa butuh pengobatan. Atau, dapat juga
nyeri terjadi tiba-tiba akibat cara mengangkat sesuatu yang tidak benar.

13

Faktor resiko timbulnya HNP dibagi menjadi yang tidak dapat diubah
dan dapat diubah.
Faktor resiko yang tidak dapat diubah adalah:
Umur : insiden tertinggi pada usia 20-45 tahun
Jenis kelamin: pria:wanita adalah 5:4
Riwayat cidera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor resiko yang dapat diubah:

Pekerjaan dan aktivitas : terutama tekanan fisik (kombinasi fleksi dan


ekstensi) pada daerah lumbar, contohnya adalah mengangkat beban
berat sambil membungkuk dan pengemudi akibat resonansi 5 Hz dari

getaran kopling yang berasal dari jalanan hingga ke tulang belakang.


Olahraga yang tidak teratur
Berat badan berlebihan
Batuk lama dan berulang: memberikan tekanan pada diskus
Merokok: dapat menurunkan tekanan oksigen secara dramatis dalam
diskus yang avaskular akibat efek vasokonstriksi.

3.4. Patofisiologi dan Patogenesis


3.3.1.

Degenerasi Diskus
Dengan proses penuaan yang normal diskus mengering secara
perlahan.
Proses degenerasi diskus ditandai dengan hilangnya proteoglikan
secara bertahap sehingga molekul agrekan terdegradasi dengan fragmen
yang lebih kecil dapat luluh dari jaringan lebih mudah daripada fragmen
yang lebih besar. Hal ini menyebabkan hilangnya glikosaminoglikan
sehingga

tekanan

osmotik

pada

diskus

matriks

berkurang

dan

mengakibatkan hilangnya hidrasi.


Degenerasi awal pada kolom spinal manusia terjadi pada nukleus
pulposus. Degenerasi ini mulai terjadi pada awal usia dewasa dan
berprogres secara perlahan. Degenerasi ini ditandai dengan hilangnya
kondroitin sulfat dan air secara bertahap sehingga diskus kehilangan
turgor, kekenyalan, tinggi yang sebenarnya atau ketebalannya, dan
menjadi lebih banyak mengandung kolagen. Selain itu, karena kehilangan
cairan, nukleus pulposus menjadi mengental/kering, subtansi dasarnya
14

yang seperti agar-agar kehilangan tekstur homogennya, dan berubah


warna dari putih menjadi kuning-kecoklatan akibat akumulasi dari produk
hasil glikosilasi non-enzimatik. Oleh karena penurunan kekenyalannya
tersebut maka diskus menerima tekanan yang berlebihan.
Seiring bertambahnya usia, anulus fibrosus pun secara bertahap
mulai kehilangan elastisitasnya, terutama di bagian posterior dimana
secara keseluruhan lebih tipis sehingga serat posterior menjadi lebih
mudah terpisah atau terobek, dan melalui bagian lemah inilah nukleus
pulposus dapat berprotusi atau berherniasi.
Bagian terlemah kedua adalah lempeng ujung kartilago yang tipis
dimana melalui itu material nukleus dapat berprotrusi ke dalam tulang
trabekular pada vertebra dan di sana membentuk nodul Schmorl,
biasanya terbentuk pada kasus herniasi kronik yang juga disertai dengan
pembentukan osteophyte di sekitar nodul dimana diskus berprotrusi pada
batas vertebra. Nodul ini dapat ditemukan pada pemeriksaan radiologi
tapi memiliki signifikansi klinis yang kecil. Protrusi nukleus pulposus
dan anulus ke kanalis spinalis-lah yang memiliki signifikansi klinis yang
besar. Hal ini terjadi pada individu dewasa muda dimana nukleus
pulposusnya masih dapat dianggap turgor sehingga hal ini jarang terjadi
pada orang berusia lebih dari 50 tahun dimana nukleus pulposusnya
telah mengering.
3.3.2.

Herniasi Diskus Intervertebralis


HNP terjadi sebagai komplikasi dari degenerasi diskus tahap awal.

Nukleus pulposus tidak memiliki inervasi saraf sehingga tidak sensitif,


namun saat mulai berherniasi ke arah posterior, struktur ini akan
meregangkan/merobek annulus fibrosus yang sensitif dan ligamen
longitudinal posterior, dan juga menekan dura sehingga menimbulkan
nyeri. Kemudian, serat-serat annulus yang teregang dan berdegenerasi
mulai terpisah dan bagian dari nukleus pun berherniasi. Oleh karena
ligamen longitudinal posterior melapisi annulus di garis tengah, herniasi
cenderung ke arah posterolateral. Herniasi posterolateral dapat menekan
atau

meregangkan

radiks

saraf

yang

meninggalkan

foramen

intervertebralis yang jauh dari diskus sehingga herniasi diskus L4-5 akan
mengenai radiks saraf L5, dimana herniasi diskus L5-S1 akan mengenai
15

radiks saraf S1. Manifestasi klinis dari iritasi dura yang membungkus
radiks saraf tersebut adalah sciatica, yaitu nyeri pada bokong yang
menyebar turun ke paha belakang dan betis sesuai distribusi saraf sciatic
(L4-S3). Tekanan pada radiks itu sendiri menyebabkan paraesthesia
dan/atau mati rasa sesuai distribusi dermatom saraf yang tertekan, selain
itu akan timbul kelemahan dan berkurangnya refleks pada otot yang
dipersarafi oleh radiks yang tertekan. Kadang-kadang, reaksi inflamasi
lokal dengan edema dapat memperburuk gejala. Herniasi yang besar di
garis tengah tulang belakang lumbar dapat menekan cauda equina.
Progresivitas HNP dibagi menjadi 4 tahap, dimulai dari tahap awal
yaitu:
Degenerasi diskus
Diskus intervertebralis baik nukleus pulposus ataupun anulus
fibrosus telah mengalami proses degeneratif. Nukleus pulposus
mengalami penurunan fungsi dimana telah terjadi gangguan pada
properti hidrofilik nukleus. Anulus fibrosus mulai kehilangan
keelastisitasannya karena kolagen berdegenerasi sehingga menjadi

rapuh. Pada tahap ini belum terjadi herniasi.


Prolaps
bentuk dan posisi diskus berubah karena nukleus pulposus mulai

menekan anulus fibrosus sehingga protrusi terjadi.


Ekstrusi
nukleus pulposus memecahkan dinding lemah annulus fibrosus
sehingga semakin menonjol keluar tapi masih di dalam diskus karena

ruptur anulus belum komplit.


Sekuestrasi
nukleus pulposus telah memecahkan annulus fibrosus dimana
rupturnya telah komplit dan keluar dari diskus ke kanalis spinalis atau
foramen intervertebralis.
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-5 dan L5-S1, karena:
Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang

berat yaitu menyangga berat badan.


Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi

sangat tinggi.
Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena
ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi
permukaan posterior diskus.

16

Bagian nukleus pulposus yang berherniasi akan menjadi dehidrasi


dan keras, yang sebelumnya avaskular menjadi tervaskularisasi sehingga
reaksinya bersifat autoimun. Akhirnya, beberapa minggu setelah kejadian,
bagian nukleus yang berherniasi akan mengalami fibrosis, mengkerut, dan
membebaskan tekanan pada radiks saraf. Kadang-kadang, bagian yang
berherniasi tersebut menjadi terpisah atau tersekuestrasi lalu berjalan ke
arah proksimal atau distal.

3.5. Gambaran Klinis dan Pemeriksaan Fisik


Prolaps diskus akut dapat terjadi pada usia berapapun, tersering pada usia
20-45 tahun dan sangat jarang pada usia sangat muda dan sangat tua oleh karena
pada saat usia masih sangat muda (<20 tahun), diskus masih sehat sedangkan
pada usia sangat tua (>45 tahun), nukleus pulposus sudah tidak turgor atau telah
mengering sehingga tidak akan berprotrusi.
Herniasi Diskus Lumbalis
Biasanya awalnya tiba-tiba muncul nyeri punggung bawah yang parah
saat membungkuk atau mengangkat dan tidak bisa meluruskan badan
kembali. Riwayat tersering adalah beberapa hari setelah aktivitas berlebihan
atau trauma ringan, pasien mengalami nyeri punggung bawah (lumbago akut)
17

yang parah dan menyiksa dengan onset yang tiba-tiba saat bersin, batuk,
memutar balik badan, menggapai sesuatu, atau membungkuk. Bahkan,
nyerinya dapat sangat parah sehingga pada orang yang biasanya tabah pun
akan tidak dapat bergerak dan harus dibantu saat menaiki kasur. Kemudian
ataupun dalam waktu 1-2 hari, akan dirasakan nyeri yang menjalar ke satu
sisi bokong, paha belakang, betis, dan kaki (sciatica akut) sesuai distribusi
satu atau lebih radiks dari saraf sciatica. Nyeri punggung bawah dan sciatica
akan diperparah saat batuk atau mengejan. Lalu dapat juga muncul
paraesthesia atau mati rasa pada kaki atau telapak kaki dan juga kelemahan
otot. Apabila terjadi penekanan pada cauda equina dapat menyebabkan
sindrom cauda equina yaitu sciatica dan kelemahan kaki bilateral, kelemahan
tonus sfingter anal dan kehilangan sensasi perianal (saddle anaesthesia),
dan paralisis vesica urinaria yang menyebabkan retensi dan inkontinensia
urin.
Pada pemeriksaan fisik, akan ditemukan nyeri tekan pada garis tengah
punggung bawah dan spasme otot paravertebra pada daerah lumbar dengan
hilangnya lordosis lumbar yang normal. Biasanya, pasien akan berdiri dengan
posisi badan bergeser/miring ke salah satu sisi (kiri/kanan) yang disebut
sciatic skoliosis sebagai usaha yang tidak disadari untuk membebaskan
tekanan diskus yang berherniasi pada radiks saraf. Seluruh gerakan punggung
menjadi terbatas, tidak terkecuali fleksi dan ekstensi aktif pada tulang
belakang, saat fleksi ke depan, kemiringan punggung akan meningkat.
Kadang-kadang, lutut pada sisi yang nyeri akan ditahan sedikit fleksi untuk
mengurangi tekanan pada saraf sciatic, meluruskan lutut akan membuat
kemiringan punggung menjadi lebih jelas.
Diagnosis herniasi diskus dengan tekanan pada radiks saraf tergantung
pada demonstrasi klinis dari iritasi radiks dan juga ke batas yang lebih sempit
yaitu kerusakan konduksi radiks. Beberapa pemeriksaan yang dapat
dilakukan untuk membuktikan ada/tidaknya iritasi radiks adalah:
Uji keterbatasan mengangkat lurus kaki ( tanda Laseque)
Dilakukan dengan mengangkat kaki yang berada dalam keadaan
lurus/ektensi hingga mencapai batas maksimal (normalnya adalah 75-90
derajat). Keterbatasan karena nyeri di saat tidak ada kelainan pinggul
mengacu pada iritasi radiks sciatic karena uji ini meningkatkan tekanan
pada saraf sciatic sehingga memperparah nyeri dari lesi apapun, seperti
18

HNP, yang memang telah meregangkan radiks. Kadang-kadang,


mengangkat sisi kaki yang tidak terkena dampak dapat menyebabkan
sciatica akut pada sisi yang sakit (crossed sciatic tension). Namun uji
ini tidak cukup memberikan bukti adanya iritasi radiks.

19

Uji Bowstring
Dilakukan dengan cara pada saat kaki telah diangkat lurus (laseque)
hingga mencapai batas maksimal, lutut difleksikan sedikit untuk
mengurangi tekanan pada saraf sciatic, lalu pemeriksa menekan saraf
popliteal medial pasien dengan ibu jarinya sehingga seperti gerakan tali
busur atau bowstrings akan melalui fossa popliteal dan meningkatkan
tekanan pada saraf sciatic sehingga akan menimbulkan nyeri (uji
bowstring positif) apabila telah terjadi iritasi radiks sciatic.

Gerakan membungkuk ke depan dengan posisi lutut tetap lurus akan


terbatas apabila telah terjadi tekanan pada saraf sciatic, spasme otot
longitudinal pada regio lumbar, atau kombinasi keduanya.
Bukti terjadinya kerusakan konduksi radiks akan tampak dengan

berkurangnya sensori pada kulit dan kelemahan otot sesuai distribusi radiks
yang terlibat (dermatom dan miotom). Contohnya, kerusakan konduksi pada
radiks L5 akibat HNP pada L4-5 akan dibuktikan dengan berkurangnya
sensori pada sisi lateral kaki, punggung kaki, dan 3 jari kaki pertama dan
kelemahan fleksi lutut, ekstensi ibu jari kaki, otot dorsifleksi dari
pergelangan kaki dan jari kaki, dan peningkatan refleks quadriceps akibat
kelemahan

dari

antagonisnya

yang

dipersarafi

oleh

L5

dan

absen/berkurangnya refleks hamstring medial; kerusakan konduksi pada


radiks S1 akan menimbulkan hilangnya sensoris pada betis, bagian lateral
kaki, tumit, hingga jari kaki terakhir, absen/berkurangnya refleks Achilles,
dan kelemahan eversi telapak kaki dan otot plantarfleksi dari pergelangan
kaki dan jari kaki, dapat juga terjadi atrofi otot gastrocnemius dan soleus.
Lokalisasi akurat dari level herniasi diskus biasanya memungkinkan hanya
dari pemeriksaan klinis saja.

20

21

Herniasi diskus servikalis


Sama seperti herniasi diskus lumbalis, temuan gambaran klinis dan
pemeriksaan fisik pada herniasi diskus servikalis sesuai dengan radiks yang
tertekan dengan herniasi diskus tersering pada level C5-6 dan C6-7.
Iritasi radiks servikal akan menyebabka nyeri pada leher dan bahu yang
menyebar turun ke lengan sesuai dengan distribusi radiks yang telribat
(brachialgia). Nyeri yang menyebar ini dapat ditemani dengan paresthesia
dalam bentuk mati rasa atau kesemutan. Onset gejala seringnya perlahan
tapi dapat juga akut. Pada pemeriksaan leher yang didapati rasa nyeri akan
terdapat keterbatasan gerakan, terutama fleksi lateral dan terdapat juga
sedikit spasme otot.
Herniasi pada diskus level C4-5 akan menekan radiks C5 sehingga
menimbulkan kelemahan pada otot deltoid untuk gerakan abduksi dan
kehilangan sensoris pada daerah bahu dan pangkal lengan atas.
Herniasi pada diskus level C5-6 akan menekan radiks C6 sehingga
menimbulkan kelemahan otot bisep brachii untuk fleksi siku, absen atau
berkurangnya refleks bisep, dan kehilangan sensoris pada ibu jari tangan.
Herniasi pada diskus C6-7 akan menekan radiks C7 sehingga
menimbulkan kelemahan otot trisep untuk ekstensi siku, absen atau

22

berkurangnya refleks trisep, dan kehilangan sensoris pada jari telunjuk dan
jari tengah.
Herniasi pada diskus C7-8 akan menekan radiks C8 sehingga
menimbulkan kelemahan otot interosseus untuk abduksi jari tangan,
kehilangan sensoris pada jari manis dan kelingking, dan menimbulkan
sindrom Horner yaitu ptosis, miosis, dan anhidrosis unilateral pada wajah.

3.6. Diagnosis Banding


Sindrom yang menonjol membuat jarang terjadinya kesalahan
diagnosis, tapi dengan serangan berulang dan spondilosis lumbar yang datang
setelahnya secara perlahan, tanda dan gejala sering menjadi atipikal, terdapat 4
observasi yang dapat menunjukkan diagnosis, yaitu:
Sciatic adalah nyeri alih dan dapat terjadi pada kelainan lumbar lainnya
Ruptur diskus mengenai paling banyak 2 level neurologi, apabila
melibatkan lebih atau banyak level neurologi, harus dicurigai kelainan

neurologi
Pada ruptur diskus, episode nyeri diselingi interval bebas nyeri/normal.
Pada nyeri yang parah dan tidak ada henti-hentinya/terus-menerus harus
dicurigai tumor atau infeksi

23

Orang yang sangat muda dan sangat tua jarang mengalami ruptur akut.
Pada remaja, cari kemungkinan infeksi, tumor jinak, atau spondilolistesis.
Pada orang tua, cari kemungkinan fraktur kompresi atau penyakit
keganasan.
Kelainan inflamasi seperti infeksi atau ankylosing spondylitis (AS)

akan menyebabkan kekakuan yang parah, peningkatan laju endap darah, dan
perubahan erosif pada x-ray, seperti gambaran bamboo spine (gambar. 1) pada
AS.

Gambar. 2
Osteogenik
Tumor vertebra
sarkoma
(gambar. 2) akan menyebabkan nyeri yang hebat dan spasme yang menonjol.
Gambar. 1

Dengan metastasis, pasien akan tampak sakit, laju endap darah meningkat, dan
x-ray akan menunjukkan destruksi tulang atau sklerosis.
Tumor saraf, seperti neurofibroma cauda equina (gambar. 3) dapat
menimbulkan sciatica tapi nyerinya terus-menerus dan pemeriksaan radiologi
yang canggih dapat memastikan diagnosis.

posisi
oleh

Gambar. 3

Spondilolistesis yang merupakan perpindahan


vertebra ke arah anterior biasanya disebabkan
spondilolisis yang sering terjadi karena stress

fracture seperti aktivitas berlebihan atau sering loncat-loncat, spondilolisis ini

24

biasanya tidak memberikan tanda dan gejala, namun apabila jaringan fibrosa
teregang, dapat menimbulkan nyeri yang persisten berbulan-bulan. Pada
pemeriksaan radiologi spondilolisis dapat ditemukan gambaran collar neck
pada scotty dog (gambar. 4). Pada spondilolistesis, muncul gejala nyeri
punggung bawah yang bertahap dan diperparah saat berdiri, berjalan, dan
berlari, dan diperingan saat berbaring. Gejala kompresi radiks, seperti sciatica
jarang muncul.

Gambar. 4

3.7.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis HNP adalah
dengan pemeriksaan radiologi yaitu X-ray, CT scan, dan MRI.
X-ray
Pemeriksaan X-ray membantu tidak untuk melihat ruang diskus yang
abnormal tapi untuk meng-eksklusi penyakit tulang. Setelah beberapa
serangan, ruang diskus dapat menjadi lebih sempit dan muncul
osteophyte kecil.
X-ray setelah menyuntikkan kontras larut air, non-ionik, dan
radioopak, seperti metrizamide, iohexol, atau iopamidol, pada ruang
subarachnoid

(myelografi/radikulografi)

dapat

digunakan

untuk

memastikan protrusi diskus dan lokasinya, meng-eksklusi tumor


intratekal, dan persiapan operasi HNP yang terdiagnosis secara klinis.
Namun, pemeriksaan ini memiliki resiko efek samping signifikan yang
tidak menyenangkan, yaitu sakit kepala (30%), mual, dan pusing. Selain
itu, pemeriksaan ini tidak berguna untuk menunjukkan protrusi diskus
yang jauh di lateral (lateral dari foramen intervertebralis).

25

CT scan dan MRI


CT dan MRI merupakan pemeriksaan yang paling akurat dan tidak
menimbulkan kerugian. Keduanya sekarang dianggap sebagai metode
yang diusulkan untuk pemeriksaan radiologi tulang belakang karena
tidak invasif dan sangat membantu dalam menunjukkan lesi jaringan
lunak seperti degenerasi diskus dan protrusi.

Nodul Schmorl

3.8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan

pada

pasien

dengan

HNP

ditujukan

untuk

menghilangkan nyeri, membantu pasien mengerti sifat dari penyakitnya,


memberikan dukungan psikologikal, menguatkan otot badan yang lemah,
memperbaiki fungsi, dan rehabilitasi. Tujuan-tujuan ini dapat dicapai dengan
perawatan individual dari dokter bedah ortopedi dengan asistensi dari
fisioterapis.
Metode Penatalaksanaan HNP

26

Panas dan analgesik meringankan dan melatih menguatkan otot; tapi


sebenarnya hanya ada 3 cara mengobati HNP sendiri yaitu 3 R; Rest,
Reduction/Removal, dan Rehabilitation.
1) Pertimbangan Psikologis
Pasien perlu diyakinkan bahwa kondisi punggungnya menggambarkan
berlebihannya proses penuaan yang normal dan dengan metode perawatan
non-operatif, 90% pasien pulih dari nyerinya dalam 6 minggu. Pasien juga
harus dipersiapkan untuk hidup dalam keterbatasan oleh karena kelainan
pada punggungnya.
2) Obat-obatan
Untuk pengobatan simtomatik pada nyeri punggung yang parah atau
akut (lumbago) ataupun sciatica, pasien memerlukan analgesik kuat dalam
waktu singkat, selain itu, penggunaan obat jenis narkotika yang terusmenerus harus dihindari. Relaxan otot tidak terlalu berguna pada kasus HNP.
Oleh karena reaksi inflamasi terhadap HNP, NSAIDs, seperti enteric-coated
aspirin dapat diberikan. NSAIDs lain seperti naproxen, phenylbutazone, dan
indomethacin harus digunakan dengan hati-hati karena efek sampingnya
yang berbahaya.
3) Fisioterapi
Panas lokal dapat memberikan pemulihan sementara saat serangan nyeri
akut terjadi. Tapi fungsi fisioterapi yang paling penting adalah untuk
memperkuat otot tulang belakang dan abdomen setelah serangan akut
melalui latihan punggung bawah secara teratur dalam usaha meningkatkan
postur tulang belakang dan mencegah rekurensi nyeri. Latihan punggung
belakang dapat dilakukan 4-8 minggu setelah nyeri muncul karena latihan
tidak dapat memulihkan nyeri yang sedang muncul malah memperparah
nyeri, contoh latihannya adalah mengangkat kaki dengan posisi badan
berbaring telungkup, sit-up dengan kaki lurus, dan daapt juga melakukan
program aerobik seperti berjalan dan berenang). Latihan ini tidak boleh
terlalu diforsir karena dapat meningkatkan rasa nyeri.
4) Istirahat (Rest)
Pasien dengan serangan akut nyeri punggung (lumbago) atau sciatica
sebaiknya beristirahat di atas kasur yang bermatras keras dan disokong oleh

27

papan yang keras, dengan pinggul dan lutut sedikit fleksi dan diberikan daya
tarik 10 kg menggunakan sabuk yang dilingkari pada punggung bawah.
Periode bed rest ini sendiri harus dilakukan sedikitnya 2 hari setelah nyeri
pulih. Apabila sciatica ataupun tanda laseque tidak ada perbaikan setelah
beberapa minggu, kemungkinan diperlukan operasi sebagai perawatan.
5) Reduksi (Reduction)
Bed rest yang terus-menerus dan traksi selama 2 minggu mengurangi
herniasi pada lebih dari 90% kasus. Apabila tanda dan gejala tidak
menunjukkan perbaikan yang signifikan, maka injeksi epidural dengan
kortikosteroid dan anestesi lokal mungkin membantu.
Kemonukleolisis adalah penghancuran nukleus pulposus secara enzimatik
dengan injeksi chymopapain secara transkutan intradiskal. Chymopapain
sendiri adalah peptidase yang didapat dari buah pepaya, yang akan mencerna
inti polipeptida dari molekul proteoglikan pada matriks nukleus pulposus.
Hidrolisis dan mengkerutnya nukleus akan memulihkan tekanan oleh diskus
intervertebralis

terhadap

radiks

sehingga

memulihkan

sciatica.

Kemonukleosis ini menjadi pilihan akhir perawatan non-operatif ketika


metode non-operatif lain telah gagal dan tindakan operasi tampak dapat
dihindari. Kemonukleosis, dikombinasi dengan diskografi dapat dilakukan
dengan anestesi lokal; prosedur yang diperlukan adalah rawat inap jangka
pendek bahkan bisa dilakukan rawat jalan. Komplikasi yang paling serius
adalah reaksi anafilaktik terhadap chymopapain yang untungnya jarang dan
sensitivitas terhadap chymopapain sendiri dapat dideteksi sebelum tindakan
dengan tes kulit spesifik. Komplikasi lainnya kebanyakan adalah akibat
masalah teknikal (kecerobohan saat injeksi chymopapain ke dalam ruang
subarachnoid). Dalam sebuah investigasi klinikal internasional, ditemukan
bahwa hasil jangka panjang (10 tahun) dari kemonukleolisis sedikit di bawah
operasi disektomi, oleh karena itu kemonukleolisis jarang digunakan
sekarang.
6) Operasi (Removal)
Sedikitnya 90% pasien dengan penyakit degeneratif diskus dapat pulih
tanpa operasi, oleh karena itu apabila tidak memiliki indikasi operasi,
perawatan awal harus selalu non-operatif. CT scan dengan myelografi dan
MRI pun harus dilakukan sebelum operasi pada pasien yang memang

28

memerlukan operasi untuk memastikan kehadiran dan lokasi diskus yang


prolaps.
Indikasi laminektomi dan pembuangan diskus (disektomi) adalah:
Adanya sindrom cauda equina yang dibuktikan dengan kehilangan fungsi
usus dan vesika urinaria, saddle anaesthesia, bilateral sciatica, dll
yang tidak berhenti setelah 6 jam bed rest dan traksi, merupakan
kedaruratan untuk segera dioperasi.
Nyeri menetap dan tidak tertahankan yang tidak pulih oleh analgesik kuat.
Nyeri yang hebat dan menetap dan terdapat bukti adanya iritasi radiks
yang menetap atau kerusakan konduksi saraf setelah bed rest komplit
dan perawatan konservatif selama 3 minggu.
Terbukti adanya perubahan neurologis yang bertambah buruk walaupun
pasien masih terbatas di atas kasur dan di bawah perawatan konservatif.
Episode nyeri punggung yang membuat pasien tidak berdaya ataupun
sciatica yang berulang.
Ketika hanya diperlukan disektomi, biasanya dilakukan dengan operasi
tradisional yang mengikutsertakan laminektomi/laminotomi dan melibatkan
eksposur operasi yang luas.
Laminektomi parsial adalah prosedur operasi dimana bagian dari
lamina dan ligamentum flavum pada satu sisi dibuang, dan diusahakan agar
tidak merusak sendi faset. Kemudian, dura dan radiks ditarik ke garis
tengah secara perlahan dan lembut dan tonjolan seperti kacang timbul.
Tonjolan ini di-insisi dan material diskus yang lembek dicabut sedikit demi
sedikit menggunakan forsep pituitari. Saraf ditelusuri hingga titik keluarnya
untuk menyingkirkan patologi lain.
Protrusi diskus yang jauh di lateral sangat sulit untuk dilihat oleh
pendekatan standar interlaminar tanpa merusak sendi faset sehingga
pendekatan intertransverse lebih cocok untuk kasus seperti ini.
Sekarang ini dapat dilakukan mikrodisektomi, yaitu laminotomi yang
kecil dan eksisi diskus melalui eksposur operasi yang sangat terbatas yang
dikombinasi dengan penggunaan mikroskop operasi. Prosedur ini memiliki
morbiditas post-operatif yang kecil dan durasi rawat inap yang lebih
pendek. Sekarang ini, mikrodisektomi adalah teknik standar untuk pasien

29

dengan sciatica yang gagal dengan perawatan non-operatif dan lokasi


protrusi diskus telah dipastikan melalui pemeriksaan radiologi. Hasil
mikrodisektomi sangat baik pada lebih dari 90% pasien. Kelemahan
prosedur ini adalah pendarahan intraoperatif dapat sulit untuk dikendalikan,
resiko infeksi ruang diskus lebih tinggi sehingga antibiotik profilaksis
disarankan, dan bila dilakukan oleh operator yang tidak ahli dan
berpengalaman dapat melukai dura atau meregangkan radiks ataupun
melewatkan patologi yang penting.
Prosedur yang lebih baru adalah disektomi per-kutaneus, yang
melibatkan aspirasi material diskus yang berherniasi menggunakan suction
yang kuat melalui probe berkanul yang dimasukkan secara per-kutan ke
dalam lokasi yang tepat dengan berpedoman pada pemeriksaan radiologi 3
dimensi. Namun, prosedur ini masih diteliti.
Komplikasi intraoperatif yang utama adalah pendarahan dari vena
epidural. Namun hal ini jarang terjadi bila pasien ditempatkan dalam posisi
bersujud karena akan meminimalisir peningkatan tekanan vena. Komplikasi
post-operatif adalah infeksi ruang diskus, tapi untungnya sangat jarang.
Gejala yang menetap pasca operasi dapat disebabkan karena sisa
material diskus di dalam kanal spinalis, prolaps diskus di level lain, atau
tekanan pada radiks akibat sendi faset hipertrofi atau stenosis kanal radiks.
Setelah penyelidikan yang hati-hati, penyebab di atas kemungkinan
memerlukan operasi ulang namun prosedur berulang biasanya tidak
memiliki angka kesuksesan yang tinggi.

30

Laminotomi

Disektomi

7) Rehabilitasi
Setelah pulih dari ruptur diskus yang akut atau 3 minggu pasca disektomi,
pasien akan disarankan melakukan fisioterapi. Awalnya, terapi ditujukan
untuk mengendalikan nyeri dan inflamasi dengan cara stimulasi listrik atau
es, dan disertai dengan pijatan untuk meringankan spasme otot dan nyeri.
Setelah itu, latihan aktif mulai diikutsertakan, yaitu seperti berenang dan
berjalan untuk meningkatkan fungsi kardiovaskular, dan juga latihan
isometrik selama 6-8 minggu dan cara bagaimana berbaring, duduk,
membungkuk, dan mengangkat dengan tegangan yang minimal.

31

3.9. Prognosis
Prognosis untuk HNP cukup baik karena telah disebutkan sebelumnya
bahwa 90% pasien dapat sembuh hanya dengan perawatan konservatif selama 6
minggu. selain itu, angka kesuksesan operasi HNP cukup tinggi (90%) dengan
komplikasi intra- dan post-operasi yang jarang terjadi dan hanya 5% pasien
yang tetap mengalami kecacatan tulang belakang lumbar setelah menerima
perawatan yang luas. Namun, prognosis akan kurang baik apabila telah terjadi
sindrom kauda equina.

32

BAB 4
KESIMPULAN
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah kelainan yang merupakan suatu
komplikasi dari proses degeneratif diskus intervertebralis yang dipicu oleh trauma,
deformitas, dan penyakit pada sistem tulang belakang yang sudah ada sebelumnya.
HNP dibagi menjadi 4 tahap yaitu degenerasi diskus, prolaps, ekstrusi, dan
sekuestrasi, dimana herniasi material nukleus pulposus tersebut menekan radiks saraf
terutama di daerah bersegemen lordotik yaitu lumbar (L4-5, L5-S1) dan servikal (C67) yang lebih mobil dan menerima tekanan dan tegangan lebih besar daripada segmen
lainnya. Kelainan ini memiliki insiden tertinggi pada individu berusia 20-45 tahun
dimana diskusnya mulai mengalami degenerasi tapi nukleus pulposusnya masih dapat
dianggap turgor.
Pasien HNP di daerah lumbar biasanya mengeluhkan nyeri punggung bawah
yang hebat dan tiba-tiba saat membungkuk atau mengangkat sesuatu, lalu 1-2 hari
kemudian nyeri akan menjalar ke satu sisi bokong, paha belakang, betis, dan kaki,
nyeri yang menjalar ini disebut sciatica. Postur berdiri pasien akan miring ke salah
satu sisi (skoliosis sciatica). Pemeriksaan fisik yang dapat diakukan untuk
membuktikan adanya iritasi radiks adalah Uji Laseque dan Bowstring, sedangkan
untuk bukti adanya kerusakan konduksi radiks adalah berkurangnya sensoris pada
kulit sesuai distribusi dermatom radiks yang terlibat dan kelemahan otot sesuai
dengan distribusi miotom radiks yang terlibat. HNP pada daerah servikal pun
mengalami iritasi radiks dan kerusakan konduksi radiks yang dapat dibuktikan
melalui distribusi radiks yang terlibat seperti pada HNP daerah lumbar.
Diagnosis banding untuk HNP sendiri adalah kelainan neurologi, tumor,
infeksi, spondilolistesis, dan fraktur kompresi.
Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis HNP adalah pemeriksaan
radiologi yaitu X-ray, CT scan, dan MRI.
Penatalaksanaan untuk HNP berprinsip pada 3 metode yaitu Rest, Reduction
atau Removal, dan Rehabilitation. 90% pasien yang menjalankan perawatan non-

33

operatif pulih dalam waktu 6 minggu, oleh karena itu rest dan reduksi merupakan
metode pertama untuk pasien dengan HNP, kecuali apabila pasien memenuhi indikasi
untuk dilakukan operasi. Teknik operasi untuk HNP bermacam-macam, dengan
prosedur standar adalah disektomi dan laminektomi, namun sekarang ini terdapat
prosedur baru yang memberikan hasil lebih baik yaitu mikrodisektomi.
Prognosis HNP cukup baik karena angka kesembuhan dengan perawatan
konservatif cukup tinggi, selain itu, angka keberhasilan operasinya pun cukup tinggi
dengan komplikasi intra-operasi yang jarang terjadi.

34

DAFTAR PUSTAKA
Salter, MD, Robert B. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal
System. Pennsylvania, USA: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
Solomon, Louis. Aple'ys System of Orthopaedics and Fractures. New York, USA:
Arnold, 2001.
Netter, MD, Frank H. Atlas of Human Anatomy. Pennsylvania, USA: Saunders
Elsevier, 2006.
Snell, Richard S. Clinical Anatomy. Pennsylvania, USA: Lippincott Williams &
Wilkins, 2004.
Foster, MD, Mark R. "Herniated Nucleus Pulposus." Medscape.
http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview.

35