BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah merupakan gangguan muskuloskeletal
yang disebabkan oleh berbagai penyakit dan aktivitas tubuh yang kurang baik. 1 Low back pain
merupakan keluhan yang sering dijumpai di tempat praktek sehari-hari, dan diperkirakan hampir
semua orang pernah mengalami nyeri punggung, paling kurang sekali semasa hidupnya.2
Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk pernah mengeluh nyeri punggung bawah.
LBP terhitung hampir mengurangi produktivitas hingga 20 juta USD atau setara dengan 200 milyar
rupiah setiap tahunnya di Amerika. Lebih dari 80 juta USD dihabiskan setiap tahunnya untuk
mengatasi LBP di Amerika Serikat. LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di
negara-negara industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini
selama hidupnya. Prevalensi pertahunnya bervariasi dari 15-45%, dengan point prevalence rata-
rata 30%.3 Di Indonesia, nyeri punggung bawah merupakan masalah kesehatan yang nyata dan
merupakan penyakit nomor dua setelah influenza. Kira-kira 80% penduduk Indonesia pernah
sekali merasakan nyeri punggung bawah. Dalam penelitian multisenter di 14 rumah sakit
pendidikan Indonesia yang dilakukan kelompok studi nyeri PERDOSSI pada bulan Mei 2002
menunjukkan jumlah penderita nyeri sebanyak 4456 (25% dari total kunjungan), dimana 1598
orang (35,86%) merupakan penderita nyeri kepala dan 819 orang (18,37%) adalah penderita nyeri
punggung bawah.4
Nyeri punggung bawah (LBP) merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal, gangguan
psikologis dan akibat mobilisasi yang salah. LBP menyebabkan timbulnya rasa tidak nyaman pada
daerah lumbal dan sacrum. Walaupun LBP jarang fatal, namun nyeri yang dirasakan menyebabkan
pasien mengalami disabilitas yaitu keterbatasan fungsional dalam aktifitas sehari-hari dan banyak
kehilangan jam kerja terutama pada usia produktif, sehingga merupakan alasan terbanyak dalam
mencari pengobatan. Tulang punggung menerima beban lebih besar sebagai konsekuensi tugasnya
untuk menjaga posisi tegak tubuh, dan beban ini akan lebih banyak terkonsentrasi di bagian bawah
dari tulang punggung tersebut.5
Etiologi low back pain dapat bervariasi dari yang paling ringan (misalnya kelelahan otot)
sampai yang paling berat (misalnya tumor ganas) tetapi sebagian besar low back pain pada
masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik hal ini terjadi karena kekakuan dan spasme otot
punggung akibat aktivitas tubuh yang kurang baik serta tegangnya postur tubuh. Selain itu
berbagai penyakit juga dapat menyebabkan LBP seperti osteomielitis, osteoporosis, sclerosis,
rematik dan lain-lain.5
Dari aspek rehabilitasi medik, LBP menyebabkan nyeri pada tulang belakang
(impairment), keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (disabilitas), dan keterbatasan
dalam melakukan pekerjaan dan aktivitas sosial (handicap). Sehingga diperlukan penanganan dari
segi rehabilitasi medik dengan tujuan yaitu agar penderita dapat kembali kepada kondisi semula
atau mendekati keadaan sebelum sakit, menghindari semaksimal mungkin timbulnya cacat
sekunder, mengusahakan sedapat mungkin penderita cepat kembali ke pekerjaan semula atau
pekerjaan baru, serta psikologi penderita menjadi lebih baik.5
 BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi
Nyeri Punggung Bawah (NBP) adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat
merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga
terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai
dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP yang lebih dari 3 bulan disebut kronik. 4

3.2 Anatomi dan Fisiologi

Untuk dapat memahami bagaimana rasa nyeri timbul pada low back pain maka harus
dipahami anatomi dan fisiologi tulang belakang pada umumnya dan tulang lumbosakral pada
khususnya.
1. Kolumna Vertebralis
Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari:
a. Segmen anterior, yang berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh korpus vertebra
yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus intervertebra. Struktur ini masih
diperkuat oleh ligamen longitudinal posterior dan ligamen longitudinal anterior. Ligamen
longitudinal posterior mempunyai arti penting dalam patofisiologi penyakit justru karena
bentuknya yang unik. Sejak dari oksiput, ligamen ini menutup seluruh permukaan
belakang diskus intervertebra. Mulai L1 ligamen ini menyempit, hingga pada daerah L5-
S1 lebar ligamen hanya tinggal separuh asalnya. Dengan demikian pada daerah ini
terdapat daerah lemah, yakni bagian posterolateral kanan dan kiri diskus intervertebra,
daerah tak terlindung oleh ligamen longitudinal posterior. Akan nyata terlihat, bahwa
tingkat L5-S1 merupakan daerah paling rawan.6
 Gambar 2.1 Segmen Anterior Kolumna Vertebrata7
b. Segmen posterior, bagian ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus
spinosus. Satu dengan yang lainya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan diperkuat
oleh ligamen serta otot. Ditinjau dari sudut kinetika tubuh (di luar kepala dan leher), maka
akan tampak bahwa gerakan yang paling banyak dilakukan tubuh ialah fleksi, kemudian
ekstensi. Dalam kenyataannya gerakan fleksi-ekstensi merupakan tugas persendian
daerah lumbal dengan pusat sendi L5-S1. Hal ini dimungkinkan oleh bentuk dan letak
bidang sendi yang sagital. Lain halnya dengan bidang sendi daerah torakal yang terletak
frontal, bidang sendi ini hanya memungkinkan gerakan rotasi dan sedikit latero-fleksi.6

Anterior column posterior column

Gambar 2.2 Segmen Anterior Dan Posterior Columna Vertebralis7
2. Diskus Intervertebra
Struktur lain yang tidak kalah penting peranannya dalam persoalan low back pain adalah
diskus intervertebra. Disamping berfungsi sebagai penyangga beban, diskus intervertebra
berfungsi pula sebagai peredam kejut. Diskus intervertebra dibentuk oleh anulus fibrosus yang
merupakan anyaman serat-serat fibroelastik hingga membentuk struktur mirip gentong. Tepi
atas dan bawah gentong melekat pada “end plate” vertebra sedemikian rupa hingga terbentuk
rongga antar vertebra. Rongga ini berisi nukleus pulposus suatu bahan mukopolisakarida
kental yang banyak mengandung air. Nukleus pulposus adalah bagian dalam gelatin dari
diskus. Nukleus pulposus terdiri dari air, proteoglikan, dan kolagen. Nukleus pulposus terdiri
dari 90% air saat lahir. Diskus mengering dan merosot seiring dengan pertambahan usia dan
menyebabkan kehilangan sebagian dari tinggi badan seseorang, itulah salah satu alasan
mengapa geriatri sedikit lebih pendek daripada usia mudanya.
Annulus fibrosus terdiri dari lapisan konsentris persis pada sudut miring satu sama lain,
yang membantu menahan ketegangan ke segala arah. Lapisan luar anulus terdiri dari lebih
banyak kolagen, lebih sedikit proteoglikan dan air dari pada lapisan dalam.19 Komposisi yang
bervariasi mendukung peran fungsional dari lapisan luar yang bertindak seperti ligamen untuk
menahan gerakan fleksi, ekstensi, rotasi, dan gerakan lainnya.
Menjelang usia dekade kedua, mulailah terjadi perubahan-perubahan, baik menyangkut
nukleus pulposus maupun anulus fibrosus. Pada beberapa tempat serat-serat fibroelastik
terputus, sebagian rusak, dan sebagian diganti jaringan ikat. Proses ini akan berlangsung
secara kontinu hingga dalam anulus terbentuk rongga-rongga.1,6

Gambar 2.3 Diskus Intervertebra 8

Fungsi utama diskus intervertebralis adalah sebagai shock arbsober (Gambar 2.5). Hal ini
terutama diperankan oleh anulus, bukan nukleus. Saat tubuh mendapat beban aksial, terjadi
kenaikan tekanan paksa di dalam inti dan mendorong anulus sehingga seratnya membentang.
Jika terjadi kerusakan anulus, maka hasilnya adalah hernia nukleus pulposus.
 Gerakan fleksi membuat diskus anterior menyempit sehingga nukleus dipindahkan ke
posterior. Jika kekuatannya cukup besar, nukleus dapat mengalami hernia melalui gelang
annular posterior. Bagian lateral dari ligamen longitudinal posterior adalah yang tertipis,
sehingga membuat herniasi diskolateral paling banyak terjadi (Gambar 2.4). Bagian
posterolateral dari diskus paling berisiko saat gerakan tertentu (membungkuk dan memutar).

Gambar 24 Posterolateral herniasi diskus intervertebra

 Gambar 2.5 Mekanisme transmisi bobot pada diskus intervertebralis
A. Kompresi meningkatkan tekanan pada nukleus pulposus. Arah tekanan
muncul secara radial ke anulus fibrosus, dan tekanan di anulus
meningkat. B. Tekanan di anulus diberikan pada nukleus, mencegahnya
dari perluasan radial. Tekanan nukleus kemudian dsalurkan pada ujung plate vertebra. C.
Bebean ditanggung sebagian oleh anulus fibrosus dan oleh nukleus
pulposus D, Tekanan radial di nukleus meningkatkan tekanan serat anulus, dan
Tekanan pada pelat ujung mentransmisikan beban dari satu vertebra ke vertebra berikutnya

3. Ligamen
Dua set utama ligamen vertebra lumbal adalah Ligamen longitudinal dan ligamen
segmental. Ligamen longitudinal terdiri dari 2 bagian yaitu anterior dan posterior. Mereka
 diberi nama menurut posisi pada badan vertebra. Ligamentum Longitudinal anterior bertindak
untuk menahan gerakan ekstensi, translasi, dan rotasi. Ligamentum longitudinal posterior
bertindak untuk menahan gerakan fleksi. Gangguan ligamen terutama terjadi pada gerakan
rotasi dan bukan dengan fleksion atau ekstensi. Ligamentum longitudinal anterior dua kali
lebih kuat dibadingkan Ligamentum longitudinal posterior.
Ligamentum segmental utama adalah ligamentum flavum, yang merupakan struktur
berpasangan yang bergabung dengan lamina yang berdekatan. Ini adalah ligamen yang
ditusuk saat melakukan lumbar pungsi. Melewati tulang belakang lumbalis menempatkan
ligamen ini pada peregangan, mengurangi redundansi dan membuatnya Lebih mudah
ditembus saat tusukan lumbal. Ligamen segmental lainnya adalah supraspinous, interspinous,
dan intertransversum. Ligamen supraspinous adalah ligamen kuat yang bergabung dengan
ujung yang berdekatan dengan proses spinous dan berfungsi untuk melawan gerakan fleksi.
Ligamen ini, bersama dengan ligamentum flavum, bertindak untuk menahan tulang belakang
dan mencegah pergeseran yang berlebihan dalam membungkuk ke depan.

4. Muskulus Yang Terdapat di Vertebra Lumbal

Otot-otot ini bisa dibagi secara anatomis menjadi posterior dan otot anterior. Otot
posterior meliputi Latissimus dorsi dan paraspinal. Para paraspinal lumbal terdiri dari spina
erektor (iliocostalis, longissimus, Dan spinalis), yang bertindak sebagai ekstensor utama
tulang belakang, Dan lapisan dalam (rotator dan multifdi) (Gambar 2.6 Dan 2.7). Multifdi
adalah stabilizer segmental kecil yang Bertindak untuk mengendalikan lumbar flion karena
mereka tidak memiliki kekuatan yang cukup untuk benar-benar memperpanjang tulang
belakang. Fungsi terpenting mereka telah dihipotesiskan sebagai organ sensorik untuk
memberikan sensasi proprioseptik untuk tulang belakang, mengingat dominasi spindle otot
yang terlihat secara histologis. Otot anterior tulang belakang lumbalis meliputi Psoas dan
kuadratus lumborum. Karena adanya keterikatan langsung antara psoas pada tulang belakang
lumbalis, mengkontraksikankan otot ini akan menonjolkan lordosis lumbar normal. Hal ini
dapat meningkatkan kekuatan pada elemen posterior dan bisa berkontribusi pada nyeri sendi
zygapophyseal.
Gambar 2.6 Lapisan intermediete dari otot punggung. Otot erektor spinal.

Gambar 2.7 Lapisan dalam dari otot punggung.

 Gambar 2.8 A. Otot abdominal superficial. B. Otot abdominal profunda

M. Abdomen
Muskulus abdomen superfisial termasuk m. rektus abdominis dan m. obliques eksternal
(Gambar 2.8. A). Lapisan dalam terdiri dari obliques internal dan transversus abdominis
(Gambar 2.8. B). Dalam penelitian terbatu, muskulus transversus abdominis diketahui sebagai
otot terpenting untuk dilakukan latihan dalam mengobati nyeri punggung bawah. Hal ini
didgua karena muskulus ini memiliki sambungan ke fasia thoracolumbar (dan kemampuannya
untuk bekerja di atas tulang belakang lumbal).

Fasia Torakolumbal
Fasia torakolumbar , memiliki ikatan dengan m. transversus abdominis dan m. oblikus
internal, yang berperan sebagai “korset” bagi vertebra lumbar. Berfungsi untuk mengurangi
gaya geser yang diciptakan dari gerakan lumbar dan otot-otot disekitarnya. Mekanisme korset
ini muncul dari kontraksi antara otot-otot abdomen bagian dalam dengan fasia torakolumbar.
Kedua otot ini akan menimbulkan gaya ekstensi dari vertebra lumbar tanpa meningkatkan
gaya geser.

Pelvic Stabilizers
Pelvic stabilizers dianggap sebagai otot "inti" karena memiliki efek tidak langsung pada
vertebra lumbal, meskipun mereka tidak memiliki keterikatan langsung ke tulang belakang.
Otot gluteus medius menstabilkan panggul saat berjalan. Kelemahan atau penghambatan otot
 ini berujung pada ketidakstabilan pelvis, dengan cara menimbulkan lekukan pada sisi lumbar
dan meningkatkan gaya geser atau gaya torsional pada diskus lumbaris. Otot piriformis,
sebagai otot rotator dari pinggul dan sakrum dapat menyebabkan rotasi eksternal yang
berlebihan dari pinggul dan sakrum saat otot ini tegang/ berkontraksi berlebihan. Hal ini dapat
menyebabkan peningkatan gaya geser pada sambungan lumbosakral (diskus L5-S1).
Beberapa praktisi juga percaya bahwa lapisan otot pelvis lainnya berfungsi untuk
mempertahankan posisi tulang belakang yang tepat dan merupakan fokus penting dari
beberapa rehabilitasi tulang belakang Program.

5. Inervasi Saraf di Vertebra Lumbal

Konus medularis berakhir pada setinggi level vertebra L2, dan di bawah level ini adalah
cauda equina. Cauda equina terdiri dari akar dorsal dan ventral, yang bergabung bersama di
neuroforamen intervertebralis menjadi tulang belakang Saraf (Gambar 2.9). Saraf tulang
belakang mengeluarkan ramus ventral primer. Ramus ventral primer dari masing-masing
tingkat membentuk pleksus lumbal dan lumbosakral untuk menginervasi ekstrimitas bawah.
Ramus primer dorsal, dengan ketiga cabangnya (medial, intermediate, dan lateral),
memberikan inervasi pada setengah bagian posterior dari tubuh, otot paraspinal, dan sendi
zygapophyseal, dan memberikan sensasi pada bagian belakang. Cabang medial adalah yang
paling penting untuk diingat karena menginervasi sendi zygapophyseal dan lumbar multifidi
dan merupakan target dari frekuensi radioterapi selama neurotomi untuk kasus yang diduga
sebagai nyeri sendi zygapophyseal (Gambar 2.10).
Gambar 2.9 Persarafan vertebra lumbalis, akarnya, dan lapisan meningennya. Akar saraf
dikelilingi oleh pia mater, dan ditutupi oleh arachnoid dan duramater sepanjang saraf spinal.
Kantung duramater membentuk cabang di sekitar akar sebagai lengan dural, yang menyatu dengan
epineurium saraf tulang belakang.

Gambar 2.10 Inervasi sendi zygapophyseal berasal dari cabang medial dari ramus primer dorsal

6. Pengangkatan Biomekanik dan Hubungan dengan Aktivitas Muskular dan Beban Diskus
 Aktivitas otot lumbal berkorelasi baik dengan tekanan intradiskal (contohnya, saat otot
punggung berkontraksi, terdapat peningkatan tekanan diskus yang terkait). Tekanan ini
berubah tergantung pada postur tulang belakang dan aktivitasnya. Gambar 40-9 menunjukkan
perubahan pada tekanan diskus di L3 pada berbagai posisi dan latihan. Menambahkan gerakan
rotasi pada postur tubuh yang sudah fleksi akan meningkatkan tekanan diskus secara drastis.
Jika membandingkan berbagai manuver mengangkat, diketahui bahwa tidak ada perbedaan
yang signifikan dari tekanan diskus saat beban diangkat dengan kaki (yaitu, dengan punggung
lurus dan lutut ditekuk) dibandingkan diangkat dengan punggung (yaitu, dengan punggung
depan fleksi dan kaki lurus). Manuver yang dapat menurunkan tekanan pada vertebra lumbal
adalah mengangkat beban dekat dengan tubuh anda, karena semakin jauh bebannya dari dada,
semakin besar tekanan pada vertebra lumbal.

Gambar 2.11 A. Perubahan tekanan (atau beban relatif) pada diskus lumbal ketiga di berbagai
posisi dalam aktivitas keseharian hidup . B. Perubahan relatif tekanan (atau beban) pada Diskus
lumbal ketiga selama berbagai latihan penguatan otot. Sikap tegak netral dianggap 100% pada
gambar ini.

3.3 Etiologi
Berdasarkan etiologinya, Low Back Pain dibagi dalam 4 kelompok :5
1. LBP oleh faktor mekanik (berdasarkan kelainan muskuloskeletal)
a. Mekanik akut : biasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan mendadak, melakukan
gerakan melampaui batas kemampuan sendi dan otot (range of motion) atau melakukan
sesuatu untuk jangka waktu lama.
 b. Mekanik kronik (menahun) : disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek (membungkuk ke
depan, kepala menunduk, perut membuncit dan dada kempes mendatar). Sikap tubuh
yang demikian mendorong Titik Berat Badan (TBB) tergeser ke arah depan.
2. LBP oleh faktor organik (proses patologik primer berada di tulang vertebra, diskus
intervertebra atau dalam kanalis spinal) :
a. Osteogenik : radang, trauma (fraktur, osteoporosis), keganasan, kongenital.
b. Diskogenik : spondilosis (proses degenerasi progresif diskus intervertebra dan
menimbulkan nyeri yang bersumber dari osteoartritis dan radikulitis jebakan), Hernia
Nukleus Pulposus (HNP) yang terbagi menjadi hernia posterosentral (penekanan ligamen
longitudinal posterior) dan hernia posterolateral yang mungkin melibatkan radix,
spondilitis ankilosa (dimulai dari sendi sakroiliaka, lalu menjalar ke atas daerah leher).
c. Neurogenik : neoplasma arakhnoiditis, stenosis kanal (akibat proses degenerasi, timbul
penyempitan kanal spinal).
3. Nyeri rujukan
4. Nyeri psikogenik

Kondisi Hubungan dengan klinik

NPB tdk spesifik(mekanik, Tidak ada gangguan saraf, nyeri terlokalisir di area
nyeri sendi, lumbosacral
osteoarthritis,spasme otot)

Sciatica / herniasi diskus Punggung-ekstremitas inferior berhubungan, pola

spasme radikuler, lassegue (+)

Fraktur spina (fraktur Riwayat trauma(+), osteoporosis, nyeri terlokalisir

kompresi) pada spina

Spondylolysis Pada atlet muda nyeri pd ekstensi spina, gambaran

defek pd interartikularis pd foto obliq

Proses keganasan (multiple BB turun tanpa sebab yg jelas, demam, gambaran

myeloma), metastase serum protein abnormal pd elektroporesis, riwayat
keganasan
 Penyakit jaringan ikat (SLE) Demam, LED , antinuclear antibodies(+), scleroderma,
rheumatoid arthritis

Infeksi (disc space, spinal Demam, penyalahgunaan obat terlarang IV, riwayat TB
tuberculosis)

Aneurisma aorta abdominal Tdk dpt mnemukan posisi yg nyaman, NPB tdk hilang
dgn istirahat, teraba masa berdenyut di abdomen

Sindrom kauda equina (spinal Retensi urin, ggn miksi&defekasi, anestesi saddle,
stenosis) kelemahan ekstremitas inferior scr progresif

Hiperparathyroidism Berhubungan dgn hypercalcemia, batu ginjal,

konstipasi

Ankylosing spondylitis Laki-laki usia 20, HLA-B27 antigen (+), family

(morning stiffness) history(+), LED

Batu ginjal Nyeri flank area yg kolik ke arah groin, hematuria, Tdk
dpt mnemukan posisi yg nyaman

3.4 Klasifikasi
a. Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu:5,9
a) Acute low back pain
Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar, antara
beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back
pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri
dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai
otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal
dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut
terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.

b) Chronic low back pain

Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang atau
kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang
lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses
degenerasi discus intervertebralis dan tumor.
b. Klasifikasi Low back pain berdasarkan keluhan nyeri:
Keluhan nyeri yang beragam pada pasien NPB dan nyeri diklasifikasikan sebagai nyeri
yang bersifat lokal, radikular, dan menjalar ( refered pain 0 atau spasmodik :
1. Nyeri yang bersifat lokal
Nyeri lokal yang berasal dari proses patologik yang merangsang ujung saraf sensorik,
umumnya menetap , namun dapat pula interminten, nyeri dipengaruhi perubahan
posisi, bersifat tajam atau tumpul.
2. Nyeri radikular
Nyeri radikular berkaitan erat dengan distribusi radiks saraf saraf spinal (spinal never
root), dan keluhan ini lebih dirasakan berat pada posisi yang mengakibatkan tarikan
seperti membungkuk dan berkurang dengan istirahat.
3. Nyeri menjalar (referred pain)
Nyeri alih atau menjalar dari pelvis visera umum yang mengenai dermatom tertentu,
bersifat tumpul dan terasa lebih dalam.

c. Klasifikasi nyeri punggung bawah berdasarkan sumber penyebabnya yaitu,

1. Nyeri punggung bawah Spondilogenik
Nyeri spondilogenik merupakan nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik
di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus intervertebralis
(diskogenik) dan miofasial (miogenik) dan proses patologik di artikulasio sakroiliaka.

2. NPB Osteogenik
NPB osteogenik dapat disebabkan oleh proses radang atau infeksi, trauma yang
menyebabkan fraktur maupun spondilitesis, kekeganasan, kongenital maupun metabolik

3. NPB Diskogenik
NPB diskogenik merupakan nyeri punggung bawah yang berhubungan dengan diskus
intervertebralis, penyebabnya meliputi spondilosis, hernia nukleus pulposus (HNP),
spondilitis ankilosa.
 Spondilosis, ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus
intervertebralis, yang mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar vertebra sehingga
mengakibatkan terjadinya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intevertebrale
dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri pada spondilosis ini disebabkan oleh terjadinya
osteoartritis dan tertekannya radiks oleh kantung duramater yang mengakibatkan iskemia dan
radang. Pada foto rontgen lumbal orang usia lanjut sering ditemukan gambaran spondilosis
mskipun tidak ada keluhan NPB. Oleh karena itu, bila pada manusia usia lanjut ada keluhan
NPB dan ditemukan spondilosis, maka masih perlu dicari kemungkinan penyebab yang lain.
Gejala neurologiknya timbul karena gangguan pada radiks , yaitu gangguan sensabilitas dan
motorik (paresis, fasikulasi dan mungkin atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan
cairan serebrospinal dinaikkan dengan cara mengejan (percobaan Valsava) atau dengan
menekan kedua vena jugularis (percobaan Naffziger).
Hernia nukleus pulposus (HNP), ialah keadaan dimana nukleus pulposus keluar menonjol
untuk kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosus yang robek.
Penonjolan dapat terjadi di bagian lateral dan ini yang banyak terjadi, disebut HNP
lateral, dapat pula di bagian tengah dan disebut HNP sentral.
Dasar terjadinya HNP ini adalah proses degenerasi diskus intervertebralis, maka banyak
terjadi pada usia pertengahan. Pada yang berusia muda mungkin ada faktor penyebab yang
lain. Ada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat
benda berat (terutama secara mendadak), mendorong benda berat. Laki – laki banyak
mengalami HNP daripada wanita. Gejala yang timbul pertama kali adalah rasa nyeri di
punggung bawah disertai nyeri di otot – otot sekitar lesi dan nyeri tekan di temapt tadi. Hal
ini disebabkan oleh spasme otot dan spasme ini menyebabkan mengurangnya lordosis lumbal
dan terjadi skoliosis. HNP sentral akan menimbulkan paraparese flaksid, parestesi dan retensi
urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-L5. Pada HNP lateral L5-S1 antara
rasa nyeri terdapat di punggung bawah, di tengah –tengah antara kedua pantat dan betis,
belakang tumit, dan telapak kaki. Di tempat – tempat tersebut akan terasa nyeri bila ditekan.
Kekuatan ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks achiles negatif. Pada HNP latelar L4
– L5 rasanyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungaki
bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kkai berkurang dan
 refleks patela negatif. Sensabilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena
menurun.
Spondilitis ankilosa, proses ini biasanya mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian
menjalar ke atas, daerah leher, gejala permulaan berupa rasa kaku di punggung bawah waktu
bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto rontgen terlihat gambaran
yang mirip dengan ruas – ruas bambu sehingga bamboo spine.

4. NPB Miogenik
NPB miogenik merupakan nyeri punggung bawah disebabkan ketegangan otot, spasme
otot, defisiensi otot, otot yang hipersensitif.

Ketegangan otot,disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau berulang – ulang pada
posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan perasaan nyeri.
Keadaan ini tidak akan terlepas dari kebiasaan buruk atau sikap tubuh yang tidak atau kurang
fisiologik. Pada struktur yang normal, kontraksi otot – otot menjadi lelah, maka ligamentum
yang kurang elastis akan menerima beban yang lebih berat.
Rasa nyeri timbul oleh karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang
berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta regangan pada kapsula.
Spasme otot atau kejang, disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan otot
sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Spasme otot ini
memberi gejala khas, ialah dengan adanya kontraksi otot ini memberikan gejala yang khas,
ialah dengan adanya kontraksi otot yang disertai nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan
memperberat rasa nyeri sekaigus menambah kontraksi.
Defisiensi otot, disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisme yang
berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena mobilisasi.
Otot yang hipersensitif, akan menciptakan satu daerah kecil yang apabila dirangsang
akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu (target area). Daerah kecil tadi
disebut sebagai noktah picu, dalam pemeriksaan klinik terhadap penderita NPB, tidak jarang
dijumpai adanya noktah picu ini. Tidak ini apabila ditekan dapat menimbulkan rasa nyeri
bercampur rasa sedikit nyaman.
5. Nyeri punggung bawah Viserogenik
Nyeri yang disebabkan karena kelainan pada organ dalam, misalnya kelainan ginjal atau
visera, kelainan ginekologik, dan tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah
berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik
yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita
LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk
menghilangkan nyerinya.

6. Nyeri punggung bawah Vaskulogenik

Nyeri yang disebabkan karena kelainan pembuluh darah, misalnya anerisma, dan
gangguan peredaran darah. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di
daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri.
Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri
ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat
yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten
nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.

7. Nyeri punggung bawah Psikogenik

Nyeri yang disebabkan karena gangguan psikis seperti neurosis, ansietas, dan depresi.
Nyeri ini tidak menghasilkan definisi yang jelas, juga tidak menimbulkan gangguan anatomi
dari akar saraf atau saraf tepi. Nyeri ini superficial tetapi dapat juga dirasakan pada bagian dalam
secara nyata atau tidak nyata, radikuler maupun non radikuler, berat atau ringan. Lama keluhan
tidak mempunyai pola yang jelas, dapat dirasakan sebentar ataupun bertahun – tahun.

3.5 Faktor Risiko

Banyak faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya Nyeri Punggung Bawah :
1. Lifestyle seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga dan juga inadekuat
nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus
2. Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih kering yang
akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus
3. Postur tubuh yang tidak proporsional yang dikombinasikan dengan mekanisme gerak
tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari lumbal spine
 4. Berat tubuh
5. Trauma
Beberapa membagi faktor resiko menjadi :
1. Faktor resiko fisiologis : usia 20-50 tahun, kurangnya latihan fisik, postur tubuh yang
tidak anatomis, kegemukan, scoliosis berat (Kurvutura berat >80), HNP, spondilitis,
spinal stenosis, osteoporosis, merokok
2. Faktor resiko lingkungan : duduk terlalu lama, terlalu lama menerima getaran, terpelintir.
3. Faktor resiko psikososial : ketidaknyamanan bekerja, depresi dan stres.

3.6 Patofisiologi
Struktur spesifik dalam sistem saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi
nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai sistem nosiseptif.
Sensitifitas dari komponen sistem nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah faktor dan berbeda
diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami
intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi
orang lain. Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya
pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya
bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut
saraf ini bercabang sangat dekat dengan serabut asalnya pada kulit (serabut kutaneus) dan
mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah lokal. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral
dari cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra sistem saraf dan
dengan organ internal yang lebih besar.11
Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi
histamin, bradikinin, asetilkolin dan prostaglandin. Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi
sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam
konsentrasi yang kuat dalam sistem saraf pusat. Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan
tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada sistem
assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak
dalam kulit dan organ internal.11
Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri.
Patofisiologi pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat
dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebra dan unit
diskus intervertebra yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan
otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas
sementara, disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sum-sum
tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari
atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan
toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan
struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan
pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan
mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun
atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat
dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa.
Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stres paling berat dan perubahan degenerasi
terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf
ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf
tersebut.1, 11

3.7 Gejala Klinis

Berdasarakan pemeriksaan yang cermat, LBP dapat dikategorikan ke dalam kelompok :
a. Simple Back Pain (LBP sederhana) dengan karakteristik :
1. Adanya nyeri pada daerha lumbal atau lumbosacral tanpa penjalaran atau keterlibatan
neurologis
2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung dari aktivitas fisik
3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik.
b. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1 atau lebih tanda atau
gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan neurologis
- Gejala : nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa baal di daerah
nyeri
- Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun sensorik/refleks.
c. Red flag a LBP dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi patologis yang
berat pada spinal. Karakteristik umum :
 - Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan kendaraan
bermotor
- Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif
- Ditemukan nyeri abdomen dan atau thoracal
- Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi terlentang
- Riwayat atau adanya kecurigaan kanker, HIV, atau keadaan patologis lainnya yang
dapat menyebabkan kanker
- Penggunaan kortikosteroid jangka panjang
- Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya, menggigil dan atu demam
- Fleksi lumbal sangat terbatas dan persisten
- Saddle anestesi, dan atau adanya inkonentinensia urin
- Risiko terjadinya kondisi yang lebih berat adalah awitan NPB pada usia kurang dari
20 tahun atau lebih dari 55 tahun.

3.8 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis
serta pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
Untuk mendapatkan diagnosis low back pain seawal mungkin, perlu adanya anamnesis yang
terarah yaitu:12
Awitan
Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis
yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi.
Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.

Lama dan frekuensi serangan

LBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus
bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan
rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.

Lokasi dan penyebaran

 Kebanyakan LPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral.
Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar
saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka.
Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.

Faktor yang memperberat / memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita
HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan
memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.

Kualitas/intensitas

Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan

berjalannya waktu. Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih
dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri
radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20%
menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri
LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi
radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala LBP yang sudah lama
dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang
terjadinya secara mekanis.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya
berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode
herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau
memungut barang yang ringan.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri
LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau
berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan
dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari
bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung
seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.
Penyakit penyerta lain
Adakah keluhan nyeri di bagian tubuh lain, gangguan libido, jika penderita seorang wanita
ditanyakan adakah gangguan dalam siklus haid, atau memakai IUD (kemungkinan inflamasi).
Riwayat penyakit yang dahulu dan keluarga
Diabetes Melitus, Hipertensi, penyakit jantung, hati, ginjal, paru dll

2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Pada inspeksi yang peru diperhatikan :
- Kurvatura yag berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya angulasi, pelvis yang miring
atau asimetris, muskular paravertebral atau pantat yang asimetris, postur tungkai yang
abnormal
- Observasi punggung, pelvis, dan tungkai selama bergerak apakah ada hambatan selama
melakukan gerakan
- Pada saat penderita menanggalkan atau mengenakan pakaian, apakah ada gerakan yang tidak
wajar atau terbatas
- Observasi penderita saat berdiri, duduk, bersandar maupun berbaring dan bangun dari
berbaring
- Perlu dicari kemungkinan adanya atrofi otot, fasikulasi, pembengkakan, perubahan warna
kulit.
-

Palpasi dan perkusi

- Pada palpasi, terlebih dahulu diraba daerah yang sekitarnya paling ringan rasa nyerinya,
kemudian menuju ke arah daerah yang terasa paliag nyeri.
- Ketika meraba kolumna vertebralis sejogjanya dicari kemungkinan adanya deviasi ke lateral
atau anterior – posterior

Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah
adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.
1. Pemeriksaan sensorik
Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka
biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya,
dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui. Pemeriksaan sensorik ini
meliputi pemeriksaan rasa rabaan, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi).
Bila ada kelainan maka tentukanlah batasnya sehingga dapat dipastikan dermatom mana
yang terganggu.
2. Pemeriksaan motorik
Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu
akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior
akan menurun kekuatannya. Pemeriksaan yang dilakukan :
a. Kekuatan : fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari, dan jari
lainnya dengan menyuruh penderita melakukan gerakan fleksi dan ekstensi,
sementara pemeriksaan menahan gerakan tadi.
b. Atrofi : perhatikan atrofi otot
c. Perlu perhatikan adanya fasikulasi ( kontraksi involunter yang bersifat halus) pada
otot – otot tertentu.
3. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan
meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP maka
reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang
- Refleks lutut/patela : lutut dalam posisi fleksi ( penderita dapat berbaring atau
duduk dengan tungkai menjuntai), tendo patla dipukul dengan palu refleks. Apabila
ada reaksi ekstensi tungkai bawah, maka refleks patela postitif. Pada HNP lateral
di L4-L5, refleksi ini negatif.
- Refleks tumit/achiles : penderita dalam posisi berbaring, lutut dalam posisi fleksi,
tumit diletakkan di atas tungkai yang satunya, dan ujung kaki ditahan dalam posisi
dorsofleksi ringan, kemudian tendo achiles dipukul. Apabila terjadi gerakan plantar
fleksi maka refleks achiles positif. Pada HNP lateral L5-S1, refleksi ini negatif.
4. Tes-tes yang lazim digunakan pada penderita low back pain
a. Tes lasegue (straight leg raising)
 Tungkai difleksikan pada sendi coxa sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf
ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini
maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat
sampai ujung kaki.
b. Crossed lasegue
Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai
yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada lesi pada saraf
ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.
c. Tes kernig
Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa 90
derajat dicoba untuk meluruskan sendi lutut

d. Patrick sign (FABERE sign)

FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada
tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut
pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga
terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang
non neurologik misalnya coxitis.
e. Chin chest maneuver
Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan
mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam canalis
]spinalis. Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga, terutama
yang berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas. Jika terasa nyeri berarti ada
gangguan pada akar-akat saraf tersebut
f. Viets dan naffziger test
Penekanan vena jugularis dengan tangan (viets)atau dengan manset sebuah alat
ukur tekanan darah hingga 40 mmhg(naffziger)
g. Ober’s sign
Penderita tidur miring ke satu sisi. Tungkai pada sisi tersebut dalam posisi fleksi.
Tungkai lainnya di abduksikan dan diluruskan lalu secara mendadak dilepas.
Dalam keadaan normal tungkai ini akan cepat turun atau jatuh ke bawah. Bila
 terdapat kontraktur dari fascia lata pada sisi tersebut maka tungkainya akan jatuh
lambat.
h. Neri’s sign
Penderita berdiri lurus. Bila diminta untuk membungkuk ke depan akan terjadi
fleksi pada sendi lutut sisi yang sakit.
i. Percobaan Perspirasi
Percobaan ini untuk menunjukkan ada atau tidaknya gangguan saraf autonom, dan
dapat pula untuk menunjukkan lokasi kelainan yang ada yaitu sesuai dengan radiks
atau saraf spinal yang terkena.

Pemeriksaan Non Neurologik Pada Sindrom Nyeri Punggung Bawah

1. Pemeriksaan rectal
 Pertimbangkan adanya gangguan karsinoma prostate yang mungkin akan menimbulkan
nyeri bila sudah metastase tulang, piriformis sindrom, penyakit urilogik atau ginekologik
yang berada di panggul
2. Pemeriksaan vaginal
Kemungkinan adanya gangguan pada uteroscral ligament, misalnya penjalaran karsinoma
uteri, malposisi uterus, myoma uteri.
3. Pemeriksaan untuk mengetahui mobilitas dari sacroiliac joint
Bila diduga ada penekanan di daerah sacroiliac. Biasa dilakukan oleh bagian ortopedi.

3.9 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah
1. Laju endap darah
Pada proses keganasan ataupun keradangan akan dijumpai peningkatan laju endap darah
yang menyolok.
2. Leukositosis
Pada proses keradangan (infeksi tulang pyogenik terjadi leukositosis)
3. Protein elektroporesis dan imunoelektroporesis
Pada multiple myeloma akan dijumpai protein yang abnormal
4. Serum kalsium, alkali dan acid pospatase (pria), rheumatoid faktor.

Pemeriksaan Cairan Otak

Pada tumor myelum mungkin dijumpai kenaikan jumlah protein tanpa kenaikan jumlah
sel. Pada keradangan myelum justru akan dijumpai kenaikan jumlah sel dalam cairan otak.
Mungkin juga ditemukan sel-sel ganas dalam cairan otak.

Pemeriksaan Radiologi
1. Plain X-Ray Columna Vertebralis
Dalam posisi AP, lateral, obliq, berdiri, berbaring untuk mendapatkan gambaran yang lebih
jelas dari intervertebral space, foramen intervetebralis, sacroiliac joint. Gambaran
osteoporosis untuk nyeri punggung bawah kronis bisa didapatkan.
2. X-foto dengan kontras
 Untuk memperjelas kelaianan yang kurang jelas pada plain film.
3. Discografi
Untuk mendapatkan sumber nyeri berdasarkan anatomi dari pasien. Dengan ini dapat
diketahui adanya penyakit degenaratif pada discus yang dapat menimbulkan nyeri.
Discogram juga dapat digunakan untuk perencanaan preoperative lumbar spinal fusion.5
4. CT-Scan
Dapat memperlihatkan beberapa kelainan seperti stenosis kanal sentral, lateral recess
entrapment, fraktur, tumor, infeksi. Dapat juga dilakukan CT Scan kontras dengan
memasukkan radioaktif marker IV.4,5
5. MRI

3.10 Penatalaksanaan
Pada prinsipnya penanganan LBP terdiri dari :5,18,19
a. Obat-obatan (medikamentosa)
Medikamentosa (obat-obatan untuk mengurangi nyeri tanpa menghiraukan penyebab dasar
LBP) :
- Analgetika (analgetik antipiretik dan analgetik narkotik, NSAID)
- Transquilizer minor (menurunkan respon terhadap rangsangan nyeri. Disamping itu
untuk mengurangi kegelisahan dan untuk relaksasi otot)

b. Rehabilitasi medik
Berdasarkan definisi, dokter spesialis KFR dalam menangani para penderitanya,
sebagaimana hal-nya dengan dokter spesialis kedokteran bidang lain, harus berpikir secara
ilmiah Ilmu Kedokteran yaitu berpikir Logiko – Hipotetiko – Verivikatif untuk melakukan
pemeriksaan dengan menganalisis semua data yang ada mulai dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis penyakit dan
diagnosis kecacatan (Impairment, Disability, Handicap) dan selanjutnya menentukan
manajemen atau program yang komprehensif dengan tepat dan profesional dan terbukti
benar secara medis (evidence based). Dalam prakteknya disabilitas paling sering
disebabkan oleh penyakit atau cidera yang mengenai sistem neuro-muskulo skeletal dan
kardio-respirasi. Pelayanan medis tidak lengkap jika penderita yang mengalami disabilitas
tidak dapat hidup dan bekerja kembali menurut kemampuan fungsi yang masih ada.
Strategi upaya rehabilitatif dilaksanakan melalui paduan intervensi medik,
keterapian fisik, keteknisan medik dan upaya rehabilitatif lainnya melalui pendekatan
psiko sosio-edukasiokupasi-vokasional yang bertujuan mengembalikan dan meningkatkan
kemampuan fungsi dan meningkatkan kemampuan partisipasi (posisi dan peran) di
masyarakat sehingga terjadi peningkatan kualitas hidup. Harus dipahami oleh semuanya
bahwa menangani penderita dengan kecacatan fisik harus dilakukan secara Tim yang
kompak dan berfilosofi yang sama yaitu bahwa tujuan terpenting dari pekerjaan secara tim
ini adalah untuk kepentingan penderita.
 BAB III
LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Hamidah Hasibuan
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Batak
Alamat : Jl.Bersama Gg. Sekong 50
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Guru Senam ( Instruktur )
Perkawinan : Belum Menikah
Tanggal masuk : 31 Januari 2018
No. RM : 00.78.82.51

1.2 ANAMNESIS
Secara autoanamnesa dan alloanamnesa

Keluhan utama :
Nyeri kepala , Nyeri punggung, Nyeri tungkai kanan

Riwayat penyakit sekarang :

Sejak 1 bulan yang lalu penderita mengeluh sakit kepala, hilang timbul, frekuensi 2-3 kali
dalam sehari, rasa sakit berdenyut-denyut pada bagian kiri atas kepala dan menjalar ke
dahi, dan terkadang menjalar sampai leher. Bertambah sakit apabila melakukan aktifitas
rutin dan merasa lebih baik saat beristirahat. Penderita sering mengeluh sakit kepala
hilang timbul, keluhan dipengaruhi aktifitas berat, sakit kepala hilang dengan
diminumkan obat nyeri dari warung. Namun sejak 1 bulan ini, keluhan dirasakan tidak
berkurang walaupun penderita sudah minum obat.

Keluhan tambahan yang dirasakan os, saat menjadi instruktur senam, OS merasakan nyeri
di punggung bawah menjalar ke tungkai kanan disertai kram, nyeri terasa tajam seperti
 kesetrum dan dirasakan menjalar dari punggung bawah sampai ke tungkai kanan, disertai
adanya perasaan kesemutan pada tungkai bawah kanan

OS berprofesi sebagai instruktur senam pada pusat olahraga .Selama bekerja os bisa
menjadi instruktur senam sebanyak 4 kali dalam sehari . OS menyangkal adanya riwayat
trauma pada punggung sebelumnya. Gejala yang diderita tidak didahului atau disertai
oleh gejala demam, batuk kronis, penurunan berat badan yang masif, dan keringat malam.
Selama menderita sakit, OS menyangkal adanya gejala susah tidur, jantung berdebar-
debar, nafsu makan berkurang, menjadi pendiam, dan suka menyendiri. Tidak ada
kelemahan pada anggota gerak, dan tidak ada gangguan BAK dan BAB.

Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat pengobatan : Tidak jelas
Riwayat alergi : Tidak ada

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Frekuensi nadi : 88 kali/menit
 Frekuensi nafas : 20 kali/menit
 Temperatur : 37 oC
Status Generalis
 Kepala : normocephal, rambut berwarna hitam
 Mata : anopsia -/-
 Hidung : normotia, deviasi septum (-), sekret -/-, rhinore -/-
 Telinga : normotia, otore -/-, serumen -/-
 Mulut : lidah kotor (-), tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
 Thorak
 Inspeksi : bentuk dada normochest, pergerakan dinding dada simetris, skar
 (-)
 Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama
 Perkusi : sonor dikedua lapang paru
 Auskultasi : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
 Abdomen
 Inspeksi : perut tampak soepel, normal
 Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Ekstremitas
 Atas : akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detik
 Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detik

1.4 STATUS NEUROLOGIS

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis, GCS = 15 (E4M6V5)

Rangsangan meningeal
 Kaku kuduk : (-)
 Tanda Kerniq : (-)
 Tanda Laseque : (-)
 Tanda Brudzinki I : (-)
 Tanda Brudzinki II : (-)

Peningkatan tekanan intrakranial

 Muntah : (-)
 Sakit kepala : (-)
 Kejang : (-)

Pemeriksaan Nervus Cranialis Kanan Kiri

 N. Olfactorius (I)
Daya penghidu Normal Normal

 N. Opticus (II) Normal Normal

Visus Tidak dilakukan pemeriksaan
Melihat warna Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks cahaya (+) (+)

 N. Oculomotorius (III)
Gerakan bola mata ke Medial (+) (+)
Atas (+) (+)
Bawah (+) (+)

Ptosis Tidak dijumpai

Nistagmus Tidak dijumpai
Eksoftalmus Tidak dijumpai
Strabismus Tidakdijumpai
Pupil ±3 mm ±3 mm
Lebar Bulat Bulat
Bentuk Isokor Isokor
Kesamaan (+) (+)
RC langsung (+) (+)
RC tidak langsung (+) (+)

 Nervus IV (Trochlearis)
Gerakan bola mata
Kearah bawah (+)
Kearah dalam (+)

 N. Trigeminus (V)
 Menggigit Normal Normal
Membuka mulut Normal Normal
Sensibilitas muka Normal Normal
Refleks kornea (+) (+)
Trismus (-) (-)

 N. Abducens (VI)
OD OS
Pergerakan bola mata (+) (+)
kearah lateral

 N. Fasialis (VII)
Kedipan mata Normal
Sudut mulut Simetris
Mengerutkan dahi Normal
Menutup mata Normal
Meringis Normal
Menggembungkan pipi Normal
Daya kecap lidah 2/3 depan Normal

 N. Vestibulocochlearis (VIII)
Mendengar suara (+) (+)
Tes Rinne Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Schawabach Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Weber Tidak dilakukan pemeriksaan

 N. Glossopharingeus (IX)
Daya kecap lidah 1/3 posterior Normal
Refleks muntah Positif
Sengau Negatif
 Tersedak Negatif

 N. Vagus (X)
Arcus faring Simetris Simetris
Bersuara Normal
Menelan Normal

 N. Asesorius (XI)
Memalingkan kepala Normal
Sikap bahu Normal
Mengangkat bahu Normal
Trofi otot bahu Normal

 N. Hipoglossus (XII)
Sikap lidah Normal
Artikulasi Normal
Tremor lidah Normal
Menjulurkan lidah Normal

Sistem Motorik
Trofi : Normotrofi
Tonus Otot : Normotonus
Kekuatan Otot : Kanan Kiri
Ekstremitas Superior
 Ekstensi 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
 Fleksi 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Ekstremitas Inferior
 Ekstensi 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
 Fleksi 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Tes Sensibilitas
Eksteroseptif : Normal
Propioseptif : Normal

Refleks
Refleks Fisiologis
Kanan Kiri
Biceps (+) (+)
Triceps (+) (+)
APR (+) (+)
KPR (+) (+)

Refleks Patologis
Kanan Kiri
Babinski (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaefner (-) (-)
Hoffman-Tromner (-) (-)

Tanda Perangsangan Radikuler

 Laseque : Negatif
 Cross Laseque : Negatif

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 13.6 g/dl 12 - 16
Leukosit 5.07 103 /ul 4.0 - 11.0
Hematokrit 40.5 % 36.0 - 48.0
 Trombosit 206 103 /ul 150 - 400
Eritrosit 4.39 106 /ul 4.00 – 5.40

1.6 KESIMPULAN PEMERIKSAAN

DIAGNOSA
Diagnosa Fungsional : nyeri kepala + nyeri punggung
Diagnosa Etiologi : susp. Lower back pain
Diagnosa Anatomi : susp. Lower back pain
Diagnosa Banding :
Diagnosa Sementara : cephalgia + lower back pain

1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto lumbosacral AP/L :
Kesan : Tidak tampak kelainan pada vertebra lumbosacral

1.6 PENATALAKSANAAN
 Tirah baring
 RL20 gtt/menit
 Injeksi ranitidine 1 amp/12 jam
 Injeksi ketorolac 1 amp /8 jam
 Metilprednisolone 8mg 3x1
 Flunarizine 5mg 1x1

1.7 PROGNOSA
Dubia ad Bonam
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pinzon, R. 2012. Jurnal Cermin Dunia Kedokteran: profil Klinis Pasien Nyeri Punggung Bawah
Akibat Hernia Nukleus Pulposus. CDK-198/ vol. 39 no. 10
2. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah,
Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
3. Kasjmir YI. Penatalaksanaan Medik Nyeri Punggung Bawah. Dalam Meliala L, Suryono B,
Wibowo S. Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah I Indonesian Pain Society, Yogyakarta, 2003.
4. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri Punggung Bawah. dalam: Nyeri Neuropatik, Patofisioloogi dan
Penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-
167.
5. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, et al. Back and Neck Pain. Dalam
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. New York: McGraw-Hill, 2008.
6. Ropper AH, Brown RH. Pain in the back, neck, and extremities. Dalam Adams and Victor’s:
Principles of Neurology. Eight Edition. New York: McGraw-Hill, 2005.
7. Rumawas RT. Nyeri Pinggang Bawah (Pandangan umum). Kumpulan makalah lengkap
Kongres Nasional Perhimpunan Dokter Saraf Indonesia (PERDOSSI). Palembang, 8-12
Desember 1996.
8. Cianflocco, A.J., 2013. Low back pain. Available from:
http://www.merckmanuals.com/home/bone_joint_and_muscle_disorders/l
ow_back_and_neck_pain/low_back_pain.html [Accesed 1May, 18 2016]
9. Bratton, Robert L. Assessment And Management Of Acute Low Back Pain. The American
academy of family physician. November 15, 1999 [Accesed 18 Mei 2016]
10. Waddel. G, A.K.Burton. Occupational Health Guideline for The Management Low Back Pain
at Work Evidence Review. Occup Med vol.51no. 2 pp 124 – 135. Oxford University Press.
Great Britain. 2001