Nn.

S 23 tahun dibawa ke IGD dengan ambulan setelah mengalami kecelakaan mobil dan tidak
sadarkan diri. Diketahui mobil yang dikendarai korban kehilangan kendali dan menabrak truk dari
arah berlawanan. Saat diselamatkan oleh petugas ambulan, pasien diketahui tidak mengenakan
sabuk pengaman. Pasien dibawa ke IGD terpasang oksigen 15 lpm NRM, cervical neck colar, long
spine board, dan terpasang infus 18G pada lengan kirinya. Setelah pengkajian didapatkan jalan
nafas paten, tidak ada benda asing atau perdarahan dalam rongga mulut, tidak ada suara nafas
tambahan. Nafas pendek dan cepat, RR 24 x/menit, terdapat jejas dan krepitasi pada costae 3,7 dan
9 dextra dan costae 4 dan 5 sinistra, tidak ada tanda tension pneumothorax, hemothorax, atau fliel
chest, saturasi oksigen 88%. HR 124 x/menit, TD 80/45 mmHg, akral teraba dingin. GCS : 1,1,3,
kedua pupil reaktif bilateral simetris. Terdapat hematom pada area oksipital kiri. Terdapat
deformitas bilateral pada lengan, deformitas bilateral pada femur, dan ecchymosis pada pelvis. Tes
stabilitas pelvis menunjukkan hasil negative. Dilakukan pemeriksaan CT-scan kepala X-ray pelvis
dengan gambaran seperti dibawah ini. Hasil pemeriksaan darah menunjukkan Hb 7,62 g/dL.

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN

1. Identitas
a. Pasien
Nama : Nn. S
Umur : 23 tahun
Kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pegawai swasta
Agama : islam
Alamat : Jakarta
Tanggal/jam masuk RS : 16 September 2020/jam 12.00
Tanggal/jam pengkajian : 16 September 2020/jam 14.00
Diagnose medis : Multiple Trauma
b. Penanggungjawab :
Nama : Ny. A
Age : 39 tahun
 Kelamin : perempuan
Religion : islam
Alamat : Jakarta
Hub dengan pasien : ibu
2. Keluhan utama :
Tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar
3. Riwayat penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang :
Tidak ada
b. Riwayat penyakit dahulu :
Tidak ada
4. Primary survey
a. Airway
Setelah pengkajian didapatkan jalan nafas paten, tidak ada benda asing atau perdarahan
dalam rongga mulut
b. Breathing
Tidak ada suara nafas tambahan. Nafas pendek dan cepat, RR 24 x/menit, tidak ada
tanda tension pneumothorax, hemothorax, atau fliel chest, saturasi oksigen 88%.
c. Circulation
HR 124 x/menit, TD 80/45 mmHg akral teraba dingin
d. Disability
GCS : 1,1,3, kedua pupil reaktif bilateral simetris.
e. Exposure
Terdapat hematom pada area oksipital kiri. Terdapat de formitas bilateral pada lengan,
deformitas bilateral pada femur, dan ecchymosis pada pelvis. Terdapat jejas dan
krepitasi pada costae 3,7 dan 9 dextra dan costae 4 dan 5 sinistra, tidak ada tanda tension
pneumothorax, hemothorax, atau fliel chest
5. Secondary survey
a. SAMPLE :
 Tidak ada alergi obat, tidak dalam masa konsumsi obat apapun, tidak ada riwayat
dirawat di RS sebelumnya, tidak dapat dikaji makanan yang terakhir dimakan, pasien
tidak sadar sehingga tidak bisa dikaji
b. Head to toe assessment
Head and face Terpasang oksigen 15 lpm NRM kedua pupil reaktif
bilateral simetris. Terdapat hematom pada area oksipital
kiri. Didapatkan jalan nafas paten, tidak ada benda asing
atau perdarahan dalam rongga mulut,
Neck Terpasang neck collar
Chest Tidak ada suara nafas tambahan. Nafas pendek dan cepat,
RR 24 x/menit, terdapat jejas dan krepitasi pada costae 3,7
dan 9 dextra dan costae 4 dan 5 sinistra, tidak ada tanda
tension pneumothorax, hemothorax, atau fliel chest,
Abdomen and flanks Tidak ada distensi abdomen, tidak ada luka
Pelvis and perineum Terdapat deformitas bilateral pada lengan, deformitas
bilateral pada femur, dan ecchymosis pada pelvis. Tes
stabilitas pelvis menunjukkan hasil negative.
Extremities Tidak ada krepitus, tidak ada deformitas

6. Examination Support
Tes stabilitas pelvis menunjukkan hasil negative. Dilakukan pemeriksaan CT-scan kepala
X-ray pelvis dengan gambaran seperti dibawah ini. Hasil pemeriksaan darah menunjukkan
Hb 7,62 g/dL.
7. Therapy
Terpasang oksigen 15 lpm NRM dan terpasang infus 18G pada lengan kirinya.

Data analysis
No. Tgl Data Etiologi Problem Simple
pathway
1. 16/9 Ds : Hipotensi Resiko Diskontinuitas
Tidak dapat dikaji syok
 Do: (SDKI Perubahan
 Didapatkan jalan D0039, jaringan
nafas paten hal 92) sekitar
 tidak ada benda
asing atau Laserasi kulit
perdarahan dalam Putusnya vena
rongga mulut, dan arteri
 tidak ada suara
nafas tambahan. Perdarahan

 Nafas pendek dan

cepat, RR 24 TD menurun

x/menit
 Tidak ada tanda
tension
pneumothorax,
hemothorax, atau
fliel chest
 SO2 88%.
 HR 124 x/menit,
TD 80/45 mmHg,
 Akral teraba
dingin.
 GCS : 1,1,3,
 Kedua pupil
reaktif bilateral
simetris.
2. 16/9 Ds: Cedera kepala Resiko TD menurun
Tidak dapat dikaji perfusi
Do: serebral Vasokontriksi
 SO2 88%. PD
  HR 124 x/menit, tidak
TD 80/45 mmHg, efektif Hipoksia
 Akral teraba (SDKI
dingin. D0017,hal Resiko perfusi
 GCS : 1,1,3 51) serebral tidak

 Pasien tidak efektif

sadarkan diri
 TD : 80/45 mmHg

Nursing Diagnosis
1. Resiko syok ditandai dengan hipotensi
2. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif ditandai dengan cedera kepala

Intervention

No. Tgl NOC NIC TTD

dx
1. 16/9 Tingkat syok (SLKI L03032, Pencegahan syok (SIKI, I.02068, hal Indah
hal 148) 285)
 Kekuatan nadi skala 2  Monitor status kardiopulmonal
 Tingkat kesadaran (frekuensi dan kekuatan nadi,
skala 5 frekuensi napas, TD, MAP)
 Saturasi oksigen skala R/ untuk mengetahui adanya
5 syok pada pasien
 Akral dingin skala 5  Monitor status oksigenasi
 Mean arterial pressure (oksimetri nadi, AGD)
skala 5 R/ untuk mengetahui kadar

 Tekanan darah sistolik oksigen dalam tubuh pasien

skala 5  Monitor status cairan (masukan

 Tekanan darah dan haluaran, turgor kulit, CRT)

diastolic skala 5
 Tekanan nadi skala 5 R/ untuk memastikan intake dan
 Frekuensi nadi skala 5 output cairan yang menandakan
adanya edema dan syok
 Monitor tingkat kesadaran dan
respon pupil
R/ untuk melihat peningkatan
kesadaran pasien
 Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
R/ agar memenuhi kebutuhan
oksigen dalam tubuh pasien
 Persiapkan intubasi dan ventilasi
mekanis, jika perlu
R/ agar jalan napas pasien paten
 Pasang jalur IV
R/ untuk menghindari gejala
syok
 Pasang kateter urin untuk
menilai produksi urin
R/ untuk melihat tanda-tanda
adanya edema sehingga harus
melihat output cairan
 Lakukan skin test untuk
mencegah reaksi alergi
R/ agar tidak terjadi kejadian
yang tidak diinginkan
 Jelaskan penyebab atau faktor
risiko syok
 R/ agar keluarga dapat
mengenali tanda-tanda klien
mengalami syok atau
peningkatan TIK
 Kolaborasi pemberian IV
R/ memenuhi kebutuhan cairan
pasien
 Kolaborasi pemberian transfuse
darah, jika perlu
R/ untuk menstabilkan Hb
Pemantauan cairan (SIKI, I.03121, hal
238)
 Monitor frekuensi dan kekuatan
nadi
R/ untuk menilai status
hemodinamik
 Monitor tekanan darah
R/ untuk mencegah terjadinya
syok
 Monitor waktu pengisian kapiler
R/ untuk mengetahui adanya
tanda dehidrasi
 Monitor elastisitas atau turgor
kulit
R/ untuk mengetahui adanya
tanda dehidrasi
2. 16/9 Perfusi serebral (SLKI Manajemen peningkatan tekanan Indah
L02014, hal 86) intracranial (SIKI I.06194, hal 205)
1. Tingkat kesadaran  Identifikasi penyebab
skala 5 peningkatan TIK (mis. Lesi,
2. Kognitif skala 5 gangguan metabolism, edema
3. Tekanan intra kranial serebral)
skala 1 R/ Untuk mengetahui algoritma
4. Nilai rata-rata tekanan penanganan pada pasien
darah skala 5  Monitor tanda/gejala
5. Kesadaran skala 5 peningkatan TIK (mis. Tekanan
6. Reflex saraf skala 5 darah meningkat, tekanan nadi
melebar, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
R/ mencegah adanya kejang
yang menimbulkan penurunan
status neurologi
 Monitor MAP
R/ untuk melihat adanya tanda
syok
 Monitor cairan serebro spinalis
(mis. Warna, konsistensi)
R/ untuk melihat adanya
penumpukan cairan pada
serebral
 Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
R/ untuk kenyamanan pasien
 Berikan posisi semi fowler
R/ agar jalan napas pasien tidak
terhambat
 Nursing Care Plan

Nama klien : Nn. S

Assessment Diagnosis Outcome Intervention Rasional Evaluasi

Ds: Resiko Perfusi serebral 1. Memeriksa GCS 1. Untuk melihat respon S :
Tidak dapat perfusi (SLKI L02014, pasien mata, motoric, dan Klien mengatakan
dikaji serebral tidak hal 86) 2. Monitor tingkat verbal klien mengenai orientasi tempat
Do: efektif 1. Tingkat kesadaran dan 2. Untuk melihat dan waktu
 SO2 ditandai kesadaran respon pupil peningkatan kesadaran O :
88%. dengan skala 5 3. Berikan oksigen pasien  Klien sudah dapat
 HR 124 Cedera 2. Kognitif untuk 3. Agar memenuhi berkomunikasi
x/menit, kepala skala 5 mempertahankan kebutuhan oksigen  Kesadaran pasien
TD 3. Tekanan saturasi oksigen dalam tubuh pasien meningkat
80/45 intra >94%
4. Untuk mengetahui  TIK menurun
mmHg, kranial 4. Monitor status
kadar oksigen dalam  MAP : 80
 Akral skala 1 oksigenasi
tubuh pasien  Reflex saraf
teraba 4. Nilai rata- (oksimetri nadi, membaik
5. Untuk memastikan
dingin. rata AGD)  GCS : 12
intake dan output cairan
 GCS : tekanan 5. Monitor status
yang menandakan A:
1,1,3 darah cairan (masukan dan
adanya edema dan syok Masalah teratasi
skala 5 P:
 Pasien 5. Kesadaran haluaran, turgor 6. Pasien yang dirawat di Intervensi dihentikan
tidak skala 5 kulit, CRT) Ruang Intensinsive
sadarkan 6. Reflex 6. Lakukan foot Care Unit (ICU) dengan
diri saraf skala massage (Arditya kondisi kritis yang
 TD : 5 Kurniawan , Beti mengalami
80/45 Kristinawati, 2019) hemodinamik yang
mmHg tidak stabil ditandai
 MAP : dengan peningkatan
56,67 MAP (Mean Arterial
Pressure), heart rate
(HR), respiratory rate
(RR), serta penurunan
saturasi(Arditya
Kurniawan , Beti
Kristinawati, 2019)