FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. Identitas Klien

Nama :...........................................Jenis Kelamin: perempuan

Umur : ...........................................Suku : jawa
Alamat : ....................................................................................................
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Status Perkawinan : Janda
Tanggal Pengkajian : 13 maret 2020
Keluhan utama nyeri kepala
2. Status Kesehatan Saat ini (PQRST) : ......................................................
3. Riwayat Kesehatan dahulu : .................................................................
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : ..............................................................
5. Tinjauan Sistem (Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang terdapat
pada klien)
a. Keadaan umum sehat
b. Integumen : .....................................................................................
c. Sistem Hemopoietik : .....................................................................
d. Kepala : ............................................................................................
e. Mata : ..............................................................................................
f. Telinga : .........................................................................................
g. Mulut dan tenggorok : ....................................................................
h. Leher : ............................................................................................
i. Payudara : ......................................................................................
j. Sistem Pernapasan : ........................................................................
k. Sistem Kardiovaskuler : ...................................................................
l. Sistem Gastrointestinal : .................................................................
m. Sistem Perkemihan : ........................................................................
n. Sistem Genitoreproduksi (Pria/Wanita) : .......................................
o. Sistem Muskuloskeletal : .................................................................
p. Sistem Saraf pusat : ........................................................................
q. Sistem Endokrin : ............................................................................

6. Pengkajian Fungsional

KATZ Indeks :
A. : Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah, dan mandi.
B. : Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. : Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2020

 F. : Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain.
G. : Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.

Barthel Indeks
No Kriteria Dengan Mandi Keterangan
Bantuan ri
1 Makan 5 10 Frekuensi : 2-
3 x/hr
Jumlah :
1porsi
Jenis :
nasi,lauk,say
ur
2 Minum 5 10 Frekuensi : 8-
9x/hr
Jumlah :
2000cc/hr
Jenis : air
putih
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, 5 - 10 15
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5 Frekuensi 2-
rambut, gosok gigi) 3x/hr
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5 10
menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
1x/hr
Konsistensi :
lembek
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 5-
7x/hr
Warna :
kuning jernih
12 Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi : 1-
2 x/mg
Jenis : jalan
kaki dan
senam

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2020

13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10 Jenis: nonton
tv
Frekuensi :

Keterangan :
Nilai 130 : Mandiri
Nilai 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
Nilai < 60 : Ketergantungan total

Penilaian Kegiatan Sehari-hari (berdasarkan KMS Lansia/Kemenkes)

Kategori : A. Kegiatan sehari-hari sangat tergantung kepada orang lain

B. Kegiatan sehari-hari kadang-kadang perlu bantuan orang lain
C. Mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari tanpa bantuan orang
lain

Pengkajian Keseimbangan
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari
kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi
oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini :
1) Bangun dari tempat tidur (dimasukkan dalam analisis)
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan
kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
2) Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi (Ket : kursi harus yang
keras tanpa lengan).

 Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum

sebanyak 3 kali dengan hati-hati)
Klien menggerakkan kaki, memegangn obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup
mata
 Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan
vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu
untuk dukungan.
 Membungkuk

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2020

 Tidak mampu membungkus untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan
memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.

b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini
Nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini

 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping
kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan.

Interpretasi Hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai
berikut:
0 – 5 : Resiko jatuh rendah
6 – 10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi
7. Pengkajian Psikologis

a. Pengkajian Emosional

PERTANYAAN TAHAP I

Apakah klien mengalami sukar tidur ?

Apakah klien sering merasa gelisah ?
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
Apakah klien sering was-was atau kuatir ?

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1

jawaban “Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2020

 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Ada masalah atau banyak pikiran ?
Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?
Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ?
Cenderung mengurung diri ?

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

Tidak ada
Tidak ada

b. Pengkajian Status Mental

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable

Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
- Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
- Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

Benar Salah No Pertanyaan

01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apan nama tempat ini ?
04 Dimana alamat Anda
05 Berapa umur Anda
06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu Anda
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun

Score total =
Interpretasi hasil :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2020

 c. Pengkajian fungsi mental
No Aspek Nilai Nila Kriteria
Maks i
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?
o Negara Indonesia
o Propinsi Jawa Barat
o Kota..........
o PSTW..........
o Wisma...........
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi. (Untuk disebutkan)
o Obyek..........
o Obyek..........
o Obyek..........
3 Perhatian 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
kalkulasi o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
No.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek.
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
o (misal jam tangan)
o (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut : ”tak
ada jika, dan, atau, tetapi:. Bila benar, nilai satu
point.
o Pernyataan benar 2 buah: tak ad, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah :
”Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan taruh
di lantai”.
o Ambil kertas di tangan Anda

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2020

 o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
o ”Tutup mata Anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar.
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
Total Nilai 35

Pengkajian fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
:

Interpretasi hasil :
Nilai >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
Nilai 18 - 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
Nilai ≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat.

d. Pengkajian Kondisi Depresi

Inventaris Depresi Beck

Petunjuk :
Baca seluruh kelompok pertanyaan, kemudian pilih satu pernyataan dalam
kelompok tersebut sesuai yang dirasakan. Yakinkan untuk membaca semua
pertanyaan pada setiap kelompok sebelum membuat pilihan.

Aspek yang ditanyakan Skore

A. Kesedihan
1. Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat 3
menghadapinya 2
2. Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat 1
keluar darinya 0
3. Saya merasa sedih dan galau
4. Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
1. Saya merasa masa depan adalah sia-sia dan tidak dapat 3
membalik 2
2. Saya merasa tidak memiliki apa-apa untuk memandang ke depan 1
3. Saya merasa kecil hati mengenai masa depan 0
4. Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
1. Saya merasa benar-benar gagal sebagai orangtua, suami/istri 3
2. Seperti melihat ke belakang, semua yang saya lihat hanya 2
kegagalan 1
3. Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya 0

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2020

 4. Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
1. Saya tidak puas dengan segalanya 3
2. Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 2
3. Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan 1
4. Saya tidak merasa tidak puas 0
E. Rasa Bersalah
1. Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga 3
2. Saya merasa sangat bersalah 2
3. Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari yang 1
baik 0
4. Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
1. Saya benci diri saya sendiri 3
2. Saya muak dengan diri saya sendiri 2
3. Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 1
4. Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri 0
G. Membahayakan Diri Sendiri
1. Saya akan membunuh diri sendiri jika ada kesempatan 3
2. Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 2
3. Saya merasa lebih baik mati 1
4. Saya tidak punya pikiran mengenai membahayakan diri sendiri 0
H. Menarik Diri dan Sosial
1. Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan tidak
3
peduli pada mereka semua.
2
2. Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1
3. Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0
4. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
1. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 3
2. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan 2
3. Saya berusaha mengambil keputusan 1
4. Saya membuat keputusan yang baik 0
J. Perubahan Gambaran Diri
1. Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan 3
2. Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam 2
hidup saya dan ini membuat saya tidak menarik
3. Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik 1
4. Saya tidak merasa tampak lebih buruk daripada sebelumnya 0
K. Kesulitan Kerja
1. Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali 3
2. Saya telah mendorong keras diri saya untuk melakukan sesuatu 2
3. Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan 1
sesuatu 0
4. Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya
L. Keletihan

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2020

 1. Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu 3
2. Saya lelah untuk melakukan sesuatu 2
3. Saya lelah lebih dari yang biasanya 1
4. Saya tidak lebih lelah dari biasanya 0
M. Anoreksia
1. Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali 3
2. Nafsu makan saya sekarang sangat memburuk 2
3. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1
4. Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya 0

Penilaian :
0 – 4 : Depresi tidak ada atau minimal
5 – 7 : Depresi ringan
8 – 15 : Depresi sedang
> 16 : Depresi berat

8. Pengkajian Sosial

Untuk mengkaji fungsi sosial lansia adalah APGAR Keluarga (Smilkstein et al, 1982
dalam lueckenotte, 1998) meliputi adapatasi (Adaptation), hubungan (Partnership),
pertumbuhan (Growth), afeksi (Affection) dan pemecahan (Resolve).

APGAR Keluarga

Komponen Skore
A Adaptation (adaptasi) 2 : Selalu
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 1 : Kadang-
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu kadang
sesuatu menyusahkan saya 0 : Tidak
pernah
P Partnership (hubungan) 2 : Selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
membicarakan sesuatu dengan saya dan kadang
mengungkapkan masalah dengan saya 0 : Tidak
pernah
G Growth (pertumbuhan) 2 : Selalu
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
menerima dan mendukung keinginan saya untuk kadang
melakukan aktivitas atau arah baru 0 : Tidak
pernah
A Affectiion (afeksi) 2 : Selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi kadang
saya seperti marah, sedih atau mencintai 0 : Tidak
pernah

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2020

 R Resolve (pemecahan) 2 : Selalu
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
menyediakan waktu bersama-sama. kadang
0 : Tidak
pernah

Penilaian :
Skore < 3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
Skore 4 – 6 : disfungsi keluarga sedang
Kore 7 – 10 : disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga

9. Pengkajian Spiritual
a. Agama islam
b. Kegiatan keagamaan pengajian
c. Konsep/keyakinan klien tentang kematian ......................................
d. harapan-harapan klien : .ingin etap s

FORMAT LAPORAN KEPERAWATAN GERONTIK KELOMPOK

1 Pendahuluan
- Latar belakang memuat pemikiran dasar yang logis dan kuat
- Tujuan
- Ruang Lingkup
2 Wilayah Area Binaan
- Menggambarkan karakteistik demografi
- Menggambarkan karakteristik geografi
- Menggambarkan karakteristik epidemiologi
- Menggambarkan potensi yang dimiliki
3 Pembinaan kesehatan pada kelompok lansia
- Pengkajian
- Rumusan perencanaan pembinaan kesehatan kelompok lansia : Tujuan, strategi
intervensi, Tindakan dan evaluasi
- Implementasi
- Evaluasi yang komprehensif : struktur, proses dan hasil

4 Simpulan dan Rekomendasi

- Simpulan
- Rekomendasi

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2020

 FORM PENILAIAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK (INDIVIDU)

No Aspek Bobo Nilai

t
1 Pengkajian 20
- Menggambarkan data secara obyektif dan subyektif
untuk untuk menentukan masalah kesehatan lansia
- Menggambarkan data yang mengarahkan pada
penyebab masalah
- Mengelompokan data yang sesuai untuk mengarahkan
pada masalah
- Melalukan analisa data secara tepat dan logis
2 Rumusan diagnosa 20
- Formulasi diagnosa tepat
- Spesifik dan Terukur
- Mengarahkan pada tindakan keperawatan
- Melakukan prioritas masalah dengan tepat
2 Perencanaan 20
- Rumusan tujuan tepat (SMART)
- Intervensi relevan dengan tujuan
- Evaluasi : kriteria dan standar
3 Pelaksanaan 25
- Sesuai dengan rencana
- Tindakan variatif
- Mengarahkan pada kemandirian lansia
4 Penilaian 15

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2020

- Fokus pada tujuan
- Memuat penialain formatif dan sumatif
- Memuat tindak lanjut
TOTAL 100

Pembimbing

-------------------------

Panduan Profesi Ners STIKes Dharma Husada Bandung 2020