I. PENDAHULUAN
Low back pain (LBP) atau nyeri pinggang adalah suatu sindroma klinik yang ditandai
dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan tidak enak di daerah tulang punggung bawah.1
Diperkirakan 80% penduduk seumur hidupnya pernah sekali merasakan nyeri pinggang. Pada
setiap saat lebih dari 10% penduduk menderita nyeri pinggang.2 Insidensi nyeri pinggang di
beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20 % dari total populasi, yang sebagian besar
merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna. Penelitian kelompok
studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri pinggang sebesar 18,37%
dari seluruh pasien nyeri.3
LBP pada hakekatnya merupakan suatu keluhan, suatu
Penyebab LBP
beragam dan multifaktorial, diantaranya karena faktor mekanik, degenerasi, radang, neoplasma,
dan penyakit sistemik. LBP yang berlangsung kurang dari 3 bulan disebut nyeri pinggang akut,
sedangkan yang berlangsung lebih dari 3 bulan disebut nyeri pinggang kronik.3
LBP merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan merupakan
masalah bagi masyarakat karena yang bersangkutan jelas tidak akan dapat menunaikan tugas
sehari-hari dengan baik. Penegakan diagnosis yang tepat serta penatalaksanaan yang baik dan
komprehensif
II.
vertikal. Antara dua vertebra lumbal yang berurutan hingga antara vertebra lumbal
5 dan sakral 1 terdapat 3 persendian, yaitu
Sendi antara 2 korpus vertebra, dengan diskus intervertebralis diantaranya.
Sendi ( sepasang) di belakang yang dibentuk oleh prosesus artikularis
superior dan inferior kedua korpus vertebra, di atas
dan
bawah
diskus
vertikal
sagital
ini
separuhnya saja.
4) Pada pinggang terdapat jaringan peka nyeri yaitu : ligamentum
anterior, lig. Longitudinale posterior dan lig. flavum,
radiks, kartilago dan lapisan sinovia
III.
longitudinale
KLASIFIKASI LBP
Berdasar sifat nyeri LBP dapat dibagi atas beberapa jenis yaitu 1,11 :
a.
Nyeri lokal.
Nyeri setempat terjadi akibat proses patologis berupa iritasi ujung-ujung
saraf
penghantar impuls nyeri pada jaringan seperti : periosteum, kapsul sendi, fasia,
otot, anulus fibrosus dan ligamen.
memiliki ujung saraf
tidak
Korpus
vertebra
dan
selama
setempat biasanya terus menerus atau hilang timbul. Nyeri bertambah pada suatu
perubahan sikap tubuh atau gerakan tertentu. Pada penekanan nyeri dapat bertambah
hebat atau diluar masa nyeri dapat ditimbulkan nyeri tekan.
b.
Nyeri rujukan
Nyeri rujukan yang dirasakan di daerah pinggang dapat berasal dari proses
patologik jaringan peka nyeri di daerah abdominal, pelvis, atau tulang belakangnya
sendiri. Ciri nyeri rujukan adalah sukar terlokalisasi karena terasanya dalam dan difus.
c. Nyeri radikuler
dapat
patologik yang
permukaan tubuh. Bila penderita batuk atau bersin nyeri akan bertambah hebat.
d. Nyeri akibat spasme otot
rasa
menimbulkan
ketegangan otot di daerah lumbal. Spasme otot menyertai berbagai kelainan yang
ada di pinggang dan dapat mengubah postur.
Berdasarkan penyebab nyeri pinggang . Machab mengklasifikasikan dalam 5 kelompok yaitu12 :
1. Nyeri pinggang spondilogenik.
Nyeri pinggang ini berasal dari adanya gangguan di vertebra dan jaringan
sekitarnya. Gangguan tersebut dapat berupa :
radang
: spondilitis
trauma
tumor
: osteoma, metastasis
metabolisme
: osteoporosis
dari
gangguan
vaskular
misalnya
Termasuk dalam kelompok ini adalah nyeri pinggang oleh karena neurosis,
depresi ataupun karena ansietas.
Dari sekian banyak penyebab, yang sering dijumpai adalah : nyeri pinggang
karena sprain / strain mekanik, spondilosis lumbalis, herniasi diskus intervertebralis, dan
stenosis spinalis.4
Dari aspek neurologi nyeri pinggang yang sering dijumpai adalah nyeri pinggang
miofasial, nyeri pinggang karena hernia nukleus pulposus (HNP), nyeri pinggang karena stenosis
spinalis lumbalis
IV.
Gambaran klinik
Karena sebagian besar nyeri pinggang diperkirakan berkaitan atau disebabkan proses
mekanik, berikut ini disajikan 6 keadaan yang paling umum di jumpai sebagai penyebab nyeri
pinggang, yaitu : muscle strain, HNP, osteoarthritis, stenosis spinalis, spondilolistesis dan adult
scoliosis. Karakteristik dari keenam nyeri pinggang tersebut dapat dilihat pada tabel berikut ini :
UMUR
(TAHUN)
LOKASI
NYERI
Back strain
20-40
Herniasi
diskus akut
30-50
OA atau
stenosis
spinalis
> 50
Punggung
bawah sampai
tungkai bawah;
sering bilateral
Spondylolisthesis
Semua
usia
Punggung, paha
bag. posterior
Ankilosing
spondylitis
15-40
Morning stiffness
Infeksi
Semua
usia
Sacroilliac
joints, vertebra
lumbal
Vertebra
Lumbal, sacrum
Keganasan
>50
Mengenai
tulang
Diperberat dengan
berbaring atau
batuk
V.
Punggung
bawah, bokong,
paha bag.
posterior
Punggung
bawah sampai
tungkai bawah
FAKTOR
MEMPERBERAT
ATAU
MEMPERINGAN
Diperberat dengan
aktivitas atau
membungkuk
Diperingan dengan
berdiri; diperberat
dengan
membungkuk atau
duduk.
Diperberat dengan
berjalan, terutama
mendaki;
diperingan dengan
duduk
Diperberat dengan
aktivitas atau
membungkuk
Bervariasi
GEJALA
Local tenderness,
gerakan vertebra
terbatas
Straight leg raise test
(+), kelemahan, refleks
asimetri
Ekstensi vertebra
berkurang, dapat terjadi
kelemahan atau refleks
asimetri
Perubahan dari kurva
lumbal, palpasi step
off (defek antara
prosecus spinosus),
otot hamstrings
kencang
Diperingan gerakan ke
belakang, tenderness
over sacroiliac joints
Demam, percussive
tenderness; dapat
terdapat kelainan
neurologik atau
gerakan berkurang
Dapat terjadi localized
tenderness, gejala
neurologik atau demam
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan LBP ditujukan untuk menanggulangi fase akut dan mengontrol
nyeri fase kronik. Berdasarkan patofisiologinya, hampir semua modalitas yang ada dapat
dipergunakan untuk terapi nyeri. Komponen penatalaksanaan LBP adalah :
a.
Edukasi
b.
Farmakologi
c.
Terapi fisik.
d.
Modifikasi aktivitas
e.
Alat ortesa
f.
Latihan./ exercise
lumbar
protrusion of the nucleus pulposus, sequester disk, protruding disk, extruded disk dan slipped
disk.4,5,6,7,8
C. Patogenesis
Hernia nukleus pulposus merupakan hasil dari 8,13 :
1. Paparan faktor mekanik, yang berupa tekanan yang berlebihan, tekanan yang
berulang, atau tegangan yang terus menerus pada mekanisme hydraulic (diskus
intervertebalis)
2. Kerusakan diskus intervertebralis yang berupa degenerasi diskus
3. Merupakan kombinasi dari hal-hal tersebut.
Faktor mekanik yang terjadi berupa cedera fleksi. Trauma yang terjadi dapat berupa
trauma tunggal yang berat maupun akumulasi dari trauma yang berulang-ulang. 29 Pada trauma
tunggal, bila ditanyakan kepada pasien rasa nyeri yang dirasakan, biasanya pasien tahu dengan
pasti, misalnya saat yang bersangkutan sedang mencabut ketela pohon, mendorong mobil,
mengangkat benda (berat), terpeleset, jatuh terduduk dan sebagainya. Jadi pada keadaan tersebut,
terjadinya HNP dapat tanpa disertai trauma sebelumnya.6
Faktor lain yang berperan dalam proses terjadinya HNP adalah perubahan degeneratif
pada diskus.13 Degenerasi nukleus pulposus , ligamentum longitudinalis posterior dan anulus
fibrosus dapat berlangsung tanpa menimbulkan gejala atau hanya dengan gejala nyeri pinggang
yang ringan dan berulang. Deposisi kolagen dan elastin serta perubahan glycosaminoglycans
menyebabkan berkurangnya kandungan air di dalam nukleus pulposus, pada saat yang
bersamaan bagian kartilago dari vertebra berkurang vaskularisasinya.13
E. Derajat Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis
Diskus abnormal dapat diklasifikasikan menjadi anular bulging dan HNP. Jadi anular
bulging ( bulging disk) pada hakekatnya bukanlah suatu herniasi, namun merupakan keadaan
akibat dari degenerasi diskus dimana diskus secara umum masih intak(utuh) walaupun anulusnya
sudah longgar/lemah.
robekan yang menyeluruh dan hanya dibatasi oleh ligamentum longitudinale posterior,
dan bagian yang mengalami herniasi tetap melekat dengan diskus induknya, dapat
melebar /menjauh ke arah cranial/caudal.
3.
F. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis yang timbul tergantung pada lokasi dimana HNP lumbal terjadi (Tabel
1). Secara teoritis HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi pada kenyataannya hanya ada 2 arah
saja yaitu postero-lateral dan postero-sentral yang memberikan manifestasi klinis yaitu6 :
1. Ke arah postero-lateral : disamping nyeri pinggang dan sciatica, juga akan memberikan gejala
dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.
2. Ke arah postero-sentral : mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan ligamentum
longitudinale yang bersifat peka nyeri. Mengingat bahwa medula spinalis berakhir pada
vertebra lumbal-1 atau tepi atas dari vertebra lumbal-2, maka HNP ke arah postero-sentral di
bawah vertebra lumbal-2 tidak akan melibatkan medula spinalis. Yang mungkin terkena
adalah kauda equina, dengan gejala dan tanda berupa rasa nyeri yang dirasakan mulai dari
pinggang, daerah perineum, tungkai sampai kaki, refieks lutut dan tumit menghilang yang
sifatnya unilateral atau asimetris.
Tabel 1. Manifestasi Klinis iritasi radiks L3-S1
Gangg.
Radiks
Diskus
L3
L2-L3
L4
L3-L4
L5
L4-L5
S1
L5-S1
Nyeri Redikuler
Pinggang-pantatpaha belakang-lutut
depan
Pinggang-pantatpaha depan-lututtungkai bawah
anteromedial
Panggul-paha
posterolat-betis
lateral-maleolus latpunggung kaki-jari
1,2,3
Tengah bokong-paha
belakang-betis-tumittelapak kaki lateraljari 4,5
Gangg. Sensorik
Hipalgesi daerah
lutut
SLR
KPR
APR
Defekasi
+/-
Biasanya -
Quadrisep
Motorik
Hipalgesi tungkai
bawah medial
+/-
Biasanya Mungkin
+
Quadrisep
Hipalgesi dorsum
pedis, ibu jari
kaki
+/-
++
Gluteusmedi
us Tibialis
ant
Hipalgesi tumit
dan kaki lat
+/-
+++
Gluteus
maks.
Hamstring
Gastrok
nemius
G. Diagnosis
Diagnosis HNP lumbal ditegakan , selain anamnesis juga pemeriksaan klinis dan
pemeriksaan penunjang 1,15,16
Gangg.
Miksi
2. Pemeriksaan klinis.
- Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis.
- Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sebagai berikut :
1. Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus.
a. Tes Laseque (straight leg raising =SLR)
b. Tes Laseque menyilang/crossed straight leg raising test ( Tes O'Conell)
2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal.
a. Tes Naffziger
b. Tes Valsava.
3. Pemeriksaan penunjang.
1. Pemeriksaan radiologis.
a. Foto polos vertebra
b. Mielografi
c. Magnetic Resonance Imaging (MRI).
2. Pemeriksaan neurofisiologi
3. Pemeriksaan laboratorium.
4. Pungsi lumbal.
H. Penatalaksanaan
1. Konservatif
a. Tirah baring
Merupakan
cara yang paling lazim dianjurkan pada pasien HNP dan berguna untuk
Mengurangi
rasa nyeri
relaxant,
DAFTAR PUSTAKA
1. Noerjanto M. Tinjauan Umum Nyeri Pinggang. Dalam : Simposium Nyeri Punggung
Bawah. Badan Penerbit UNDIP.Semarang ; Desember 2006 :3-4
Oklahoma.
14. Jacobs DS. Degenerative Diseases of the spine, In. CT and MR Imaging of the Whole
Body. 4th ed. St. Louis, Missouri.2003 : 724-42.
15. Rambe A.S. Hernia Nukleus Pulposus, etiopatogenesis, gejala klinis dan terapi. Neurona.
Jakarta. 2001 : 39-46
16. Purwanto TE. Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis. Dalam: Nyeri punggung bawah.
Kelompok Studi Nyeri, PERDOSSI, Yogyakarta, 2003
LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. H
II.
Umur
30 tahun.
Alamat
Pendidikan
: Sarjana Teknik
Pekerjaan
: Administrasi LSM
No.CM
C 266070
DATA SUBYEKTIF
Anamnesis (Autoanamnesis, 5 Januari 2011)
1. Riwayat penyakit sekarang:
Keluhan utama : Nyeri di punggung bawah kiri yang menjalar ke
betis kiri
Lokasi
Onset
Kualitas
Kuantitas
: ADL mandiri.
Kronologi
tetapi dapat langsung berdiri kembali tanpa ada keluhan, keesokan harinya pasien
merasa pegal pada daerah punggung bawah yang hilang sendiri tanpa obat. Sejak
itu pasien sering merasa pegal-pegal dan nyeri yang tidak menjalar pada daerah
tersebut tetapi belum pernah berobat. Sejak 6 bulan yang lalu pasien mulai
merasakan nyeri daerah punggung bawah kiri yang menjalar ke betis kiri. Nyeri
dirasakan terutama bila hendak bangun dari duduk saat duduk lama, nyeri
dirasakan kemeng atau kadang seperti kesetrum. Sejak 3 bulan lalu nyeri makin
bertambah berat, dirasakan juga bilamana pasien berjalan agak jauh dan lama
ataupun naik turun tangga, Nyeri kurang bila pasien berbaring dengan sedikit
memiringkan badan. Pasien juga mengeluh kesemutan pada tungkai kiri. Bila
batuk, bersin atau mengejan pasien merasakan bertambah nyeri. Buang air kecil
dan buang air besar tidak bermasalah.
2. Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat trauma di daerah panggul +
DATA OBYEKTIF
Keadaan umum : Baik.
Kesadaran
: Komposmentis
Tanda vital
VAS
N: 88 x/menit
: GCS E4 M6 V5 (15).
Kepala
Mata
Leher
Nn Craniales
Punggung
Inspeksi : Skoliosis (-), kifosis (-), gibus (-), tanda radang (-)
Palpasi
Gerak
Nyeri gerak
Ante/retrofleksi
-/+
Laterofleksi
-/+
Rotasi ke ka/ki
-/+
Ekstremitas Inferior
Motorik
ka
ki
Fleksi hip
Ekstensi lutut
Dorsofleksi ankle
Plantarfleksi ankle
Tonus
Trofi
Refleks patologis
Gerakan
Kekuatan
Klonus
IV.
Sensibilitas
Vegetatif
Tes Provokasi
Lasegue
>70
60
Bragard
Sicard
Patrick
Kontra Patrick
Valsava
Nafziger
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Polos Lumbosakral AP/ Lateral
V.
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
: - Iskialgia sinistra
- Hipestesi sesuai dermatom L1- S1 sinistra
Diagnosis Topis
1. Fisioterapi.
Assesment:
- Kontak, pengertian baik, dan komunikasi baik.
- Nyeri gerak pinggang (+), nyeri radikuler kiri (+), tes lasegue kiri 600, Hipestesi
sesuai dermatom L1-S1
Program:
- Menyurangi nyeri : TENS di lumbosakral 3x/minggu
- Pemeliharaan kekuatan otot-otot punggung bawah
- Latihan sensibilitas kaki.
2. Terapi okupasi.
Assesment:
- Kontak, pengertian baik, dan komunikasi baik.
- Nyeri gerak pinggang (+), nyeri radikuler kiri (+), tes lasegue kiri 600, Hipestesi
sesuai dermatom L1-S1
- ADL masih bisa mandiri
Program:
- Proper body mechanics ( PBM ) lumbal :
- Tidur dengan kasur datar keras, diganjal bantal dibawah lutut.
- Cara tidur dan bangun duduk berdiri yang benar.
- Jangan angkat beban berat-berat.
3. Ortotik Prostetik.
Assesment:
- Kontak, pengertian baik, dan komunikasi baik.
- Nyeri gerak pinggang (+), nyeri radikuler kiri (+), tes lasegue kiri 600, Hipestesi
sesuai dermatom L1-S1
Program:
- Korset lumbosakral semirigid
4. Sosial medik.
Assesment:
- Pasien seorang karyawan LSM, biaya pengobatan ditanggung sendiri, belum
menikah
- Hubungan antar keluarga baik. Penderita tinggal serumah dengan orang tua dan 2
saudara
- Rumah: atap genteng, dinding tembok, lantai keramik, wc duduk, PDAM.
Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan: cukup.
Program:
- Memberi motivasi kepada keluarga untuk membantu memberi perawatan dan
rehabilitasi medik penderita
5. Psikologi.
Assesment:
- Kontak baik, komunikasi baik, stabilitas emosi stabil
Program:
- Memberikan dukungan mental.
- Memotivasi pasien agar tetap latihan dan kontrol teratur.
- Memotivasi keluarga untuk memberikan dukungan kepada
penderita.
6. Terapi wicara.
Assesment:
- Kontak, pengertian baik, dan komunikasi baik.
Program:
- Sementara belum ada program