Laporan Kasus

Low Back Pain

Disusun oleh:
dr. Diana Ismail

Pembimbing:

dr. Mahdalena Lubis

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI)

PERIODE 16 AGUSTUS 2022 - 15 FEBRUARI 2023

UPTD PUSKESMAS RAMBATAN II

KABUPATEN TANAH DATAR

2023
 BAB I

PENDAHULUAN

Low Back Pain (LBP) merupakan penyakit nomor 2 pada manusia setelah
influenza yang menjadi penyakit paling sering diderita oleh manusia. 65% - 80%
manusia akan mengalami LBP pada satu waktu selama hidupnya. LBP juga
menjadi penyebab tersering diantara semua kelainan kronis dalam menyebabkan
pembatasan aktivitas masyarakat yang berusia <45 tahun dan menduduki
peringkat ketiga setelah penyakit kelainan jantung dan arthritis serta rematik pada
usia 45-65 tahun(6).
Setiap tahun 15%–45% orang dewasa menderita LBP dan sangat umum
pada usia 35-55 tahun. Satu diantara 20 penderita atau berkisar 5% penderita
harus dirawat di rumah sakit karena serangan akut LBP dan keluhan LBP berkisar
antara 30%-50% dari keluhan reumatik pada praktek umum. Di negara-negara
industri diperkirakan 70%-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode
ini selama hidupnya. Prevalensi setiap tahun bervariasi dari 15%-45%. Di
Amerika Serikat LBP merupakan penyebab paling sering yang membatasi
aktivitas penduduk pada usia <45 tahun, urutan ke-2 untuk alasan paling sering
berkunjung ke dokter, urutan ke-5 untuk alasan perawatan di rumah sakit, dan
alasan penyebab yang paling sering untuk dilakukannya tindakan operasi(6).
Di Indonesia diperkirakan 40% penduduk Jawa Tengah berusia diatas 65
tahun pernah menderita LBP dan prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita
13,6%. Prevalensi ini meningkat sesuai dengan meningkatnya usia. Persentase
berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia diketahui
berkisar antara 3%-17%(6).
Hasil penelitian yang dilakukan Pokdi Nyeri PERDOSSI (Persatuan
Dokter Saraf Seluruh Indonesia) di Poliklinik Neurologi Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo (RSCM) pada tahun 2002 menemukan proporsi penderita LBP
sebanyak 15,6% pada kelompok usia 8-78 tahun. Angka ini berada pada urutan
kedua tertinggi sesudah sefalgia dan migren yang mencapai 34,8%. Dari hasil
penelitian secara nasional yang dilakukan di 14 kota di Indonesia juga oleh
kelompok studi Nyeri PERDOSSI tahun 2002, ditemukan 18,13% penderita LBP.

2
Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang proporsi kasus baru sekitar
5,4%–5,8% dengan frekwensi terbanyak pada usia 45-65 tahun(6).
Penelitian terkait angka kejadian LBP untuk wilayah Kalimantan Timur
khususnya RSU di Samarinda belum diketahui secara pasti, namun mengingat
cukup tingginya angka kejadian LBP di Indonesia, mahasiswa kedokteran yang
sedang menjalani kepaniteraan klinik perlu memahami teori dan penanganan
kasus LBP di lapangan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

3
I. Definisi
Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah (NPB) adalah perasaan
nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliakal. NPB ini sering disertai penjalaran ke
tungkai sampai kaki. Mobilitas punggung bawah sangat tinggi, disamping itu juga
menyangga beban tubuh serta sangat berdekatan dengan jaringan traktus
digestivus dan traktus urinarius. Sehingga apabila kedua organ ini mengalami
perubahan patologik tertentu dapat menimbulkan nyeri yang dirasakan di daerah
punggung bawah1.

II. Struktur Punggung dan Organ Lain Yang Berdekatan

Garis besar struktur punggung bawah adalah : a.) Kolumna vertebralis
dengan jaringan ikatnya, termasuk discus intervertebralis dan nucleus pulposus,
b.) Jaringan saraf yang meliputi konus medularis, filum terminalis, duramater dan
arakhnoid, radiks dengan saraf spinalnya, c.) Pembuluh darah, d.) muskulus atau
otot skelet1.
Pinggang merupakan pengemban tubuh dari toraks sampai perut. Tiap ruas
tulang belakang berikut diskus intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis
merupakan satuan anatomik dan fisiologik. Bagian depan berupa korpus
vertebralis dan diskus intervertebralis yang berfungsi sebagai pengemban yang
kuat dan tahan terhadap tekanan-tekanan menurut porosnya. Berfungsi sebagai
penahan tekanan adalah nukleus pulposus2.
Dalam keseluruhan tulang belakang terdapat kanalis vertebralis yang
didalamnya terdapat medula spinalis yang membujur ke bawah sampai L 2.
Melalui foramen intervertebralis setiap segmen medula spinalis menjulurkan
radiks dorsalis dan ventralisnya ke periferi. Di tingkat servikal dan torakal, berkas
serabut tepi itu menuju ke foramen tersebut secara horizontal. Namun di daerah
lumbal dan sakrum berjalan secara curam ke bawah dahulu sebelum tiba di tingkat
foramen intervertebralis yang bersangkutan. Hal tersebut dikarenakan medula
spinalis membujur hanya sampai L 2 saja2.
Otot-otot yang terdapat di sekeliling tulang belakang mempunyai origo
dan insersio pada prosesus transversus atau prosesus spinosus. Stabilitas kolumna
vertebrale dijamin oleh ligamenta secara pasif dan secara aktif oleh otot-otot

4
tersebut. Ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri terdapat di ligamenta,
otot-otot, periostium, lapisan luar anulus fibrosus dan sinovia artikulus posterior2.

III. Fisiologi Nyeri

Ransangan nyeri yang dapat berupa ransangan mekanik, suhu, kimiawi
dan campuran, diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang
mempunyai spesifikasi. Disini terjadi aksi potensial dan impuls kemudian
diteruskan ke pusat nyeri.
Serabut saraf yang dari reseptor ke gangglion masuk ke kornu posterior
dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok neuron, yaitu :
1. Yang berganti neuron di lamina I dan kemudian menyilang linea mediana
membentuk jaras anterolateral yang langsung ke talamus. Sistem ini
disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan rangsangan nyeri
secara cepat.
2. Bersinaps di lamina V kemudian menyilang linea mediana membentuk
jaras anterolateral dan bersinapsis di substansia retikularis batang otak dan
di talamus. Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang
mengantarkan perasaan nyeri yang kronik dan yang kurang terlokalisasi.

IV. Etiologi
Etiologi nyeri punggung bawah dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai
berikut
1. Proses degeneratif
meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.
Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada
korpus vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta
yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan
yang lain. Dulu proses ini dikenal sebagai osteoartrosis deforman, tapi kini
dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif ini juga dapat menyerang
anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila tersobek dapat disusul
dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia
nukleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda

5
 proses degeneratif ini adalah kartilago artikularis yang dikenal sebagai
osteoartritis3.
2. Penyakit Inflamasi
LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu artritis rematoid yang sering timbul
sebagai penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak
terkena secara serentak atau selisih beberapa hari/minggu, dan yang kedua
adalah pada spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung
dan sakit pinggang yang sifatnya pegal-kaku dan pada waktu dingin dan
sembab linu dan ngilu dirasakan3.

3. Osteoporotik
Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita,
seringkali disebabkan oleh osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau
radikular3.
3. Kelainan Kongenital
Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari
vertebrae lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun
tidak selamanya benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan
5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak
mengandung arti patologik. Demikian pula pada sakralisasi, yaitu adanya
4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis4.
4. Gangguan Sirkulatorik
Aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan
dapat menyerupai sprung back atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain
adalah trombosis aorta terminalis yang perlu mendapat perhatian karena
mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya disebut sindrom Lerichie.
Nyeri dapat menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua
sisi4.
5. Tumor
Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget,
osteoblastoma, hemangioma, neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas

6
 yang primer seperti mieloma multipel maupun sekunder seperti macam-
macam metastasis4.
6. Toksik
Keracunan logam berat, misalnya radium4.
7. Infeksi
Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan
kronik contohnya pada spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott), jamur,
osteomielitis kronik4.
8. Problem Psikoneurotik
Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak
mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau
batas-batas anatomis4.

V. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya masing-
masing seperti beberapa contoh dibawah ini :
1. LBP akibat sikap yang salah2
 Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku dan
tidak enak namun lokasi tidak jelas.
 Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di daerah
lumbal, namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna,
walaupun hiperfleksi dan hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak
enak
 Lordosis yang menonjol
 Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada tendon
 Foto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang relevan.
2. Pada Herniasi Diskus Lumbal
 Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa
tidak enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan berat.
 Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk
atau bersin.

7
  Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai
yang sakit difleksikan.
 Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang menyebabkan
nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh.
 Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.
3. LBP pada Spondilosis
 Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi
diskus, walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada spondilisis
 Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah distribusi radiks yang
terkena
 Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan refleks
 Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus vertebra
yang menekan medula spinalis.
 Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila terdapat
stenosis kanal lumbal.
4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis
 Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan, keringat
malam, demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol.
 Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan menghilang
bila istirahat.
 Gejala dan tanda kompresi radiks atau medula spinalis terjadi pada 20%
kasus (akibat abses dingin)
 Onset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat kolaps vertebra dan
kifosis)
 Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada atau perut, diikuti
paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus,
hiperrefleksia dan refleks Babinsky bilateral. Dapat ditemukan deformitas
dan nyeri ketok tulang vertebra.
 Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul
terutama gangguan motorik.
5. LPB pada Spondilitis Ankilopoetika5
 Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun.

8
  Tidak hilang dengan istirahat dan tidak diperberat oleh gerakan.
 Pemeriksaan fisik menunjukkan pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal
dan seluruh tulang belakang lumbal.
 Laju endap darah meninggi.
 Terjadi osifikasi ligamenta interspinosa.

VI. Diagnosis5
1. Anamnesis
Riwayat penyakit dengan perhatian khusus pada lokasi dan penjalaran
nyeri, posisi tubuh yang menimbulkan atau memperberat nyeri, trauma,
ligitasi (medikolegal), obat-obat penghilang nyeri yang dipakai dan jumlah
yang dibutuhkan, kemungkinan keganasan.
2. Pemeriksaan fisik
Perhatikan tanda-tanda infeksi sistemis, tanda-tanda keganasan yang
tersembunyi, nyeri tekan lokal atau pada insisura iskiatika, spasme otot,
ruang lingkup gerakan, tes angkat tungkai lurus (Laseque), dan pemeriksan
rektum (tonus sfingter dan prostat).
3. Pemeriksaan neurologis
Perhatikan tanda-tanda khusus pada afek dan alam perasaan,
kelemahan otot, atrofi, atau fasikulasi, defisit sensorik termasuk perineum,
refleks (tendon dalam, abdominal, anal, kremaster).
4. Pemeriksaan penunjang
Foto rontgen polos (posterior, lateral, oblik), hitung darah lengkap dan
laju endap darah, serum : kreatinin, kalsium, fosfat, alkali fosfatase, asam
urat, fosfatase asam (pria), gula darah puasa.

VII. Penatalaksanaan
Nyeri pinggang dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan, istirahat dan
modalitas. pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk
jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan
interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek

9
depresan. Namun pada pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi
akibat rasa nyeri, penggunaan anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan
simptomatis lainnya, kadang memerlukan campuran antara obat analgesik,
antiinflamasi,OAINS, dan penenang3.
Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah
baring pada alas keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang
punggung. Modalitas dapat berupa kompres es, semprotan etil klorida, dan
fluorimetan3.
Tidak semua nyeri dapat diatasi dengan cara-cara di atas. Terkadang
diperlukan tindakan injeksi anestetik atau antiinflamasi steroid pada tempat-
tempat seperti pada faset, radiks saraf, epidural, intradural. Bahkan untuk
beberapa kasus LBP dibutuhkan pembedahan3.
Setelah fase akut teratasi dilakukan beberapa pencegahan kekambuhan
diantaranya pelatihan peregangan dan pemakaian korset atau braching3.

10
 BAB III
LAPORAN KASUS

Seorang pasien perempuan berumur 44 tahun datang ke poli umum PKM Rambatan II
pada tanggal 29 November 2022 dengan :
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang kanan sejak 4 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

 Nyeri pinggang kanan menjalar ke tungkai kanan sejak 4 bulan yang lalu.
 Nyeri hilang timbul, terasa seperti berdenyut dan ditusuk-tusuk.
 Nyeri bertambah jika pasien beraktivitas dan saat mengedan, dan hilang ketika pasien
tidur.
 Kebas pada kedua tungkai tidak ada.
 Kelemahan pada kedua tungkai tidak ada.
 Demam tidak ada.
 Riwayat nyeri yang intens dengan gerakan minimal tidak ada,
 Riwayat batuk-batuk lama tidak ada
 Pasien tidak memiliki riwayat trauma tulang belakang
 Riwayat pengobatan dengan steroid tidak ada.
 Riwayat Drug abuse, HIV infection tidak ada.
 Riwayat penurunan berat badan tidak ada.
 BAB dan BAK biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat keganasan tidak ada.
 Penyakit sistemik tidak ada.
 Riwayat DM, Hipertensi, Sakit jantung dan stroke tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan:

11
 Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, aktifitas fisik sedang, kebiasaan mengangkat
beban berat disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis :
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : komposmentis kooperatif
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Nafas : 18x/menit
Suhu : 37oC
Status Internus :
KGB : Leher, aksila dan inguinal tidak membesar
Leher : JVP 5-2 CmH20
Thorak : Paru : Inspeksi : simetris kanan dan kanan
Palpasi : fremitus normal kanan sama dengan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama teratur, bising (-)
Abdomen : Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Corpus Vertebrae :
Inspeksi : Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)
Palpasi : Nyeri tekan di L4,L5,S1 (+)

Status Neurologis :
1. GCS 15 : E4 M6 V5
2. Tanda rangsangan meningeal :
- Kaku kuduk (-)
12
 - Brudzinsky I (-)
- Brudzinsky II (-)
- Kernig (-)
3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial :
- muntah proyektil (-)
- sakit kepala progresif (-)
4. Nn Kranialis :
-NI : penciuman baik
- N II : reflek cahaya +/+
- N III, IV, VI : pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke segala
arah
-NV : bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kanan dan ke
kanan
- N VII : bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris
- N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada
- N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+),
perasaan 1/3 lidah baik
- N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kanan dan kanan
- N XII : deviasi lidah tidak ada
5. Motorik : 555 555
555 555
Tungkai kanan : Laseque (+), Patrick (+), Kontra Patrick (+)
6. Sensorik
- Eksteroseptif : rasa raba baik
- Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik
7. Fungsi otonom : BAK dan BAB normal
8. Refleks fisiologis :
Biseps : ++/++ Triseps : ++/++
KPR : ++/++ APR : ++/++
9. Reflek patologis :
Babinsky : -/- Gordon : -/-
Chaddock : -/- Oppenheim : -/-

Diagnosis Kerja :
13
 Diagnosis Klinis : Ischialgia dextra
 Diagnosis Topik : Low back pain ec ?
 Diagnosis Etiologi : -
 Diagnosis Sekunder : -

Terapi :
Umum :
 Edukasi tentang etiologi LBP
 Edukasi untuk etap beraktivitas sesuai toleransi nyeri dan tidak dianjurkan bed rest
dengan istirahat akan lebih merasakan nyeri dibandingkan tetap aktif sesuai toleransi
nyeri.
 Proper Body Mechanics

Khusus :
Natrium diclofenac tablet 2x50 mg (PO)
Omeprazole 1x20mg (PO)

Prognosis
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Fungsionam : bonam
Quo ad sanatiom : bonam

14
 BAB IV
DISKUSI

Seorang pasien perempuan berumur 44 tahun datang ke poli umum PKM Rambatan II

pada tanggal 29 November 2022 dengan dengan diagnosis klinis Ischialgia dextra e.c suspect

spondilosis lumbal.

Dari anamnesis didapatkan bahwa nyeri pinggang menjalar ke tungkai kanan. Nyeri

hilang timbul, terasa seperti berdenyut dan ditusuk-tusuk. Nyeri bertambah jika pasien

beraktivitas dan saat mengedan, dan hilang ketika pasien tidur.

Pemeriksaan fisik menunjukkan pasien sudah merasa nyeri di pinggang kanan. Hasil

positif ditemukan pada test Laseque, Patrick dan Kontra Patrick. Berdasarkan gejala dan

tanda klinis tersebut pasien ini cenderung didiagnosa sebagai ischialgia sinistra yang terjadi

pada nervus ischiadikus. Untuk memastikan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan

penunjang yaitu Rontgent lumbal, CT Scan lumbal atau MRI sebagai standar pasti untuk

penegakkan diagnosis.

Nyeri pinggang dapat diatasi dengan beraktifitas sesuai toleransi nyeri, Proper Body

Mechanics dan pemberian obat-obatan.idak dianjurkan bed rest dengan istirahat akan lebih

merasakan nyeri dibandingkan tetap aktif sesuai toleransi nyeri. Pada terapi medikamentosa

diberikan OAINS (Natrium diclofenac tablet 2x50 mg) dan Omeprazol1x20mg (PO).

DAFTAR PUSTAKA

15
1. Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2003. Nyeri Punggung Bawah dalam : Kapita
Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press : Yogyakarta. Hal 265-285.
2. Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Pinggang dalam Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum,
edisi III, cetakan kelima. PT Dian Rakyat : Jakarta. Hal 203-205.
3. Adelia, Rizma., 2007. Nyeri Pinggang / Low Back Pain. Diakses dari:
http://www.fkunsri.wordpress.com/2007/09/01/nyeri-pinggang-low-back-pain/
4. Nuarta, Bagus., 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah
Diakses dari : http://www.kalbe.co.id
5. Mansjoer, Arif, et all, 2007. Ilmu Penyakit Saraf dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi
III, jilid kedua, cetakan keenam. Media Aesculapius : Jakarta. Hal. 54-59.
6. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung
Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta,
2003.

16