PENDAHULUAN

Nyeri punggung bawah merupakan keluhan yang

spesifik dan paling banyak dikonsultasikan pada dokter
umum.
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu
dari sekian banyak Low Back Pain akibat proses
degeneratif yang ditemukan di masyarakat
Laki-laki dan wanita memiliki resiko yang sama dalam
mengalami HNP, dengan awitan paling sering antara
usia 30 dan 50 tahun
HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus
intervertebralis L5-S1 dan L4-L5, sedangkan 10%
sisanya terjadi didaerah L3-L4.
DEFINISI
Hernia nukleus pulposus (HNP)
adalah suatu kondisi dimana
nukleus pulposus pada diskus
intervertebralis mengalami
tekanan di salah satu bagian
posterior atau lateral sehingga
nukleus pulposus pecah dan
luruh sehingga terjadi
penonjolan melalui anulus
fibrosus ke dalam kanalis
spinalis dan mengakibatkan
penekanan radiks saraf.
 ANATOMI
Columna Vertebralis

7 Vertebrae Cervical (C 1-7)

12 Vertebrae Thoracalis (Th 1-12)
5 Vertebrae Lumbalis (L 1-5)
Os Sacrum (S 1-5)
Os Coccygeus (4 segmen)
Diskus Intervertebralis

Nukleus Pulposus Anulus Fibrosus

ditengah disekelilingnya

suatu gel yang viskus Lapisan terluar, terdiri dari

terdiri dari proteoglycan Lamella fibrokartilago. Berjalan
mengandung air yang mengelilingi nuleus pulposus
tinggi
sifat : higroskopis
fungsi : sebagai Lapisan dalam, terdiri dari
bantalan dan berperan
jaringan fibro-kartilagenus
menahan
tekanan/beban

Daerah transisi
 * Ligamen longitudinalis posterior di bagian
L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di
bagian postero lateral.
Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,
memungkinkannya berubah bentuk dan
vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan
kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi
dan ekstensi columna vertebralis.
Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus
pulposus menurun dan diganti oleh
fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut,
diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar
dibedakan dari anulus
 EPIDEMIOLOGI

AMERIKA 80% mengalami LBP

Menurut Charted Institute of Personal and

INGGRIS Development pada tahun 2009, alasan karyawan tidak
masuk kerja karena masalah muskuloskeletal terutama
LBP

Berdasarkan pernah di diagnosis oleh tenaga

INDONESIA kesehatan yaitu 11,9 persen dan berdasarkan
diagnosis atau gejala yaitu 24,7 persen
(Riskesdas, 2013)
Poliklinik saraf RSCM = LBP sebanyak 5,8%
Poliklinik saraf RS Sutomo Surabaya = LBP
sebanyak 17,7%
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta = sebanyak 190
penderita, 43 diantaranya LBP disertai nyeri
radikuler
 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO
Trauma pada diskus
intervertebralis
Degenerasi diskus
intervertebralis
Predisposisi kongenital
Kelebihan berat badan
Spinal stenosis
Faktor resiko yang tidak dapat dirubah
Umur
Jenis kelamin
Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya.

Faktor resiko yang dapat dirubah

Pekerjaan dan aktivitas
Olahraga yang tidak teratur
Merokok
Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah
perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.
Batuk lama dan berulang
 PATOFISIOLOGI
Trauma berulang + beban Tulang belakang bagian
berat >> depan
Melengkungnya punggung
(ex: mengangkat barat, merapat/menyempit,
kedepan
mengambil benda dilantai, sedangkan bagian belakang
membungkuk tiba-tiba, dll) meregang

Nukleus pulposus akan Terjadi penonjolan

terdorong ke belakang,
(gel) akan keluar ke canalis atau menggelembung Anulus fibrosus tidak kuat
spinalis berupa massa padat menahan
(prolapsus) (protrusio)

Menjepit /menekan radiks

Timbul NYERI RADIKULER
saraf
 Herniasi pada materi
inti dalam kanalis
spinalis menimbulkan
respon inflamasi

Menyebabkan disfungsi Aktif molekul

berupa kelemahan proinflamasi
motorik, rasa baal dan
nyeri radikuler (IL-1,IL8, TNF-)

Makrofag merespon
Kompresi saraf dengan membersihkan
kanalis spinalis

Meyebabkan produksi
jaringan parut
 KLASIFIKASI
Macnabs Classification membagi:
Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus
melewati batas diskus tetapi anulus tetap intak.
Proalapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus
fibrosus yang mengalami robekan yang tidak komplit.
Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus
fibrosus yang mengalami robekan komplit, dan nucleus pulposus
mendesak ligamentum longitudinalis posterior.
Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui
annulus fibrosus yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan
nucleuos pulposus yang berada didalam diskus dan telah berada
dalam kanal
 MANIFESTASI KLINIS
Bergantung pada radiks yang terpengaruh:
Daerah servikal
nyeri yang menjalar di area lengan pada
distribusi radiks, diperburuk dengan ekstensi
leher, rotasi ipsilateral, dan fleksi lateral
kelemahan motorik atau hipestesi sesuai
dermatom, penurunan refleks fisiologis (biseps
dan triseps)
Protrusi diskus servikal sentral menyebabkan
mielopati
 Daerah lumbar
Nyeri menjalar dari punggung-tungkai bawah. Nyeri
tungkai bawah lebih sakit.
Gerakan punggung terbatas (terutama fleksi kedepan)
akibat nyeri
Nyeri diperberat dengan batuk, bersin, atau mengejan
Nyeri mereda dengan memfleksi lutut atau paha
Laseques test (+)
Kelemahan motorik diikuti dengan penurunan refleks
fisiologis (patela dan achilles)
Perubahan sensorik (baal, kesemutan, rasa panas,
seperti ditusuk-tusuk
Berat (gangguan otonom, ex: retensi urine)
 Daerah thorakalis
Nyeri radikal
Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat
menyebabkan kejang paraparesis
Serangannya kadang-kadang mendadak dengan
paraplegia.
 PENEGAKAN DIAGNOSIS
Anamnesis keluhan nyeri:
Kapan mulai timbulnya
Bagaimana mulai timbulnya
Lokasi nyeri
Sifat nyeri dan kualitas nyeri
Apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik
Faktor yang memperberat atau memperingan
Ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga
penderita penyakit yang sama
Perlu juga ditanyakan keluhan yang mengarah pada lesi
saraf seperti adanya nyeri radikuler, riwayat gangguan
miksi, lemah tungkai dan adanya saddle anestesi.
PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi di mulai saat penderita jalan masuk ke ruang
pemeriksaan. Cara berjalan (tungkai sedikit di fleksikan
dan kaki pada sisi sakit di jinjit), duduk (pada sisi yang
sehat).
Palpasi untuk mencari spasme otot, nyeri tekan,
adanya skoliosis, gibus dan deformitas yang lain.
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Pemeriksaan sensorik.
Pemeriksaan motorik dicari apakah ada kelemahan,
atrofi atau fasikulasi otot.
Pemeriksaan tendon.
1. Straight leg raise /
Lasgue test:
N. ischiadicus (L4-S2)
(+) nyeri saat
tungkai diangkat < 70

2. Femoral stretch test:

femoral nerve (L2-L4)
(+) nyeri di daerah
tungkai atas anterior,
tungkai medial
3. Patricks sign:
Lutut flexi 90 dan ankle diletakkan
diatas lutut yang lain. Tekan lutut yang
di-fleksi-kan tadi bersamaan dengan
tangan pemeriksa yang lain menekan
pelvis keduanya mengarah ke bawah
mengakibatkan eksorotasi tungkai
padasendi panggul.
(+) -> nyeri

4. Contra-Patricks sign:
Lutut flexi 90, adduksi, tekan lutut yang
di-fleksi-kan tadi. Akan terjadi
endorotasi tungkai pada sendi panggul.
(+) -> nyeri pada sendi sacroilliaca
(digluteal & sacral saja atau bisa
menjalarsepanjang tungkai
5. Gaenslens test:
Menekan kedua sendi sacroilliaca.
Sendi panggul fleksi maksimal
pada 1 sisi dan sendi panggul
kontralateral ekstensi maksimal.
Sering dilakukan dengan pasien
berbaring, 1 tungkai ditekuk
hingga menempel ke dada, dan
tungkai yang lain dibiarkan
menggantung dipinggir ranjang
periksa
6. Bowstring test:
Lutut flexi 90 dan
tungkai diletakkan di
bahu pemeriksa.
Letakkan jari pada fossa
poplitea (di
belakanglutut) & tekan.
(+) -> ada rasa tingling-
burning pada pinggang
(hip) dan pantat
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
MRI
Pemeriksaan yang paling sering dilakukan, tidak nyeri, dan
sangat akurat.
X-ray:
Pemeriksaan pencitraan dengan x-ray tidak dapat
menunjukkan diskus yang mengalami herniasi tapi dapat
menunjukkan sobekan yang terjadi dan diskus yang
mengalami kalsifikasi.
CT Mielo
EMG (Electromyography)
Tes untuk mengukur respon otot terhadap stimulasi saraf.
 PENATALAKSANAAN
Terapi Konservatif
1. Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang
dianjurkan adalah 2-4 hari.
2. Medikamentosa
Analgetik dan NSAID
Obat-obatan ini dberikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi sehingga
mempercepat kesembuhan. Contoh analgetik: Aspirin, Tramadol. Contoh NSAID: ibuprofen,
natrium diklofenak, etodolak, selekoksib
Pelemas otot (muscle relaxant)
Digunakan untuk mengatasi spasme otot. Seringkali dikombinasi dengan NSAID. Sekitar 30%
memberi efek mengantuk. Contoh: Tinazidin, Esperidone, dan Carisoprodol
Opioid
Obat ini tidak lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan
ketergantungan
Kortikosteroid oral
Pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat
untuk mengurangi inflamasi.
Suntikan pada titik picu
Obat yang dipakai antara lain lidokain, lignokain, deksametason, metilprednisolon dan
triamsinolon.
3.Terapi fisik
Ultra Sound Wave (USW) Diatermi/kompres
panas/dingin
Korset Lumbal
Latihan dan modifikasi gaya hidup
Proper body mechanics
 Terapi bedah