MENINGITIS

TUBERKULOSA
Definisi
 Meningitis tuberkulosis merupakan peradangan pada
selaput otak (meningen) yang disebabkan oleh bakteri
Mycobacterium tuberkulosis.

 Penyakit ini merupakan salah satu bentuk komplikasi

yang sering muncul pada penyakit tuberkulosis paru.
Infeksi primer muncul di paru-paru dan dapat menyebar
secara limfogen dan hematogen ke berbagai daerah
tubuh di luar paru-paru, seperti perikardium, usus, kulit,
tulang, sendi, dan selaput otak.
Etiologi
 Mycobacterium tuberkulosis
merupakan bakteri berbentuk batang
pleomorfik gram positif, berukuran
0,4-3µm mempunyai sifat tahan
asam, dapat hidup selama
berminggu-minggu dalam keadaan
kering, serta lambat bermultiplikasi
(setiap 15 sampai 20 jam).

 Bakteri ini merupakan salah satu

jenis bakteri yang bersifat
intracellular pathogen pada hewan
dan manusia.
Epidemiologi
 Sering ditemukan di negara endemis TB
 Di Indonesia, angka kejadian tertinggi dijumpai pada anak umur
6 bulan sampai dengan 4 atau 6 tahun
 Jarang ditemukan pada umur dibawah 6 bulan, hampir tidak
pernah ditemukan pada umur dibawah 3 bulan.
 Meningitis tuberkulosis menyerang 0,3% anak yang menderita
tuberkulosis yang tidak diobati.
 Angka kematian pada meningitis tuberkulosis berkisar antara
10-20%. Sebagian besar memberikan gejala sisa, hanya 18%
pasien yang akan kembali normal secara neurologis dan
intelektual.
Patogenesis BTA masuk tubuh
↓
Tersering melalui inhalasi
Jarang pada kulit, saluran cerna
↓
Multiplikasi
↓
Infeksi paru / fokus infeksi lain
↓
Penyebaran hematogen melalui duktus torasikus dan kel. Limfe regional
↓
Meningens
↓
Membentuk tuberkel
↓
BTA tidak aktif / dormain

Bila daya tahan tubuh menurun
↓
Rupture tuberkel meningen
↓
Pelepasan BTA ke ruang subarachnoid
↓
MENINGITIS TUBERKULOSA
Patogenesis
 Gambaran patologi yang terjadi pada meningitis tuberkulosis ada 4
tipe, yaitu:
 Disseminated milliary tubercles, seperti pada tuberkulosis
milier.
 Focal caseous plaques, contohnya tuberkuloma yang sering
menyebabkan meningitis yang difus.
 Acute inflammatory caseous meningitis.
 Terlokalisasi, disertai perkijuan dari tuberkel, biasanya di
korteks.
 Difus, dengan eksudat gelatinosa di ruang subarakhnoid.
 Meningitis proliferatif.
 Terlokalisasi, pada selaput otak.
 Difus dengan gambaran tidak jelas.
 Stadium I (stadium inisial / stadium non spesifik / fase
prodromal) Jika sebuah tuberkel pecah ke dalam
 Prodromal berlangsung 1 - 3 minggu. ruang sub arachnoid maka stadium I
 Biasanya gejalanya tidak khas. akan berlangsung singkat sehingga
 Timbul perlahan-lahan. sering terabaikan dan akan langsung
 Tanpa kelainan neurologis. masuk ke stadium III.
 Gejala yang biasa muncul:
 Demam (tidak terlalu tinggi). Stadium II (stadium transisional /
 Rasa lemah. fase meningitik)
 Nafsu makan menurun (anorexia). Pada fase ini terjadi rangsangan
 Nyeri perut. pada selaput otak / meningen.
 Sakit kepala. Ditandai oleh adanya kelainan
 Tidur terganggu. neurologik, akibat eksudat yang
 Mual. terbentuk diatas lengkung serebri.
 Muntah. Pemeriksaan kaku kuduk (+), refleks
 Konstipasi.
Kernig dan Brudzinski (+) kecuali
 Apatis.
pada bayi.
 Irritable.
Stadium III (koma / fase paralitik)
Terjadi percepatan penyakit, berlangsung selama ± 2-3 minggu. Pada stadium ini
gangguan fungsi otak semakin tampak jelas. Hal ini terjadi akibat infark batang
otak akibat lesi pembuluh darah atau strangulasi oleh eksudat yang mengalami
organisasi. Gejala-gejala yang dapat timbul, antara lain:
• pernapasan irregular
• demam tinggi
• edema papil
• hiperglikemia
• kesadaran makin menurun
• irritable dan apatik
• mengantuk
• stupor
• koma
• otot ekstensor menjadi kaku dan spasme
• opistotonus
• pupil melebar dan tidak bereaksi sama sekali
• nadi dan pernafasan menjadi tidak teratur
• hiperpireksia
Gejala yang dapat muncul, yaitu antara lain:
Akibat rangsang meningen  sakit kepala berat dan muntah (keluhan
utama).Akibat peradangan / penyempitan arteri di otak, antara lain:
• disorientasi
• bingung
• kejang
• tremor
• hemibalismus / hemikorea
• hemiparesis / quadriparesis
• penurunan kesadaran
• Gangguan otak / batang otak / gangguan saraf kranial: saraf kranial yang sering
terkena adalah saraf otak III, IV, VI, dan VII
• strabismus
• diplopia
• ptosis
• reaksi pupil lambat
• gangguan penglihatan kabur
 Hidrosefalus dapat terjadi pada kira-kira 2/3
pasien, terutama yang penyakitnya telah berlangsung
lebih dari 3 minggu. Hal ini terjadi apabila
pengobatan terlambat atau tidak adekuat.
Penegakkan Diagnosis
 Anamnesis
 Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat kejang atau
penurunan kesadaran (tergantung stadium penyakit),
adanya riwayat kontak dengan pasien tuberkulosis (baik
yang menunjukkan gejala, maupun yang asimptomatik),
adanya gambaran klinis yang ditemukan pada penderita
(sesuai dengan stadium meningitis tuberkulosis)
 Pemeriksaan Fisik
 Dari pemeriksaan fisik dilihat berdasarkan stadium
penyakit. Tanda rangsang meningen seperti kaku kuduk
biasanya tidak ditemukan pada anak berusia kurang dari 2
tahun.
Pemeriksaan Penunjang
 Pada pemeriksaan cairan otak dan tulang belakang / liquor cerebrospinalis
(dengan cara pungsi lumbal) didapatkan:
 Warna: jernih (khas), bila dibiarkan mengendap akan membentuk
batang-batang. Dapat juga berwarna xanhtochrom bila penyakitnya
telah berlangsung lama dan ada hambatan di medulla spinalis.
 Jumlah sel: 100 – 500 sel / μl. Mula-mula, sel polimorfonuklear dan
limfosit sama banyak jumlahnya, atau kadang-kadang sel
polimorfonuklear lebih banyak (pleositosis mononuklear). Kadang-
kadang, jumlah sel pada fase akut dapat mencapai 1000 / mm 3.
 Kadar protein: meningkat (dapat lebih dari 200 mg / mm 3). Hal ini
menyebabkan liquor cerebrospinalis dapat berwarna xanthochrom
dan pada permukaan dapat tampak sarang laba-laba ataupun bekuan
yang menunjukkan tingginya kadar fibrinogen.
 Dari pemeriksaan radiologi:
 Foto toraks : dapat menunjukkan adanya gambaran tuberkulosis.
 Pemeriksaan EEG (electroencephalography) menunjukkan kelainan
kira-kira pada 80% kasus berupa kelainan difus atau fokal.
 CT-scan kepala : dapat menentukan adanya dan luasnya kelainan di
daerah basal, serta adanya dan luasnya hidrosefalus.
 Gambaran dari pemeriksaan CT-scan dan MRI (Magnetic Resonance
Imaging) kepala pada pasien meningitis tuberkulosis adalah normal
pada awal penyakit. Seiring berkembangnya penyakit, gambaran
yang sering ditemukan adalah enhancement di daerah basal, tampak
hidrosefalus komunikans yang disertai dengan tanda-tanda edema
otak atau iskemia fokal yang masih dini. Selain itu, dapat juga
ditemukan tuberkuloma yang silent, biasanya di daerah korteks
serebri atau talamus.
Penatalaksanaan
 Pemberian kortikosteroid>> penurunan TIK, antiinflamasi dan
mengobati edema otak.
 INH dosis 10-20 mg/kgBB/hari maks. 300 mg
 Rifampisin dosis 10-20 mg/khBB/hari PO. Diberikan sebelum
makan selama min. 9 bulan
 PZA dosis 20-40 mg/kgBB/hari atau 50-70 mg/kgBB dua kali
seminggu dibagi dalam 2-3 dosis diberikan selama 2 bulan
 Etambutol dosis 15-25mg/kgBB/hari atau 50 mg/kgBB 2 kali
seminggu selama min. 9 bulan.
 Hidrosefalus diobati dg pemasangan VP shunt
Prognosis
< 3 tahun dubia ad malam
LAPORAN KASUS
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 6 April 2018 dengan
ibu kandung pasien.
Identitas pasien Identitas Orang Tua
Nama : An. AM Nama Ibu: Ny. E
Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 34 tahun
Umur : 2 tahun 6 bulan Alamat : JL.Slamet Riyadi, Gg.5
Alamat : JL.Slamet Riyadi, Gg.5 Samarinda
Samarinda Pekerjaan: IRT
Anak ke : 3 dari 3 bersaudara Ibu perkawinan ke : 1
MRS: 05 April 2018

Identitas Orang Tua

Nama Ayah: Tn. AZ
Umur : 35 tahun
Alamat : JL.Slamet Riyadi, Gg.5 Samarinda
Pekerjaan: Swasta
Ayah perkawinan ke : 1
 Keluhan Utama : Kejang
 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD AW. Syahranie diantar oleh orang tuanya pada hari
kamis, 05/04/2018 pukul 13.35 WITA dengan keluhan kejang seluruh tubuh sebanyak
2 kali sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Kejang tanpa disertai demam dengan
lama < 15 menit, ibu pasien juga mengatakan sehari sebelumnya anaknya demam,
muntah satu kali dan tubuh anaknya kaku. Pasien sedang dalam pengobatan TB 2
bulan, namun gagal dikarenakan cara pemberian obat tb salah,sehingga pengobatan
TB diulang. Ibu pasien juga menceritakan, dulu pasien tinggal bersama neneknya
yang sedang sakit batuk lama namun tidak pernah mau berobat. Menurut orang tua
pasien, sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kejang. Pasien sempat dirawat di
RSUD AWS dengan diagnosis TB Paru. Perdarahan (-), BAK dan BAB dalam batas
normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 TB paru pada bulan maret 2018
 Riwayat Penyakit Keluarga : Nenek batuk lama
 Riwayat Alergi : tidak ada
 Pertumbuhan Dan Perkembangan Anak :
 Berat badan lahir : 3700 gr
Makan dan minum anak
 Panjang badan lahir : 50 cm ASI : ASI eksklusif sampai usia 6 bulan
 Berat badan sekarang : 8,3 kg Susu formula : 7 bulan
 Gigi keluar : 11 bulan Bubur susu : 7 bulan
 Tersenyum : OT lupa Tim saring : 7 bulan
 Tengkurap : 3 bulan Buah : OT lupa
 Duduk
Lauk dan makan padat : 1 tahun
: 9 bulan
 Merangkak : 9 bulan
 Berdiri : 9 tahun
 Berjalan : 11 bulan
 Berbicara dua suku kata : 11 bulan
  Pemeliharaan Prenatal
 Periksa di : Bidan tiap bulan sampai melahirkan
 Penyakit Kehamilan : tidak ada
 Obat-obatan yang sering diminum : tidak ada, hanya vitamin dan zat besi

 
 Riwayat Kelahiran :
 Lahir di : Klinik
 Persalinan ditolong oleh : Bidan
 Berapa bulan dalam kandungan : 9 bulan
 Jenis partus : Normal

 Pemeliharaan postnatal :
 Periksa di : Klinik Bidan
 Keadaan anak : Sehat
 Keluarga berencana : Ya / Pil selama 5 tahun
 Imunisasi : lengkap
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 6 April 2018
 Kesan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : E4V5M6
 Tanda Vital
 Frekuensi nadi : 141 x/menit, isi cukup, regular
 Frekuensi napas : 43 x/menit
 Temperatur : 37,3o C per axila

 Antropometri
 Berat badan : 8,3 kg
 Panjang Badan : 68 cm
 LILA : 12 cm
 LK : 48 cm
 Kepala
 Bulging fontanelle (+)
 Leher
 Pembesaran Kelenjar : Pembesaran KGB submandibular(-/-)
 Thoraks
 Inspeksi: Bentuk dan gerak dinding dada simetris dextra = sinistra, retraksi (+), Ictus cordis
tidak tampak, massa
 Palpasi: Fremitus raba dekstra = sinistra, iktus cordisteraba pada ICS V mid clavicula line
sinistra
 Perkusi: Sonor di semua lapangan paru
 Batas jantung
 Kiri : ICS V midclavicula line sinistra
 Kanan : ICS III para sternal line dextra
 Auskultasi: vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-), S1S2 tunggal reguler, bising (-)
 Abdomen
 Inspeksi: Tampak datar
 Palpasi : Soefl, nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor kulit
kembali cepat
 Perkusi:Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Ekstremitas
 Superior : Akral hangat, CRT <2 detik, tidak edema
 Inferior : Akral hangat, CRT <2 detik, tidak edema
 Meningeal Sign
 Kaku Kudu (+)
 Lasaque (+)
 Kernig (+)
 Brudzinski I (+)
 Brudzinski II (+)
 Brudzinski III (+)
 Brudzinski IV (+)
 DIAGNOSA
 Meningitis TB + Hidrosefalus + TB Paru

 PENATALAKSANAAN
 MRS, bed rest • Cetriaxone inj. 2 x 400 mg
 Foto Thoraks • Fenitoin inj. 2 x 40 mg
 CT scan • Fenobarbital inj. 2 x 40 mg
 Cek darah lengkap, GDS
• Dexametasone inj. 3 x 2,5 mg
• PCT inf. 90 mg
 Lumbal pungsi
• D5 ½ NS 400 cc/ hari
 VP shunt • INH 1 x 90 mg
 Kultur LCS • Rifampisin 1 x 140 mg
• Pirazinamid 1 x 270 mg
• Etambutol 1 x 200 mg
• Meropenam 3 x 300 mg
• Ventolin 3 x ½ amp
• Manitol 20% 3 x 20 cc
• Midazolam 1,08 cc/jam
• NaCl 3% 1 kolf/ 24 jam
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG • Kultur LCS
 Laboratorium Lab 06/04/2018 Normal
Lab 05/04/2018 Normal Makroskopik
Hemoglobin
 Darah
10,4
lengkap
11,5 - 14,5 g/dl Warna Kuning Kuning

Leukosit 13.350 6000-17.000 /uL Kejernihan Jernih Jernih

Mikroskopis 7 4,8-7,8
Trombosit 322.000 150000-450000/µ
Hitung sel 357 0-6 sel/mm3
Hematokrit 32,4 37,0-54,0 %
Hitung Jenis + Sedikit
Natrium 125 135 – 155 mmol/L
Mononuklear 97 -
K 3,9 3,6-5,5 mmol/L
Polinuklear 3 -
Cl 91 98-108 mmol/L Tes Busa positif Negatif
GDS 168 70-140 g/dl Tes Pandy Positif Negatif
Tes none/ Apelt Positif Negatif
Protein 533 <50 mg/dl
Glukosa 35 45-70 mg/ dl
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 CT Scan (06/04/2018)
 Kesimpulan :
 Aktif Hydrocephalus
 Brain Edema

 Pemeriksaan Kultur LCS (10/04/2018)

 Tidak ada pertumbuhan bakteri aerob dan jamur
FOLLOW UP
Tanggal Follow Up Rencana Tindakan

 
Kejang (+);
S P Tx:
Demam (+)
- MRS
- Bedrest
- NaCl 3 % 1 kolf/ 24 jam
N: 121 x/menit
- Pasang O2 1 lpm
RR: 28 x/menit
- Loading Fenitoin 80 mg/ IV 12 jam >> maintenance 2 x 20
O T: 37,9 o C
mg/ iv
Rhonki (+)
05/04/2018 - Paracetamol 90 mg/ iv, observasi 1 jam
BB : 8,3 kg
 

1. Meningitis TB
A 2. TB Paru
Tanggal Follow Up Rencana Tindakan

Kejang (+)  P Tx:

S Demam (+) - R/ CT Scan Kepala
Batuk (+) - Pasang NGT
N: 120 x/menit - Lumbal Pungsi
RR: 28 x/menit - O2 2 lpm
T: 37,5 o C - IVFD D5 ½ NS 400 cc/jam
O
Rhonki (-) Inj. :
Wheezing (-) - Ceftriaxone 2 x 40 mg
06/04/2018 BB : 8,3 kg - Fenitoin 80 mg
  - Fenobarbital 2 x 40 mg
- Manitol 20% 3 x 20 cc
- Dexametasone 3 x 2,5 mg
1. Meningitis TB - Midazolam 5 amp. 1,08 cc/jam (syringe pump)
A 2. TB Paru PO.:
• INH 1 x 90 mg
• Rifampisin 1 x 140 mg
• Pirazinamid 1 x 270 mg
• Etambutol 1 x 200 mg
Tanggal Follow Up Rencana Tindakan

Kejang (-)  P Tx:

S Demam (+) - R/ cek GDS
Batuk (+) - Kultur LCS
- R/ Kultur darah (senin)
Pupil isokor
Bulging fontanella - O2 3 lpm
Kaku kuduk (+) - IVFD D5 ¼ NS 500 cc/ hari
O N: 120 x/menit
RR: 27 x/menit IV.:
T: 38o C • Meropenem 3 x 300 mg
07/04/2018 BB : 8,3 kg • Fenitoin >> STOP
  • Fenobarbital 2 x 40 mg
• Midazolam 1,80 cc/ jam
1. Meningoensefalitis • Dexametasone 3 x 2,5 mg
std. 3 • Manitol 20% 3 x 20 cc
A 2. TB milier • PCT 3 x 100 mg

3. Gizi Kurang PO.: terapi TB lanjut

Nebu Ventolin ½ ampul/ 8 jam
4. Sepsis
Tanggal Follow Up Rencana Tindakan

Kejang (+)  P Tx:

S Demam (+) - Konsul Sp.BS
- IVFD D5 ¼ NS 450 cc/ hari
Batuk (+)
- Midazolam 0,6 cc/jam
Bulging fontanella - Cek DL,BT,CT,HBsAg, Ab HIV
N: 110 x/menit - Transfusi PRC 85 cc 1 x sebelum op
RR: 30 x/menit
O SpO2 : 98% - Pasien dipuasakan
T: 37,8o C - OP. EVD
09/04/2018 BB : 8,3 kg

1. Meningoensefalitis
std. 3
2. TB milier
A
3. HCP
4. Gizi Kurang
5. Sepsis
pembahasan
 Kasus Teori
• Pasien berusia 2 tahun 6 • Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat
A bulan, berjenis kelamin laki-
laki
kejang atau penurunan kesadaran (tergantung
stadium penyakit), adanya riwayat kontak
• Pasien datang dengan dengan pasien tuberkulosis (baik yang
N keluhan keluhan kejang
seluruh tubuh sebanyak 2
menunjukkan gejala, maupun yang
asimptomatik), adanya gambaran klinis yang
A kali sejak 2 jam sebelum
masuk rumah sakit
ditemukan pada penderita (sesuai dengan
stadium meningitis tuberkulosis).

M • Kontak dengan orang yang

sakit batuk lama.

N
E
S
I
S
 Kasus Teori
Ditemukan : Dari pemeriksaan fisik dilihat berdasarkan
P. Kaku Kudu (+)
Lasaque (+)
stadium penyakit. Tanda rangsang meningen
seperti kaku kuduk biasanya tidak ditemukan
Kernig (+) pada anak berusia kurang dari 2 tahun.
Brudzinski I (+) Stadium 2.
Brudzinski II (+)
F Brudzinski III (+)
Brudzinski IV (+)

I • Bulging fontanella

S
I
K
P. •
Kasus
Dilakukan :
Teori
• Foto toraks : dapat menunjukkan adanya
• CT Scan kepala gambaran tuberkulosis.
• Lumbal pungsi
• Pemeriksaan Darah lengkap • Pemeriksaan EEG (electroencephalography)
P • Kultur LCS menunjukkan kelainan kira-kira pada 80%
kasus berupa kelainan difus atau fokal.
E • CT-scan kepala : dapat menentukan adanya

N dan luasnya kelainan di daerah basal, serta

adanya dan luasnya hidrosefalus.

U • Gambaran dari pemeriksaan CT-scan dan

MRI (Magnetic Resonance Imaging) kepala
N pada pasien meningitis tuberkulosis adalah
normal pada awal penyakit. Seiring
berkembangnya penyakit, gambaran yang
J sering ditemukan adalah enhancement di
daerah basal, tampak hidrosefalus
A komunikans yang disertai dengan tanda-
tanda edema otak atau iskemia fokal yang

N masih dini.

G
 Kasus Teori
P • MRS, bed rest • Istirahat, bed rest
• Foto Thoraks
E • CT scan • Pemberian kortikosteroid>> penurunan TIK,
N • Cek darah lengkap, GDS
• Lumbal pungsi
antiinflamasi dan mengobati edema otak.

A • VP shunt • INH dosis 10-20 mg/kgBB/hari maks. 300 mg

• Kultur LCS
T • Cetriaxone inj. 2 x 400 mg • Rifampisin dosis 10-20 mg/khBB/hari PO.
• Fenitoin inj. 2 x 40 mg Diberikan sebelum makan selama min. 9 bulan
A • Fenobarbital inj. 2 x 40 mg
L • Dexametasone inj. 3 x 2,5 • PZA dosis 20-40 mg/kgBB/hari atau 50-70
mg mg/kgBB dua kali seminggu dibagi dalam 2-3
A • PCT inf. 90 mg dosis diberikan selama 2 bulan
• D5 ½ NS 400 cc/ hari
K • INH 1 x 90 mg • Etambutol dosis 15-25mg/kgBB/hari atau 50
S • Rifampisin 1 x 140 mg mg/kgBB 2 kali seminggu selama min. 9 bulan.
• Pirazinamid 1 x 270 mg
A • Etambutol 1 x 200 mg • Hidrosefalus diobati dg pemasangan VP shunt
• Meropenam 3 x 300 mg
N • Ventolin 3 x ½ amp
A • Manitol 20% 3 x 20 cc
• Midazolam 1,08 cc/jam
A • NaCl 3% 1 kolf/ 24 jam
N
KESIMPULAN
Telah dilaporkan sebuah kasus atas pasien An. AM, usia 2 tahun
6 bulan, masuk ke IGD RSUD AWS dengan keluhan kejang
sebanyak 2 kali tanpa diserta demam. Setelah dilakukan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka
didapatkan diagnosis Meningitis Tuberkulosa. Diagnosis
Meningitis Tuberkulosa yang tepat sangat penting untuk
menetukkan penanganan selanjutnya.
Dan secara umum penegakkan diagnosis maupun
penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat dan sesuai dengan
literatur.
Terima Kasih