SURGERY MAPPING

ONCOLOGY

Aze – 2015
 SKIN CANCER

SURGERY MAPPING
V. SKIN CANCER

Semoga dengan buku ini kalian tidak hanya

Belajar ilmu namun juga belajar pola pikir
Agar kelak kalian bisa mengajarkan ilmu
Dr Azril Okta Ardhiansyah SpB (AZE)
GENERAL SURGERY of AIRLANGGA UNIVERSITY HOSPITAL

ARDHIANZ (AZE) Page 2

 SKIN CANCER

ANATOMI & FISIOLOGI

Lapisan kulit :

1. Epidermis
Epidermis tersusun dari epitel skuamous dan terdiri dari 4 tipe sel :
a. Keratinosit (90%)  produksi keratin  waterproof, proteksi kulit
b. Melanosit (8%)  produksi melanin  warna kulit, absorpsi UV
c. Sel Langerhans  berhubungan dengan respon imun ( berinteraksi dengan sel T helper )
d. Sel Merkel  sensasi perabaan

Epidermis memiliki 5 lapisan :

1) Stratum corneum
2) Stratum lucidum
3) Stratum granulosum
4) Stratum spinosum
5) Stratum basale
2. Dermis
Isi dermis :
a. Pembuluh darah
b. Nervus  sensasi suhu panas
c. Folikel rambut
d. Kelenjar keringat

Dermis memiliki 2 lapisan :

1) Papilary layer
2) Reticular layer
3. Subkutis ( hipodermis )
Isi hipodermis :
a. Pembuluh darah besar
b. Nervus  sensasi penekanan ( Pacinian corpuscle ), suhu dingin
c. Sel – sel adipose

Semua struktur kulit dilekatkan oleh connective tissue ( reticilar layer ) ke organ sekitar (otot, tulang)

Fungsi kulit :

1. Proteksi jaringan internal

2. Persepsi sensoris
3. Immunologic surveillance
4. Termoregulasi
5. Kontrol kehilangan cairan

ARDHIANZ (AZE) Page 3

 SKIN CANCER

SURGERY MAPPING
SKIN CANCER

BASAL CELL
MELANOMA CARCINOMA
(BCC)
KANKER KULIT
SQUAMOUS CELL
NON
CARCINOMA
MELANOMA
(SCC)

TUMOR ADNEXA
KULIT

Melanoma maligna dipisahkan karena mempunyai behaviour yang berbeda

Lesi pra kanker :

- Actinic keratosis
- Kerato – acanthoma
- Bowen’s disease ( SCC insitu )
- Erythroplasia Querat  bowen’ disease pada glans penis / vulva
- Xeroderma pigmentosum
- Solar / actinic cheilitis  bibir

ARDHIANZ (AZE) Page 4

 SKIN CANCER

Melanoma maligna
SURGERY MAPPING
MELANOMA - DIAGNOSIS

LESI KULIT
(A-B-C-D-E)
KLINIS GENETIK

MELANOMA FAKTOR RESIKO

HISTOPATOLOGI LINGKUNGAN

THORAKS

RECOMMENDED

USG ABDOMEN
RADIOLOGI

OPTIONAL
STAGING

LABORATORIUM LDH

KLINIS
Anamnesis :

- Lesi kulit pra kanker  nevus / tahi lalat

o Membesar
o Tumbuh progresif
o Gatal
o Berdarah
o Disertai ulkus
- Metastasis jauh MM terutama ke paru & hepar  sering asimptomatik
Metastasis yang lebih jarang : tulang, usus, vesica urinaria
DD/ metastasis paru MM : metastasis di perifer, pasien tampak lebih tenang
Ca mama : metastasis di parenkim sentral  sesak, batuk

ARDHIANZ (AZE) Page 5

 SKIN CANCER

- Faktor resiko
a. Genetik
o Tipe kulit  white ( fair skin ) >>, 10x Afro-Amerika, 7x Hispanik
o Usia
o Gender  pria 1,7x wanita
o Tanning bed use
o Riwayat keluarga
o Riwayat MM sebelumnya  resiko 5% lebih tinggi
o Multiple displatic nevi  jumlah > 50, diameter > 2 mm
o Atypical mole & melanoma syndrome
b. Lingkungan
o Paparan sinar matahari  UV-B >>, UV-A
Tanyakan pekerjaan sehari – hari yang terekspos matahari
Paparan sinar matahari  terjadi mutasi BRAF & NRAS (81%)

Pemeriksaan fisik

- Tumor (T)  ABC rule of New York ( NY University Melanoma Cooperative Group )
A : Asymmetry
B : Border irregularity / distinctiveness
C : Color variation
D : Diameter > 6 mm
E : Elevation / Evolution ( change in colour, size & shape )
F : Finding a new pigmented lesion, especially in person > 40 years
- Lokasi :
Tempat yang sering terlewatkan :
o Telapak kaki / tangan
o Bawah kuku
o Rongga mulut
o Mukosa anorektum
o Vulva vagina
MM pada mukosa mempunyai prognosis yang lebih buruk

Metastase MM dapat secara :

- Intransit metastasis ( 5-10% )  nodul pada dermis / subkutis pada jarak > 2 cm dari tumor
primer namun belum keluar dari area regional mengikuti aliran vena
o Vena saphena magna ( medial )  KGB inguinal superfisialis
o Vena saphena parva ( lateral )  KGB poplitea  v femoralis  KGB inguinal
profunda
DD / Satelit nodule  nodul pada kulit / subkutis pada jarak < 2 cm dari tumor primer
- Limfogen / KGB (N)  lihat regionalnya
o KGB inguinal  ekstremitas bawah, vulva / vagina, anus
o KGB axilla  ekstremitas atas, punggung
o KGB leher  kepala leher
- 5% metastatic of unknown origin berasal dari MM  regresi lesi primer secara komplit
karena imunitas tubuh
- Hematogen  organ viscera
Metastase timbul jika MM tumbuh secara vertikal sampai dermis ( tempat pembuluh darah )

ARDHIANZ (AZE) Page 6

 SKIN CANCER

HISTOPATOLOGI
Sitologi, didapat dengan cara :

- Scraping / kuretase  pada umumnya tumor kulit ( terutama dengan ulkus ) dilakukan
dengan cara ini agar tidak mendorong tumor lebih jauh ke dalam
- FNA  resiko mendorong sel tumor lebih masuk ke dalam
- Imprint sitologi

Imprint sitologi dikerjakan dengan cara :

1. Jaringan dipotong dengan pisau tajam lalu permukaan jaringan dikerok dengan lembut,
kemudian dipulas ke obyek glass
2. Menekan dengan lembut permukaan jaringan ke obyek glass, diharapkan letak sel sesuai
dengan sesungguhnya di jaringan asal

Patologi, didapat dengan cara :

- Biopsi insisi
Lesi > 2 cm
Hati – hati agar tidak mendorong sel tumor lebih ke dalam
Arah & besar insisi tidak boleh mengganggu operasi definitif
Biopsi harus mengenai seluruh lapisan lesi  microstaging kedalaman infiltrasi tumor
- Punch biopsy
Dengan ‘tang’
Bila massa tumor berupa ulkus terutama yang berlokasi di rongga mulut
- Biopsi eksisi
Lesi < 2 cm
Untuk diagnostik & terapi
Safety margin : 2 cm

Melanoma berasal dari sel melanosit yang terdapat pada lapisan ektodermal ( ectodermal junctional
cell ) yang terletak di antara stratum basalis epidermis dan stratum papilare dermis

Evaluasi spesimen biopsi / operasi :

Tumor (T) :
- Ukuran
- Jenis histologi
- Derajat diferensiasi
- Luas & dalamnya infiltrasi
- Radikalitas operasi
KGB (N) :
- Jumlah kelenjar yang positif
- Invasi tumor ke kapsul / ekstranodal
Metastasis (M) :
- Angioinvasi

ARDHIANZ (AZE) Page 7

 SKIN CANCER

Tipe morfologi MM :

1. Superficial spreading MM
2. Nodular MM
3. Lentigo MM
4. Acral lentigenous MM
5. Amelanotic melanoma
6. Desmoplastic melanoma

TIPE MORFOLOGI MELANOMA MALIGNA

SSMM NMM LMM ALMM AM DM

Insiden 70% 15-30% 4-10% Populasi kulit Jarang Jarang
INA : no 2 INA : no 1 INA : jarang hitam/berwarna 35-
Dekade 4 & 5 Wanita, > 50 th 60%
Lokasi Trunkus (laki-laki) Punggung (laki- Muka, tempat yang Acral Kaki, Mukosa anus
Extremitas (wanita) laki) / trunkus, terekspos matahari telapak kaki, tumit,
kepala leher telapak tangan,
ibu jari tangan,
subungual
Sifat khas Berasal dari nevus Tumbuh de novo Tumbuh sangat Paling agresif, Sel melanoma
Tumbuh lambat Tumbuh cepat lambat Prognosis terburuk bentuk spindle, sel
Tumbuh radier & Radiasi UV akut Tumbuh vertikal melanosit bentuk
horisontal Tumbuh vertikal & Prognosis terbaik fusiform
horisontal Sering rekuren
Morfologi Ukuran besar, tepi Dome shape Coklat kehitaman, Ukuran besar Pigmentasi (-), tepi Tebal
ireguler, datar, (setengah bola), tepi irreguler, ireguler, ukuran
warna variasi ulkus, elevasi, permukaan rata, besar
(coklat, hitam, biru) kadang simetris, bercak-bercak hitam
tepi reguler, kebiruan
warna uniform
coklat/kemerahan,
hitam, kebiruan

ARDHIANZ (AZE) Page 8

 SKIN CANCER

RADIOLOGI
Recommended

- Thoraks  lihat metastase paru & pleura, penyakit komorbid

- USG abdomen  lihat metastase hepar, KGB para aorta / para iliaca

Optional :

- Rontgen tulang di daerah lesi  melihat infiltrasi tulang

- CTscan / MRI  evaluasi infiltrasi, ekspansi & kedalaman tumor

LABORATORIUM
Lactate Dehidrogenase (LDH)

- Sebagai tumor marker, namun tidak spesifik

- LDH diperlukan tumor untuk metabolisme glukosa ( anerob ) yang menghasilkan laktat ok sel
tumor tidak memiliki mitokondria karena telah hancur dalam proses apoptosis sehingga sel
tumor tidak bisa melakukan metabolisme aerob  Warburg effect
- Setiap kerusakan jaringan masif akan meningkatkan LDH  kondisi non malignansi yang
meningkatkan LDH :
o Gagal jantung
o Hipotiroidisme
o Anemia hemolisis
o Pre-eclampsia
o Meningitis
o Ensefalitis
o Pankreatitis akut
o HIV

ARDHIANZ (AZE) Page 9

 SKIN CANCER

STADIUM
Klasifikasi Melanoma Maligna menurut AJCC 7th ed th 2010

Tumor primer (T)

TX Tumor primer tidak dapat dicari ( misal karena pada spesimen kuretase atau regresi )

T0 Tumor primer (-)

Tis Melanoma in situ

T1 Melanoma < 1,0 mm

T2 Melanoma 1,01 – 2,0 mm

T3 Melanoma 2,01 – 4,0 mm

T4 Melanoma > 4,0 mm

Subkategori T  berdasarkan ulserasi & jumlah mitosis /mm2

a: tanpa ulserasi dan mitosis < 1/mm2

b: dengan ulserasi atau mitosis > 1/mm2

KGB (N)

NX KGB tidak dapat dicari ( misal telah dilakukan biopsi )

N0 Metastase KGB (-)

N1 Metastase 1 KGB

N1a Mikrometastasis

N1b Makrometastasis

N2 Metastase 2-3 KGB

N2a Mikrometastasis

N2b Makrometastasis

N3c Intransit metastase / satelite nodule tanpa metastase KGB regional

N3 Metastase > 4 KGB atau

Metastase KGB yang konglomerasi atau

Intransit metastase / satelite nodule dengan metastase KGB regional

Mikrometastasis  setelah sentinel lymph node biopsy & limfadenektomi komplet

Makrometastasis  teraba secara klinis & dikonfirmasi dengan PA, atau bila secara gross terdapat
ekstensi ekstrakapsuler

ARDHIANZ (AZE) Page 10

 SKIN CANCER

Metastasis (M)

M0 Metastasis tidak terdeteksi

M1a Metastasis kulit, subkutan, atau KGB yang jauh; LDH normal

M1b Metastasis paru; LDH normal

M1c Metastasis ke organ visera yang lain; LDH normal

Metastasis ke organ manapun dengan LDH yang meningkat

Subkategori M mencerminkan perbedaan survival

Stadium

0 Tis N0 M0

IA T1a N0 M0

IB T1b, T2a N0 M0

IIA T2b, T3a N0 M0

IIB T3b, T4a N0 M0

IIC T4b N0 M0

IIIA T1-T4a N1a, N2a M0

IIIB T1-T4b N1a, N2a M0

T1-T4a N1, N2b, N2c M0

IIIC T1-T4b N1b, N2b, N2c M0

Any T N3 M0

IV Any T Any N M1

Klasifikasi microstaging

1. Klasifikasi Clark
I Sel melanoma masih terdapat pada epidermis ( membran basalis intak )
II Invasi sampai stratum papilaris dermis
III Invasi sampai perbatasan stratum papilaris & retikularis dermis
IV Invasi sampai stratum retikularis dermis
V Invasi sampai jaringan subkutan atau lebih
2. Klasifikasi Breslow  lebih reproducible & lebih akurat untuk lesi > 1,5 mm
Lesi diukur dengan mikrometer okuler dari lapisan granular epidermis / dasar ulkus ke bagian
terdalam tumor
I Kedalaman < 0,76 mm
II Kedalaman 0,76 – 1,5 mm
III Kedalaman > 1,5 mm

ARDHIANZ (AZE) Page 11

 SKIN CANCER

SURGERY MAPPING
MELANOMA - TERAPI

OPERASI

LOKOREGIONAL RADIOTERAPI

KEMOTERAPI

TERAPI

KEMOTERAPI

HORMONAL
SISTEMIK
TERAPI

IMUNOTERAPI

Terapi pada Melanoma Maligna

I. Operasi

Prinsip : wide excision  2 cm

MM in situ  0,5 cm

Bila terdapat fasilitas, maka eksisi disesuaikan menurut ketebalan tumor ( kriteria Breslow )

Level I ( < 0,76 mm )  1 cm

Level II ( 0,76-1,5 mm )  1,5 cm

Level III ( > 1,5 mm )  2 cm

ARDHIANZ (AZE) Page 12

 SKIN CANCER

Rekonstruksi dengan :

- STG ( Split Thickness Skingraft )  take lebih cepat, terutama untuk ekstremitas
- FTG ( Full Thickness Skingraft )  kosmetik lebih baik daripada STG, terutama untuk wajah
Donor untuk graft diambil dari kontralateral ekstremitas dan jangan diambil daerah dengan
kemungkinan intransit metastasis atau diseksi KGB
- Flap  dapat dilakukan pada area dengan dasar tulang berupa rotation, advancement,
transposition, interpolation, dsb
- Distant flap dengan pedicle / free microvascularized flap  untuk defek besar

Area khusus :

- Subungual  amputasi interphalangeal media

- Jari kaki  amputasi pada sendi metatarsophalangeal
- Kulit payudara  wide excision; tidak dianjurkan mastektomi

Amputasi  indikasi :

- Lesi intransit rekuren yang ekstensif mengenai sebagian besar kulit

- Tumor yang mengisi arteri & vena femoralis sehingga tidak memungkinkan isolated limb
perfusion
- Keterlibatan otot yang ekstensif

Intransit metastasis :

- Soliter : wide excision

- Multipel
o Hyperthermic isolated limb perfution
o Intra arterial therapy
o Local ablation
o Local immunotherapy
o Radiotherapy

Metastasektomi ditujukan pada lesi yang soliter

Diseksi KGB

- Inguinal  diseksi superfisial

 Deep inguinal dissection jika Cloquet’s node / lowest iliac node (+) atau
> 3 KGB superfisial (+)
Komplikasi : edem tungkai  beberapa ahli bedah lebih memilih
radioterapi untuk membersihkan KGB profunda
Cloquet’s node merupakan transisi antara KGB superfisial & profunda yang terletak di bawah
ligamentum inguinal dalam canalis femoralis
- Aksila  diseksi sampai level III
- Leher  Classic Radical Neck Dissection / SLND + RTx

Elective / prophylactic lymphnodes dissection  tidak dianjurkan karena survival sama

Jika terdapat sarana, dilakukan sentinel lymph node dissection dengan menggunakan vital blue
dye / radioisotop yang diinjeksikan pada lokasi MM

ARDHIANZ (AZE) Page 13

 SKIN CANCER

II. Radioterapi

Indikasi :

- Reseksi komplit sulit dicapai

- Kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker
- Rekurensi setelah reseksi tumor atau diseksi KGB
- Stadium III
- High risk :
o Diameter KGB > 3cm
o KGB (+) > 4 buah
o Ekstensi ekstrakapsul
MM adalah radioresisten

III. Kemoterapi

Kemoresisten  hanya untuk terapi paliatif stadium IV

Kemoterapi dapat diberikan secara sistemik maupun lokoregional dengan isolated limb perfusion

Isolated limb perfusion

Aliran darah in & out distop sementara dengan tourniquet.

Tungkai memperoleh darah dari sirkuit ekstra corporeal

Obat kemoterapi dengan high dose & high temperature dimasukkan ke tungkai tempat kanker

Suhu yang tinggi diperlukan untuk meningkatkan uptake obat kemo oleh tumor

Single drug :

- Temozolamide ( analog Dacarbazine )  respon rate 21%

- Dacarbazine  respon rate 16%
- Cisplatin
- Paclitaxel

Kombinasi :

- BOLD  respon rate 9 - 40%

Bleomycin : 15 U hari 1,4
Vincristine : 1 mg/m2 hari 1,4
CCNU : 80 mg/m2
Siklus 28 hr
- CVD  respon rate 24 - 45%
Cisplatin : 25 mg/m2 hari 2-5
Vinblastin : 1,6 mg/m2 hari 1-5
DTIC : 800 mg/m2 hari 1
Siklus 21 hr

ARDHIANZ (AZE) Page 14

 SKIN CANCER

- CBDT ( Darmouth )  respon rate 19 - 55%

Cisplatin : 25 mg/m2 hari 1-3
BCNU / Carmustine : 150 mg/m2 hari 1  tembus Blood Brain Barrier
DTIC / Dacarbazine : 220 mg/m2 hari 1-3
Tamoxifen : 20 mg/hr
Siklus 21 hr

IV. Hormonal terapi

Tamoxifen ditambahkan dalam kombinasi kemoterapi ( Darmouth ) berdasarkan penelitian Fisher

dkk yang mendapatkan adanya aktifitas reseptor estrogen pada spesimen biopsi melanoma

V. Imunoterapi
- Interferon α-2a & 2b

Cara kerja :

Dosis : 20 juta U/m2/hr iv 4 minggu  10 juta U/m2 sc 3x seminggu untuk 48 minggu

- Interleukin 2

Imunoterapi lainnya yang masih dalam penelitian :

- Imiquimod  cream topikal

- Vaksin BCG ( Bacillus Calmette-Guarin )
- Levamisol
- Corynebacterium parvum
- Tumor vaksin  kontroversial
o Sel – sel melanoma dari tubuh pasien sendiri yang diradiasi
o Completelyor partially purified melanoma antigens
o Membran sel tumor yang terinfeksi oleh virus ( viral oncolysates )

ARDHIANZ (AZE) Page 15

 SKIN CANCER

PROGNOSIS & FOLLOW UP

Faktor prognosis :

- Tumor ( stadium I & II )

o Ketebalan tumor
o Adanya ulkus  prognosis jelek
o Jenis histologi  acral lentigenous prognosis jelek
o Stadium patologi
o Infiltrasi limfosit
o Microscopic satellites
o Mitotic avtivity index
o Lokasi tumor primer : badan, kepala, leher  prognosis jelek
o Jenis kelamin : laki – laki  prognosis jelek
o Tipe pembedahan inisial
- KGB ( stadium III )
o Jumlah metastasis KGB
o Usia pasien
o Ulkus pada tumor primer
- Metastasis ( stadium IV )
o Jumlah metastasis
o Durasi remisi
o Lokasi anatomis metastasis

5 ysr : Localized melanoma  98,3%

Metastatic melanoma  16%

Isolated non visceral metastase (M1a) mempunyai prognosis yang lebih baik daripada visceral
metastase (M1b & M1c)

Melanoma pada kehamilan dilaporkan mempunyai prognosis yang buruk sehingga diperkirakan
adanya pengaruh hormon terhadap pertumbuhan melanoma

ARDHIANZ (AZE) Page 16

 SKIN CANCER

SKIN CANCER NON Melanoma

Skin cancer non melanoma dibagi menjadi :

- Basal cell carcinoma ( BCC )

- Squamous cell carcinoma ( SCC )
- Tumor adnexa kulit

SURGERY MAPPING
SKIN CANCER NON MELANOMA - DIAGNOSIS

LESI KULIT

KLINIS GENETIK

SKIN CANCER FAKTOR RESIKO

HISTOPATOLOGI LINGKUNGAN

THORAKS

RECOMMENDED

USG ABDOMEN
STAGING RADIOLOGI
OPTIONAL

ARDHIANZ (AZE) Page 17

 SKIN CANCER

BASAL CELL CARCINOMA

/ BASALIOMA / EPITELIOMA SEL BASAL / TUMOR KROMECHER

KLINIS
Anamnesis :

- Tahi lalat yang membesar, berubah warna, gatal, nyeri, berdarah, pertumbuhan lambat (
doubling time + 1 tahun )
- Borok yang tidak sembuh
- Faktor resiko :
a. Genetik
o Kulit putih ( albino ), rambut merah / pirang, mata biru / hijau
o Riwayat keluarga
o Riwayat kanker kulit sebelumnya
o Xeroderma pigmentosum
o Sonic Hedgehog pathway
b. Lingkungan
o Radiasi UV-B sinar matahari  mutasi p53 (50%)
o UV light therapy ( untuk terapi wajah )
o Tanning booths
o Arsenik
o Pasien dengan imunosupresi ( post transplant organ )

Pemeriksaan fisik :

- Khas : ulkus rodent / ulkus Jacobi  neovascularisasi sedikit sehingga mudah terbentuk ulkus
o Ulkus dengan satu tepi tidak rata ~ gigitan tikus
o Translusen / pearly
o Tepi meninggi / tengah melekuk ( umbilicated )
o Bagian tengah dapat tertutup krusta / squama
o Dapat dijumpai teleangiectasia di sentral ( dilihat dengan loupe )
- Lokasi lesi : kepala leher 80%  T-face area 30%, namun predileksi di tempat lain juga
makin meningkat
- Mempunyai sifat invasi / destruksi lokal jaringan / tulang di bawahnya  foto tulang di area
lesi
- Evaluasi metastasis KGB :
o Parotis
o Posterior auricular
o Suboccipital
o Leher bagian atas
- Meluas superfisial, jarang mengadakan metastasis regional / jauh ( 0,05% ) kecuali tipe
basosquamous ( varian noduler )

Basal cell nevus syndrome : timbulnya ratusan BCC pada dewasa muda, autosomal dominan

ARDHIANZ (AZE) Page 18

 SKIN CANCER

HISTOPATOLOGI
BCC berasal dari sel basal epidermis atau sel folikel rambut ( dapat timbul pada kulit berambut )

Tipe morfologi BCC :

1. Nodular
2. Cystic
3. Pigmented
4. Morpheaform ( sclerosing )
5. Superficial
6. Micronodular
7. Metatypical basosquamous
TIPE MORFOLOGI BCC

Nodular Cystic Pigmented Morpheaform Superficial Micronodular Basosquamous

Insiden 60% Jarang Jarang 10% 10%
Morfologi Nodul bulat Lesi kistik  Macula Plak/ Plak / patch Plak Mengandung
Pearly  jika berisi mucin Pearly nodul induratif Batas tegas Indurasi dengan komponen BCC
kulit diregangkan jernih ~ gelatin Tepi menonjol Ulkus jarang Multicentris batas yang kabur & SCC
Ulkus di sentral Teleangiektasi Mirip skar Kadang terdapat
Teleangiektasi Berlilin, sklerotik skar di dalamnya
Scaly/bersquama
Warna Nodul warna Bluish-gray Coklat – hitam Putih / kuning Plak eritematous
“pink” (kulit Beberapa area Sulit dibedakan
putih),pigmentasi tidak terdapat dgn SCC/Bowen
(kulit berwarna) pigmen disease
Lain-lain Wajah >> Varian nodular Batas tidak jelas Menyebar Rekurensi tinggi Agresif
Badan, karena superfisial dan Agresif Metastase (+)
ekstremitas menginfiltrasi dapat melibatkan
serat kolagen area yang luas
Tumbuh lambat

ARDHIANZ (AZE) Page 19

 SKIN CANCER

squamous CELL CARCINOMA

/ EPIDERMOID CARCINOMA

KLINIS
Anamnesis :

- Lesi di kulit tumbuh menonjol, mudah berdarah, berbau khas, tumbuh progresif
- Faktor resiko :
a. Genetik
o Kulit putih
o Xeroderma pigmentosum
o Epidermal displasia
o Recessive dystrophic epidermolysis bullosa
o Oculocutaneous albinisme
o Riwayat keluarga
b. Lingkungan
o Paparan UV-B / solar damage  mekanisme :
 Mempengaruhi densitas & kapabilitas sel Langerhans, IL-2 ( TH-1 cytokine ),
INF-1
 Mutasi p53 (90%)
Tumor yang berasal dari area solar damage biasanya kurang agresif
o Pekerjaan yang berhubungan dengan causatif agent ( hidrokarbon )  parafin, tar,
minyak kulit, cairan pengawet
o Paparan arsen
o Virus HPV
o Gangguan sistem imun  pasien dengan terapi imunosupresan, HIV, limforetikular
malignancy
o Luka / ulkus kronis  cenderung metastasis & residif
 Marjolin’s ulcer ( luka bakar )
 Paget’s disease
 Fistel perianal
 Trauma
 Sinus tract
 Hidradenitis supuratif
 Lupus erimatosus
 Daerah osteomyelitis kronis
o Konsumsi alkohol & tembakau  mukosa mulut

Pemeriksaan fisik :

- Lesi yang tumbuh eksofitik / fungating ( cauli flower / bunga kol ), endofitik ( ulkus ), berbau
khas ( karena jaringan nekrosis / infeksi sekunder ), krusta +
- Palpasi KGB regional
- Lokasi : wajah, leher, punggung, lengan, dorsum manus
- Nyeri  invasi perineural ( ekstensi sampai lapisan dermis / subkutan )

ARDHIANZ (AZE) Page 20

 SKIN CANCER

- Metastasis : 5%  KGB ( parotis >> ), tulang, otak, paru, hati

Potensi metastasis dipengaruhi :
o Subtipe histologi
o Lokasi  bibir 20%, telinga 11%
o Ukuran  diameter > 2cm, tebal > 4mm
o Konfigurasi tepi
o Primer / rekurensi
o Etiologi  skar karena inflamasi kronis 18-31%
o Riwayat radiasi
o Imunosupresi

HISTOPATOLOGI
SCC berasal dari keratinizing cell / keratinosit yang berada di lapisan epidermis

Diferensiasi SCC :

- Well diff  keratinisasi > 75%

- Moderate diff  keratinisasi 25-75%
- Poorly diff  keratinisasi < 25%

Tipe morfologi SCC :

1. Adenoid SCC / pseudoglandular SCC / acantholytic SCC

Mikros : tubular microscopic pattern & keratinocyt acantholysis di sentral
2. Clear cell SCC
Mikros : keratinosit yang terlihat jernih ( clear ) ok hydropic swelling
3. Spindle cell SCC / carcinosarcoma / sarcomatoid Ca
Mikros : spindle shaped atypical cells
Perlu pemeriksaan IHC
Agresif, poorly diff, potensi metastasis >>, prognosis buruk
4. Signet ring cell SCC
Mikros : concentric rings yang terdiri dari keratin & vakuola yang besar disertai dilatasi
reticulum endoplasma
5. Basaloid SCC
Predileksi : dasar lidah
Invasi lokal / metastasis >>
6. Bowen’s disease ( SCC insitu )
Makros : berbentuk plak kemerahan, berkrusta
Tumbuh lambat
3 – 5% jadi SCC invasif
Erythroplasia Querat  bowen’ disease pada glans penis / vulva, tanpa krusta
7. Verrucous SCC
Makros : mirip veruka / kutil
Low grade, tumbuh lambat
Lokasi :
o Plantar telapak kaki ( epitheloma cunilatum )

ARDHIANZ (AZE) Page 21

 SKIN CANCER

o Glutea / buttock
o Genitalia ( giant condyloma of Buschke or Lowenstein )
o Oral ( oral florid papilloma )
o Kuku, wajah, ekstremitas
Well diff, namun destruksi lokal >>
8. Keratoacanthoma
Etiologi : kelenjar pilosebaceus
Tumbuh progresif mingguan / bulanan  resolusi spontan 4-6 bulan

Pemeriksaan penunjang histopatologi & radiologi BCC & SCC sama dengan MM

- Patologi didapat dengan cara :

o Biopsi eksisi
o Punch biopsy
o Shave biopsy  biopsi tangensial sampai lapisan dermis
- BCC : staging thoraks & USG abdomen tidak rutin dilakukan karena jarang metastase
- BCC daerah wajah sering memerlukan foto skull untuk melihat adakah destruksi tulang 
infiltrasi ke maksila
- LDH tidak digunakan untuk staging skin cancer non melanoma

STADIUM
Klasifikasi BCC & SCC menurut AJCC 7th ed tahun 2010

Tumor bukan di kelopak mata

Tumor primer (T)

TX Tumor primer tidak diketahui

T0 Tumor primer tidak ada

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor dengan diameter terbesar < 2 cm dengan ciri – ciri high risk < 2

T2 Tumor dengan diameter terbesar > 2 cm atau dengan high risk > 2

T3 Tumor dengan invasi maksila, mandibula, orbita, atau tulang temporal

T4 Tumor dengan invasi skeleton ( axial / appemdicular ) atau invasi perineural dasar tengkorak

High risk :

- Kedalaman : > 2 mm ( Breslow )

>level IV ( Clark )

Invasi perineural

- Anatomic primer di telinga

- Lokasi primer di hair-bearing lip
- Diferensiasi poorly / unifferentiated

ARDHIANZ (AZE) Page 22

 SKIN CANCER

KGB (N)

NX Metastase KGB tidak diketahui

N0 Metastase KGB (-)

N1 Metastase KGB single ipsilateral, diameter terbesar < 3 cm

N2

N2a Metastase KGB single ipsilateral, diameter terbesar 3 cm < x < 6 cm

N2b Metastase KGB multiple ipsilateral, diameter terbesar < 6 cm

N2c Metastase KGB bilateral / kontralateral, diameter terbesar < 6 cm

N3 Metastase KGB, diameter terbesar > 6 cm

Metastase (M)

M0 Metastase (-)

M1 Metastase (+)

Stadium

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T3 N0 M0

T1-3 N1 M0

IV T1-3 N2 M0

Any T N3 M0

T4 Any N M0

Any T Any N M1

Tumor di kelopak mata

Tumor primer (T)

TX Tumor primer tidak diketahui

T0 Tumor primer tidak ada

Tis Carcinoma in situ

ARDHIANZ (AZE) Page 23

 SKIN CANCER

T1 Tumor diameter terbesar < 5 mm dan tidak menginvasi tarsal plate / eyelid margin

T2a Tumor diameter terbesar 5 mm < x < 10 mm atau

menginvasi tarsal plate / eyelid margin

T2b Tumor diameter terbesar 10 mm < x < 20 mm atau

menginvasi full thickness eyelid

T3a Tumor diameter terbesar > 20 mm atau

menginvasi struktur oculi / orbita yang berdekatan atau

Any T dengan invasi perineural

T3b Reseksi komplit tumor memerlukan enucleasi, eksenterasi, atau reseksi tulang

T4 Tumor unresectable karena invasi ekstensif oculi, orbita, struktur kraniofasial, atau otak

KGB (N)

NX Metastase KGB tidak diketahui

cN0 Metastase KGB (-) berdasarkan klinis / radiologi

pN0 Metastase KGB (-) berdasarkan biopsi

N1 Metastase KGB (+)

Metastase (M)

M0 Metastase (-)

M1 Metastase (+)

Stadium

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2a N0 M0

IC T2b N0 M0

II T3a N0 M0

IIIA T3b N0 M0

IIIB Any T N1 M0

IIIC T4 Any N M0

IV Any T Any N M1

Catatan :

ARDHIANZ (AZE) Page 24

 SKIN CANCER

- Evaluasi metastasis tidak rutin dilakukan pada BCC

- KGB harus diperiksa pada SCC terutama pada kelompok high risk
- Potensi metastasis pada SCC tergantung kedalaman infiltrasi
- Microstaging BCC & SCC sama dengan MM

SURGERY MAPPING
SKIN CANCER NON MELANOMA - TERAPI

WIDE EXCISION

MMS

OPERASI CURETTAGE

RADIOTERAPI CRYOSURGERY

LOKOREGIONAL

TOPICAL TERAPI LASER ABLATION

TERAPI
IMMUNOTERAPI

SISTEMIK KEMOTERAPI

Terapi pada BCC & SCC :

I. Operasi

Prinsip operasi ( berurutan )

1. Radikalitas idealnya dikonfirmasi dengan VC

Shaving & caving  yang di VC adalah jaringan sehat yang dicurigai masih terdapat tumor
2. Fungsional
3. Kosmetik
Bentuk & arah insisi agar hasil kosmetik baik :

ARDHIANZ (AZE) Page 25

 SKIN CANCER

o Sesuai Langer’s line

o Bentuk elips  scalp, kening, pipi, dagu, trunkus, ekstremitas
o Wedge-shaped excision ( meminimalkan distorsi )  kelopak mata, alae nasi, bibir,
telinga
Rekonstruksi dengan :
o Graft : STG, FTG
o Local flap : rotation, advancement, transposition, interpolation
o Distant pedicle flap / free vascularized graft : deltopectoral flap, platysma flap, LD
flap, trapezius musculo-cutaneus flap, pectoralis musculo-cutaneus flap,
sternocleidomastoideus musculo-cutaneus flap

Pilihan operasi tergantung :

- Lokasi anatomi
- Besar tumor
- Kedalaman invasi
- Grading histologis
- KGB regional +
- Riwayat terapi / operasi sebelumnya
- Kemampuan operator & sarana

Macam operasi :

A. Wide excision
Basal Cell Carcinoma
Batas insisi : 0,5 cm ( NCCN 2013 : 4 mm )
10 mm ( rekurensi )
Reseksi basalioma berbentuk persegi, jangan elips !!
BCC yang sering residif :
o Kena tulang
o Letak midline
o Di orbita
o PA : basosquamous

Squamous Cell Carcinoma

Batas insisi : 1 cm ( NCCN 2013 : 4 – 6 mm )

Diseksi KGB

- Inguinal  diseksi superfisial

- Aksila  diseksi sampai level II & III
- Leher  Classic RND / SLND / FND

Indikasi diseksi KGB :

oTerapeutic  KGB teraba secara klinis

oProfilaksis  pada tumor yang tumbuh pada luka kronis karena lebih agresif &
cenderung metastase regional
B. MMS ( Mohs Micrographic Surgery )

ARDHIANZ (AZE) Page 26

 SKIN CANCER

Eksisi tangensial 45o dengan kontrol mikroskopik dengan bantuan VC sampai didapat daerah
bebas tumor
Indikasi  high risk untuk rekurensi lokal
o BCC :
 Agresif secara histologi
 Lokasi yang tidak memungkinkan untuk pembedahan konvensional karena
potensi rekurensi yang tinggi
 Lokasi yang memerlukan konservasi jaringan  cantus, periorbita, nasolabial
fold, periaurikula
o SCC :
 Ukuran > 2 cm
 Kedalaman > 4 mm
 Rekuren atau eksisi inkomplit
 Subtipe histologi poorly / undiff, acantholytic ( pseudoglandular )
 Invasi perineural / perivaskular
 Pertumbuhan cepat
 Pasien dengan imunosupresi
 Radiation-induced lesion
 Lokasi anatomi : scalp, periorbita / cantus, columella, bibir, ekstremitas
bawah, nail bed
Kerugian MMS :
o Memakan waktu lama
o Memerlukan skill & peralatan khusus
o Memerlukan multipel injeksi anestesi lokal
Ada 2 teknik :
o Fresh-tissue technique
o Fixed-tissue technique
C. Electrodesiccation & Curretage (EDC)
Curette & electrocoagulation / electrodesiccation digunakan bergantian untuk scrape off
tumor hingga lapisan dermis yang sehat
Keuntungan :
o Cepat & mudah
o Kosmetik baik
o Mudah mengenali jika terjadi rekurensi karena bed tumor tidak tertutup graft / flap
Kerugian :
o Batas operasi tidak bisa dikonfirmasi secara patologi
o Rekurensi tinggi
o Healing lama karena area operasi yang lebih luas dan menimbulkan scar
D. Cryosurgery / cryotherapy
Penggunaan suhu dingin yang ekstrim untuk menghancurkan jaringan abnormal
Metode :
o Liquid nitrogen
o Carbon dioxide
o Argon
o Dimethyl ether – propane
Komplikasi :
o Nyeri lokal

ARDHIANZ (AZE) Page 27

 SKIN CANCER

o Kulit melepuh
E. Laser ablation ( LASER : Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation )
Mekanisme :
o Mengecilkan / menghancurkan tumor dengan panas  vascular effect (
vasokonstriksi & trombosis )
o Mengaktivasi photosensitizing agent yang hanya membunuh sel kanker ( PDT :
Photodynaamic Therapy )  photosensitive drug akan diserap semua sel tubuh
namun akan menetap dalam sel kanker lebih lama  laser digunakan ketika
diperkirakan obat yang menetap di sel normal habis  laser akan mengaktifkan obat
yang akan bereaksi dengan O2  reaksi sitotoksik
Tipe laser :
o CO2 laser
o Argon laser
o Nd:YAG laser ( Neodymium : Yttrium-Aluminium-Garnet )
Keuntungan :
o Laser lebih precise daripada pisau bedah
o Panas karena laser membantu menstrerilkan tepi lapangan operasi
o Panas laser menutup pembuluh darah  less bleeding
o Waktu lebih singkat
o Kerusakan jaringan sehat lebih minimal
o Bisa untuk pasien poliklinis
o Waktu penyembuhan lebih singkat
Kerugian :
o Memerlukan keahlian khusus
o Mahal
o Safety precaution yang ketat  memakai proteksi diri
o Mungkin memerlukan pengulangan terapi

Terapi C – E digunakan untuk lesi pra kanker, BCC & SCC superfisial

II. Radioterapi

Indikasi :

- RTx primer
o Inoperabel
- RTx adjuvant lokal
o Batas sayatan tidak bebas / dekat tumor
o Kontaminasi lapangan operasi oleh sel tumor
o Radikalitas sayatan diragukan
- RTx adjuvant lokoregional
o Metastasis KGB > 1
o Diameter KGB > 3 cm
o Pertumbuhan ekstra kapsul
o High grade malignancy

SCC lebih radioresisten dibanding BCC

ARDHIANZ (AZE) Page 28

 SKIN CANCER

Komplikasi :

- Morbiditas kosmetik
- Transformasi anaplastik dari oral verrucous Ca

III. Topical terapi

Obat :

- Cream 5-FU
kemoterapi yang bekerja sebagai antimetabolit yang mengganggu sintesis DNA & RNA
- Cream Imiquimod
immune response modifier

IV. Immunoterapi

Obat : injeksi interferon intralesi + retinoid ( derivat vitamin A )

V. Kemoterapi

Indikasi :

- CTx primer
o Metastasis jauh
o Inoperable
o Penderita gagal diterapi dengan operasi & radiasi
- CTx neoadjuvant
o Downsizing
o Optimalisasi penyembuhan

Obat kemo :

- Cisplatin 20 mg iv 2x/minggu
- 5-FU
- Bleomycin 15-30 mg iv 2x/minggu
- Doxorubicin

PROGNOSIS & FOLLOW UP

Basal Cell Carcinoma

Faktor resiko rekurensi :

- H&P
o Lokasi  high risk :
 Area L > 20 mm

ARDHIANZ (AZE) Page 29

 SKIN CANCER

 Area M > 10 mm
 Area H > 6 mm
o Tepi sayatan tidak bebas tumor
o Tumor residif
o Imunosupresi (+)
o Radioterapi (+)
- Patologi
o Subtipe infiltratif, micronoduler, multifocal  high risk
Subtipe nodular, superficial  low risk
o Invasi perineural

Rekurensi : 5% dalam 5 tahun

Squamous Cell Carcinoma

Faktor resiko rekurensi :

- H&P
o Lokasi  high risk :
 Area L > 20 mm
 Area M > 10 mm
 Area H > 6 mm
o Tepi sayatan tidak bebas tumor
o Tumor residif
o Imunosupresi (+)
o Radioterapi (+)
o Pertumbuhan cepat
o Gejala neurologis
- Patologi
o Derajat diferensiasi : moderate / poorly diff  high risk
o Subtipe adenoid ( acantholytic ), adenosquamous ( dengan produksi mucin ),
desmoplastic
o Kedalaman > 4 mm atau Clark level IV & V
o Invasi perineural / perivaskular

Rekurensi : 70 – 80% dalam 2 tahun

Catatan :

Area H : wajah ( sentral wajah, kelopak mata, alis mata, periorbita, hidung, bibir, dagu, mandibula,
pre & post aurikula, pelipis, telinga ), genitalia, tangan, kaki

Area M : pipi, forehead, scalp, leher

Area L : trunkus, ekstremitas

ARDHIANZ (AZE) Page 30

 SKIN CANCER

MISCELANEOUS
LESI PRA - KANKER
ACTINIC KERATOSIS

KERATO – ACANTHOMA

BOWEN’S DISEASE

ERYTHROPLASIA QUERAT

XERODERMA PIGMENTOSUM

ARDHIANZ (AZE) Page 31

 SKIN CANCER

Autosomal resesif, berhubungan dengan defek cellular repair pada kerusakan DNA

SOLAR / ACTINIC CHELITIS

TUMOR ADNEXA KULIT

Adnexa tumor dibagi 3 golongan :

1. Pilosebaceous unit
a. Hair & hair follicle
b. Sebaceous gland
2. Eccrine sweat gland
3. Apocrine gland

Perbedaan histologi benign & malignant

Benign Malignant
Orientation Vertical Horizontal
Borders Smooth Infiltrative
Cytologically Bland Atypical
Mitotic figure Scarce Abundant
Lymphovascular invasion Absent Maybe present

Evaluasi histopatologi :

1. Lokasi
o Intraepidermal
o Dermal dengan koneksi epidermal
o Dermal tanpa koneksi epidermal
2. Morfologi
o Nests dan/atau cords
o Solid sheets, nodular
o Jigsaw puzzle-like pieces
o Ductal-tubular formation
o Papillary structure
o Partiallya cystic
o Fully cystic
3. Batas
o Tegas, round & lobulates
o Mendesak
o Infiltratif
4. Cellular details
o Basaloid
o Epidermal / squamoid
o Shadow ( ghost ) cells
o Clear cells

ARDHIANZ (AZE) Page 32

 SKIN CANCER

o Mulberry cells
o Presence of more than one population of cells
o Apical snouts
o Peripheral palisading
5. Evidence of differentiation
o Trichilemmal keratinisation ( tanpa lapisan granular )
o Follicular germ & hair shaft formation
o Glandular formation
o Sebaceous differentiation
o Spindle cell differentiation ( jarang )
6. Stroma
o Stromal desmoplasia
o Mucinous change
o Chondroid change
o Vascular component
o Neural component
o Prominent stromal plasma cell infiltrate
7. Morfologi yang lain
o Epidermal verrucous hyperplasia
o Melanocytic hyperplasia
o Ulceration
o Dystrophic calcification / ossification
o Hyaline basement membrane
o Foreign body granuloma
o Presence of rare Merkel cells

ARDHIANZ (AZE) Page 33

 SKIN CANCER

REFERENSI

1. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology 12th ed. Philadelphia, Pennsylvania.
WB Saunders company. 2010
2. McGillis ST, Fein H. Topical Treatment Strategies for Non-Melanoma Skin Cancer and
Precursor Lesions. Semin Cutan Med Surg 23 : 174 – 183. Elsevier 2014
3. Manuaba, TW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid Peraboi 2010. Jakarta. CV Sagung
Seto. 2010
4. Pasaribu ET, Suyatno. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi edisi 2. Jakarta. CV Sagung
Seto. 2014
5. DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer - Principles and Practice of Oncology
8th.chm : . Lippincott Williams & Wilkins. 2008
6. Alsaad KO, Obaidat NA, Ghazarian. Skin Adnexal Neoplasms. J Clin Pathol 60:129-144.
2007
7. Kuliah pakar & para staf onkologi Universitas Airlangga - RS Dr Soetomo. Surabaya,
Indonesia

ARDHIANZ (AZE) Page 34