BAB II

TINJAUAN KASUS
II.1 IDENTITAS
No. DM : 37 15 55
Nama : Tn. Dmitri Naufal Ghani
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bandung
Suku : Sunda
Tanggal MRS : 05 Oktober 2019

II.2 ANAMNESIS
Keluhan utama :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan dan kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian kiri dan kanan sejak 17 jam sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri seperti di tusuk-tusuk dan nyeri dirasakan terus menerus dan
semakin ke sini semakin memberat. Nyeri semakin memberat ketika pasien batuk.
Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien mengendarai motor pukul 10
malam di daerah turangga, lalu pasien jatuh dari motor karena berusaha menghindari
kendaraan lain dari arah berlawanan.
pasien bilang ia menggunakan helm. Pasien jatuh dengan kondisi kepala, dada kanan,
perut kanan dan kaki kanan membentur aspal. Keluhan disertai dengan adanya lecet pada
dahi dan pelipis kanan serta luka lecet pada kaki kanan. Keluhan pingsan (-), mimisan (-),
perdarahan dari mulut dan hidung (-), muntah menyembur (-), nyeri kepala (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Tidak ada

II.3 PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey :
Airway : Bebas, stridor (-) gargling (-)
Breathing : RR : 24 x/mnt, Simetris, retraksi (-), sonor (+/+), Suara napas Vesikuler (+/+),
Rhonki (-)
Circulation : N : 70 x/mnt, TD :140/70 mmHg, CRT : < 2 detik
Disability : GCS : 15 ( E4V5M6) Pupil : isokhor Ø 2 mm, Ref.Cahaya (+/+)
Exposure : Jejas di daerah dahi kanan, tampak luka lecet (+), nyeri (+)
Jejas di daerah femur dextra, tampak luka lecet (+), unyeri (+)

Secondary Survey
Status generalisata
Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda-tanda vital : tekanan darah : 140/70mmHg
nadi : 120x/m,
respirasi : 24x/m
suhu badan : 36,7oC
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokhor Ø 2 mm,
Refleks Cahaya (+/+)
Leher : peningkatan JVP (-)
Thoraks
Paru Inspeksi : simetris, ikut gerak napas, retraksi (-), jejas (-)
Palpasi : vocal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung Inspeksi : ictus cordis (-)
Palpasi : thrill (-)
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi : sedikit cembung, jejas (-), bowel contour (-).
Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (-)
Palpasi :hepar tak teraba, lien tak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas(-),
defens muskular (-), massa (-).
Perkusi : timpani , pekak samping (+), pekak pindah (+).
Ekstremitas : akral hangat , edema (-), CRT < 2 detik
Status Lokalis
Regio. frontalis sinistra : tampak v. Ekskoriatum, edema (-), nyeri (+).
 Regio Femur sinistra : tampak v. ekskoriatum, udem (+), nyeri (+)

II.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
- Lab darah rutin
- Pemeriksaan amilase, lipase, elektrolitm gula darah dan ureum creatinin.
Pemeriksaan Radiologis
- Rontgen thorax AP/lateral
- Rontgen pelvis AP/lateral
- Rontgen Cervical Lateral
- Foto abdomen 3 posisi
- USG FAST

II.6 DIAGNOSIS KERJA

o Peritonitis diffuse ec rupture lien AAST grade II ec Trauma Tumpul Abdomen

II.8 RENCANA
- Observasi vital sign
- Pemeriksaan Hb serial/4jam, kimia serum
- USG abdomen
- CT scan
- Laparotomy eksplorasi

II.9 TERAPI
- IVFD RL/ 8 jam
- Inj. Omeprazole 2 x 40 mg IV
- Ketoprofen 2 x 1 supp