A.

BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Lengkap : Ny.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 59th
Tempat/lahir : 27 Febuari 1959
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : lebaksiu
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn.S
Usia : 40th
Alamat : lebaksiu
Hubungan dengan klien : Anak
Pekerjaan : Petani
B. Keluhan Utama
Klien mengatakan dadanya terasa nyeri sangat tajam, terus menerus

Pengkajian Primer
a. Initial Assesment
Airways : Terdapat sekret dan ada suara napas tambahan snoring.
Breathing : Klien terlihat sesak nafas, RR: 28x/menit, terdapat suara tambahan
whezzing, tidak ada trauma dada, SPO2: 120%, menggunakan otot bantu nafas
retraksi intercostalis, menggunakan alat bantu nafas spontan breathing 10
L/menit
Circulation: tidak ada perdarahan, kulit kuning pucat, nadi cepat N: 120x/menit,
akral dingin, diaforesis (mandi keringat), CRT < 3 detik, irama reguler, HR:
159x/menit, TD: 60/40 mmHg, MAP: 43 mmHg, konjungtiva anemis
Disability: kesadaran coma, GCS: E=1 M=1 V=1, ROM terbatas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan klien sempat tidak sadarkan diri dirumah, lalu
keluarga klien membawa klien ke RS dengan menggunakan mobil, klien tiba di
RS pukul 17.22 WIB langsung dibawa ke IGD. Saat pengkajian di IGD
didapatkan hasil TTV sebagai berikut: TD: 170/100 mmHg, N: 75x/menit, RR:
19x/menit, S: 36,70C, keluarga klien mengatakan klien sempat tidak sadarkan
diri dirumah, kaki tidak bisa digerakan, lemas, mual, muntah, lalu perawat IGD
memasangkan infus ditangan kanan klien dengan cairan RL 20 Tpm, dan
memasangkan O2 Masker, memasangkan DC dan mendapatkan terapi obat
 omeprazol, ondansentron, citicolin, mecobalamin dan ceftriaxone. Pukul 17.30
WIB klien sempat kejang 2x lama kejang 30 detik kemudian apneu didapatkan
TTV TD: 60/40 mmHg, N: 120x/menit, RR: 28x/Menit, S: 34,70C, klien
dipindahkan ke ruang resusitasi lalu dilakukan tindakan RJP dan Bagging
selama 3 siklus didaptkan RR: 18x/Menit, N: 70x/Menit, TD: 109/70 mmHg,
klien kembali sadar. Karena kondisi ini klien tidak dapat melakukan aktifitasnya
secara mandiri, klien memerlukan bantuan dari oranglain. Sedangkan hal yang
meringankan klien adalah saat klien tirah baring dan tidak beraktifitas.
C. Pengkajian Sekunder
- Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien memang sudah sering keluar
masuk RS, tetapi sebelumnya belum pernah sampai kejang dan sampai seperti
ini (apneu). Klien juga mempunyai riwayat tekanan darah tinggi atau Hipertensi,
dan juga penyakit ginjal (CVD). Klien tidak ada alergi apapun, tidak ada
ketergantungan obat-obatan maupun minum-minuman keras, klien juga tidak
merokok.
- Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum: lemah, pasien nampak pucat, diaforesis, sulit bernapas,
oliguri
Kesadaran : coma
GCS : E: 1 M:1 V: 1
TTV: TD= 60/40 mmHg, N= 120x/menit, S= 34,70C, RR= 28x/menit
2. Kepala
 Wajah dan kulit kepala: Simetris, ekspresi nampak lemah, warna kuning
pucat
 Mata: Sclera ikhterik, konjungtiva anemis, tidak ada benjolan pada mata
 Hidung: Tidak ada polip, kotor, tidak ada radang, tidak ada benjolan.
 Telinga: Terdapat serumen, tidak menggunakan alat bantu
 Mulut: Gigi berwarna kuning, berkaries, tidak memakai gigi palsu, lidah
berwarna putih, bibir kering
3. Leher
Kelenjar thyroid tidak membesar, simetris, tidak ada kelainan
kelenjar getah bening, tidak ada kelainan vena jugularis, tidak teraba tekanan
vena jugularis.
4. Thorax dan Paru
Bentuk dada simetris, pergerakan dada cepat, payudara simetris,
jenis pernafasan whezzing, frekuensi 28x/menit, irama reguler.
5. Jantung
Adanya bunyi jantung S4 dan S3 gallop, penurunan intensitas bunyi jantung
pertama dan split paradoksikal bunyi jantung kedua, ditemukan murmur mid
 sistolik atau late siistolik apikal bersifat sementara, bunyi jantung sangat
lemah, bunyi jantung III sering terdengar, HR= 159x/menit.
6. Abdomen
Perut buncit, tidak ada luka
7. Muskuluskeletal
Tangan dan kaki simetris, tidak ada oedema, tidak ada luka, tangan
dan kaki berkeringat
8. Integumen
Warna kulit sawo matang, elastis, tidak ada pengerasan kulit.
D. Program terapi
Tanggal Terapi Dosis Cara pemberian
20 maret 2018 Infus RL 20 Tpm IV
Injeksi omeprazol 1x40mg IV
Injeksi ondansentron 2x4mg/2ml IV
Injeksi mecobalamin 2x500mcg/ml IV
Injeksi citicolin 2x500mg IV
Injeksi ceftriaxone 2x1g IV

E. Pemeriksaan penunjang
-
F. Laboratorium
-
 Analisa data
No Tanggal/jam Data Etiologi Masalah
1 20 maret Ds: klien perubahan Penurunan
2018/ 17.24 mengatakan kontraktilitas curah jantung
WIB dingin, dan was- miokardial/
was perubahan
Do: Keadaan inotropik
umum cukup,
klien nampak
gelisah, diaforesis

2 20 maret Ds: klien Agen cidera Nyeri akut

2018/ 17.27 mengatakan biologis
dadanya sangat
nyeri,terasa sesak
sekali, was was
Do: skala nyeri 8.
Nyeri tajam, terus
menerus, N:
120x/menit, RR:
28x/menit
3 20 maret Gangguan aliran
Ds: keluarga klien
2018/ 17.30 darah sekunder Ketidak
mengatakan klien
WIB akibat gangguan efektifan perfusi
tidak sadar
vaskuler jaringan perifer
Do: klien kejang
2x lama kejang ditandai dengan
<30 detik,  S: nyeri, cardiac
39,80C, sianosis, out put
nadi tidak teraba, menurun,
edema sianosis,
edema(vena)
Daftar Masalah
No Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d Gangguan aliran
darah sekunder akibat gangguan vaskuler ditandai dengan nyeri,
cardiac out put menurun, sianosis, edema(vena)
2 Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas
miokardial/ perubahan inotropik
3 Nyeri akut b.d trauma jaringan dan spasme reflek otot sekunder
akibat gangguan viseral jantung ditandai dengan nyeri dada,
 dispnea, gelisah, meringis

Rencana Keparawatan

No Tanggal Diagnosa Kriteria hasil intervensi

Keperawatan
1 20/3/18 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. kaji KU klien
perfusi jaringan tindakan 2. Monitor TTV
perifer b.d keperawatan 3. kolaborasi
Gangguan aliran selama 1x8 jam dengan advis
darah sekunder diharapkan perfusi 4. lakukan RJP
akibat gangguan jaringan perifer dan Bagging
vaskuler klien efektif
ditandai dengan dengan kriteria
nyeri, cardiac hasil :
out put 1. tekanan sistol
menurun, dan diastol dalam
sianosis, rentang yang
edema(vena), diharapkan
nadi tidak teraba 2.tidak sianosis
3.tidak edema
4.nadi kembali
teraba
2 20/3/18 Penurunan curah Setelah dilakukan 1. kaji KU klien
jantung b.d tindakan 2. Monitor TTV
perubahan keperawtan selama 3. Catat bunyi
kontraktilitas 1x8 jam jantung
miokardial/ diharapkan 4. Palpasi nadi
perubahan penurunan curah perifer
inotropik jantung dapat 5. pantau adanya
teratasi dengan output urine
kriteria hasil : 6. berikan
1. TTV normal oksigen tambahan
3 20/3/18 Nyeri akut b. d Setelah dilakukan 1. kaji KU klien
trauma jaringan tindakan 2. monitor TTV
dan spasme keperawatan 3. lakukan RJP
reflek otot selama 1x8 jam dan bagging
sekunder akibat diharapkan klien 4. kolaborasi
gangguan nyeri berkurang, dengan advis
viseral jantung kembali sadar
ditandai dengan dengan kriteria
nyeri dada, hasil :
dispnea, gelisah, 1.klien kembali
meringis sadar
2.nyeri berkurang
 Catatan Perkembangan
Tanggal/jam implementasi evaluasi
20/3/18 1. Melakukan RJP dan S: keluarga klien mengatakan klien tidak sadarkan diri
17.30 WIB Bagging
O: klien sempat kejang 2x <30 detik, kemudian apneu, kemudian ROSC
GCS= E:1 M:1 V:2
RR: 8x/menit
N: 29x/menit

A: masalah belum teratasi

P: pertahankan jalan nafas
20/3/18 Memberikan obat sesuai advis S:-
18.00 WIB Dobutamin O: TD 109/70 mmHg
N: 74x/menit, RR: 18x/menit
A: masalah belum teratasi
P: pertahankan intervensi
20/3/18 Mengkaji KU klien S:-
18.15 WIB O: TD = 80/60 mmHg, N= 78x/menit, RR= 20x/menit
A: masalah belum teratasi
P: pertahankan intervensi: awasi KU, monitor TTV
20/3/18 Melakukan RJP dan Bagging S: keluarga klien mengatakan klien tidak sadarkan diri lagi
19.00 WIB O: TD : -, N: 15x/menit, RR: 5x/menit
GCS= E: 1 M: 1, V: 1

A: masalah belum teratasi

P: pertahankan jalan nafas
20/3/18 Melakukan EKG S:-
19.40 O: pasien meninggal
A: masalah belum teratasi
P: hentikan intervensi