ANALISA DATA PRE PCI (Percutan Intervension)
No. TANGGAL DATA
1 13/05/2019 DS : klien mengatakan nyeri dada dan
mengatakan punya riwayat hipotensi
DO :
- Klien tampak lemah
- Prubahan pada gambaran EKG
gelombang ST elevasi atau
memanjang
- Gambaran EKG Sinus
Rhytem, R-wap progesion,
LVH (left ventrikel
hipertropi), AXIS QRS 41
- APTT/23,6 detik
Control APTT/39.70 detik
Control PT/13.00 detik
Masa Prothrombin/13.70 detik
INR/1.09 detik
- Kardiomegali (LV) tanpa
bendungan paru
ETIOLOGI PROBLEM
aterosklerosis, spasme pembuluh Penurunan Curah Jantung
darah, pajanan terhadap dingin, stres,
latihan fisik dan lain lain
vasokontriksi
kebutuhan oksigen jantung
meningkat
aliran darah ke arteri koroneri
menurun
jantung kekurangan oksigen
iskemik otot jantung
kontraksi jantung menurun
Penurunan curah jantung
40
2 13/05/2019 DS : Klien mengeluh nyeri dada kiri aterosklerosis, spasme pembuluh Nyeri Akut
DO : darah, pajanan terhadap dingin, stres,
- Klien tampak meringis latihan fisik dan lain lain
- Klien tampak melokalisasi nyeri
dada sebelah kiri vasokontriksi
- Skala nyeri 5 (0-10) numerik kebutuhan oksigen jantung
(sedang) meningkat
- Klien tampak melaporkan nyeri
secara verbal aliran darah ke arteri koroneri
- TTV : menurun
Tekanan darah 130/70 mmHg
jantung kekurangan oksigen
Suhu : 36,9 ºC
Nadi : 84 X/menit iskemik otot jantung
RR : 19 X/menit
- APTT/23,6 detik Nyeri akut
Control APTT/39.70 detik
Control PT/13.00 detik
Masa Prothrombin/13.70 detik
INR/1.09 detik

3 13/05/2019 DS : Klien Mengatakan Sering Lemas aterosklerosis, spasme pembuluh Hambatan mobilitas fisik
DO : darah, pajanan terhadap dingin, stres,
- Klien tampak lemas saat aktivitas latihan fisik dan lain lain

41
 - Lab Na 132 mmo/L (rendah),
Kalsium : 0,80 mmo/L (rendah)
- Dari data kemandirian klien,
klien mengalami ketergantungan
parsial (sebagian)
4 13/05/2019 DS : klien mengatakan takut akan
dilakukan tindakan PCI
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak bertanya prosedur
tindakan PCI
- Wajah terlihat bingung dan
tegang
vasokontriksi
kebutuhan oksigen jantung
meningkat
aliran darah ke arteri koroneri
menurun
jantung kekurangan oksigen
iskemik otot jantung
kontraksi jantung menurun
peningkatan asam laktat
Kelemahan
Hambatan mobilitas fisik
aterosklerosis, spasme pembuluh Ansietas
darah, pajanan terhadap dingin, stres,
latihan fisik dan lain lain
vasokontriksi
kebutuhan oksigen jantung
meningkat
42
 - TTV :
Tekanan darah 130/70 mmHg
aliran darah ke arteri koroneri
Suhu : 36,9 ºC
menurun
Nadi : 84 X/menit
RR : 19 X/menit jantung kekurangan oksigen
-
iskemik otot jantung

nyeri

kurangnya pengetahuan

ansietas

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE PCI (Percutan Intervension)

1. Penurunan curah jantung b.d kontraksi jantung menurun ditandai dengan :

DS : klien mengatakan nyeri dada dan mengatakan punya riwayat hipotensi
DO :
a. Klien tampak lemah
b. Perubahan pada gambaran EKG gelombang ST elevasi atau memanjang
c. Gambaran EKG Sinus Rhytem, R-wap progesion, LVH (left ventrikel hipertropi), AXIS QRS 41
d. APTT/23,6 detik, Control APTT/39.70 detik, Control PT/13.00 detik, Masa Prothrombin/13.70 detik, INR/1.09 detik
e. Kardiomegali (LV) tanpa bendungan paru

43
2. Nyeri akut b.d iskemik otot jantung ditandai dengan :
DS : Klien mengeluh nyeri dada kiri
DO :
o Klien tampak meringis
o Klien tampak melokalisasi nyeri dada sebelah kiri
o Skala nyeri 5 (0-10) numerik (sedang)
o Klien tampak melaporkan nyeri secara verbal
o TTV :
Tekanan darah 130/70 mmHg
Suhu : 36,9 ºC
Nadi : 84 X/menit
RR : 19 X/menit
f. APTT/23,6 detik, Control APTT/39.70 detik, Control PT/13.00 detik, Masa Prothrombin/13.70 detik, INR/1.09 detik
3. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan dalam beraktifitas ditandai dengan :
DS : Klien Mengatakan Sering Lemas
DO :
a. Klien tampak lemas saat aktivitas
b. Lab Na 132 mmo/L (rendah), Kalsium : 0,80 mmo/L (rendah)
c. Dari data kemandirian klien, klien mengalami ketergantungan parsial (sebagian)
4. Ansietas b.d kurangnya pengetahuan ditandai dengan :
DS : klien mengatakan takut akan dilakukan tindakan PCI
DO :
a. Klien tampak gelisah
b. Klien tampak bertanya prosedur tindakan PCI
c. Wajah terlihat bingung dan tegang
d. TTV :

44
 Tekanan darah 130/70 mmHg
Suhu : 36,9 ºC
Nadi : 84 X/menit
RR : 19 X/menit

INTERVENSI PRE PCI (Percutan Intervension)

TGL/JAM NO.DX NOC NIC

DX.1 Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
selama 2x24 jam tidak terlihat penurunan curah
jantung dengan
kriteria hasil :
 Tanda vital dalam rentan normal (tekanan
darah, nadi, respirasi)
 Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan
 Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada
asites
 Tidak ada penurunan kesadaran
DX.2 Setelah di lakukan asuhan keperawatan selama
2x24 jam nyeri klien berkurang, dengan
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
1. Evaluasi adanya nyeri dada (intesitas, lokasi, durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
4. Monitor status kardiovaskuler
5. Monitor balance cairan
6. Monitor adanya perubahan tekanan darah
7. Monitor toleransi aktivitas pasien
8. Monitor adanya dispneu, patique, takipneu, dan ortopneu
9. Anjurkan untuk menurunkan stres
10. Monitor TTV
11. Monitor frekunsi dan irama pernafasan
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
5. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

45
  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, 6. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
frekuensi dan tanda nyeri) dukungan
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 7. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
berkurang suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Tanda vital dalam rentang normal 8. Kurangi faktor presipitasi nyeri
9. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
10. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
11. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
12. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
13. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
14. Tingkatkan istirahat
15. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
16.Cek riwayat alergi
17.Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
18.Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
19.Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
20.Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
21.Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
22.Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
23.Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
DX.3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
2x24 jam Pasien bertoleransi terhadap aktivitas 2. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
dengan 3. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosional

46
 Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisiktanpa
disertai peningkatan tekanandarah, nadi dan
RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat
 Dapat melakukan mobilisasi secara diri
sendiri
DX.4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam Pasien bertoleransi terhadap aktivitas
dengan
Kriteria Hasil :
1. Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol
cemas
3. Vital sign dalam batas normal
berlebihan
4. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas!takikardi,
disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,perubahan
hemodinamik
5. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi yang tepat.
6. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
7. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
8. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
9. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
10. Bantu klien untuk membuat jad"al latihan di"aktuluang
11. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasikekurangan
dalam beraktivitas
12. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
13. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
14. Lakukan ROM pasif dan aktif
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan dengan tekhnik
komunikasi terapeutik
2. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
3. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
4. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
5. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
6. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi dengan
47
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh menjelelaskan keadaan klien kepada keluarga dan tindakan
dan tingkat aktivitas menunjukkan yang akan diberikan (PCI)
berkurangnya kecemasan

48
IMPLEMENTASI PRE PCI (Percutan Intervension)

TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

11/05/2019 Siang
Siang
16.55 Melakukan inform konser kepada keluarga untuk S : klien mengatakan nyeri dada masih terasa
melakukan memasang folley kateter dan masih gelisah
E : keluarga klien menerima tentang pemasangan O:
kateter - Skala nyeri 4
- TTV : TD = 107/79mmHg, N :
17.20 Memasang kateter 70x/m, R : 20x/m, S : 36,4 SPO2 :
E : kateter no 18 fr dan urine bag 98%
- Jumlah kumulatif :
17.40 Memeriksa TTV Cairan masuk = 252cc/jam
E : TD : 100/70, N : 79, R : 19, S : 36,5, SPO2 : Cairan keluar = 158 cc/jam
97% Balance cairan = +94cc/jam
- Klien bisa mendemonstrasikan teknik
17.55 Mendemonstrasikan teknik tarik nafas dalam relaksasi nafas dalam dengan baik
E : klien dapat mendemonstrasikan teknik dan benar
relaksasi nafas dalam dengan baik dan benar - Klien tampak cemas
A. Masalah belum teratasi
18.00 Memberikan penjelasan kepada klien dan P. lanjutkan intervensi dari diagnosa 1,2,3,4
keluarga tentang keadaan klien, (CAD coronari senin dilakukan percutany intervensien (PCI)
arterio deseases)
E : klien bertanya-tanya tentang keadaan dan
faktor terjadinya penyakit CAD

49
18.05 Menghitung cairan masuk, keluar
E : cm 63 cc/jam, ck 27 cc/jam

18.10 Memberikan obat heparin

E : obat brilinta 1x 2 tablet dan prine per oral
sudah diberikan

18.20 Memeriksa TTV

E : TD : 108/80, N : 78, R : 18, S : 35,9, SPO2 :
97%

18.30 Mendemonstrasikan atau menjelaskan kepada

klien dan keluarga tentang pencegahan dan
aktivitas yang harus dilakukan untuk klien yang
memiliki penyakit jantung
E: klien dan keluarga bertanya tentang
pencegahan dan aktivitas yang harus dilakukan
untuk klien yang memiliki penyakit jantung

18.35 Menghitung cairan masuk, keluar

E : cm 63 cc/jam, ck 27 cc/jam

18.50 Menjelasakan tentang tindakan yang dilakukan,

dan memberikan motivasi kepada klien
E : memberikan motivasi kepada klien tentang
proses kesembuhan dan klien mengetahui

50
 tindakan PCI

18.55 Memeriksa TTV

E : TD : 107/80, N : 75, R : 20, S : 36, SPO2 :
97%

19.10 Menghitung cairan masuk, keluar

E : cm 63 cc/jam, ck 27 cc/jam

19.30 Memeriksa TTV

E : TD : 107/79, N : 65, R : 20, S : 36,3, SPO2 :
97%
20.00 Menghitung cairan masuk, keluar
E : cm 63 cc/jam, ck 27 cc/jam

20.10 Memberikan obat oral

E : atrovastatin 1x10 mg telah diberikan

Memeriksa TTV
20.30 E : TD : 110/90, N : 65, R : 18, S : 36,3, SPO2 :
98%

20.35 Menghitung cairan masuk, keluar

E : cm 63 cc/jam, ck 27 cc/jam

51
Malam Malam
21.00 Memeriksa TTV 06.57
E : TD : 107/79, N : 65, R : 20, S : 36,3, SPO2 : S : klien mengatakan nyeri dada masi terasa
98% dan masih gelisah
21.10 Menghitung cairan masuk, keluar O:
E : cm 63 cc/jam, ck 27 cc/jam - skala nyeri 4
22.00 Memberikan obat asfilet golongan antipletet - Memeriksa TTV
E : obat asfilet 1x75 mg peroral : TD : 110/80, N : 72, R : 20, S :
36,3, SPO2 : 98%
22.20 Memeriksa TTV - Perubahan pada gambaran EKG
E : TD : 104/70, N : 88, R : 21, S : 36,8, SPO2 : gelombang ST elevasi atau memanjang,
98% Gambaran EKG Sinus Rhytem, R-
wap progesion, LVH (left ventrikel
22.30 Menghitung cairan masuk, keluar hipertropi), AXIS QRS 41.
E : cm 63 cc/jam, ck 27 cc/jam - Menghitung cairan masuk, keluar
Cairan masuk 630 cc/10jam, cairan
23.00 Mengobservasi TTV keluar 270 cc/10jam, BC
E : TD : 110/75, N : 88, R : 21, S : 36,5, SPO2 : :+360/10jam
98% - Balance cairan1 hari = 94+360 =
454cc/10 jam
23.20 Menghitung cairan masuk, keluar - Klien terlihat cemas dan gelisah
E : cm 63 cc/jam, ck 27 cc/jam - Klien dapat mepraktikan teknik
relaksasi nafas dalam dengan baik
24.00 Mengobservasi TTV dan benar
E : TD : 115/80, N : 77, R : 19, S : 37,1, SPO2 : A : Masalah belu, teratasi
99% P : Lanjutkan intervensi diagnosa ke 1,2,3,4

24.45 Menghitung cairan masuk, keluar

52
 E : cm 63 cc/jam, ck 27 cc/jam

01.10 Mengobservasi TTV

E : TD : 120/80, N : 80, R : 19, S : 36,8, SPO2 :
98%

Menghitung cairan masuk, keluar

01.50 E : cm 63 cc/jam, ck 27 cc/jam

Mengobservasi TTV
02.10 E : TD : 115/79, N : 72, R : 18, S : 36,7, SPO2 :
97%

Menghitung cairan masuk, keluar

02.50 E : cm 63 cc/jam, ck 27 cc/jam

Mengobservasi TTV
03.00 E : TD : 100/70, N : 70, R : 17, S : 36, SPO2 :
98%

Menghitung cairan masuk, keluar

04.100 E : cm 63 cc/jam, ck 27 cc/jam

Memandirikan klien dan oral hygiene

04.50 E : klien terlihat bersih dan mulut dan badanya
bersih

Mengobservasi TTV

53
05.10 E : TD : 110/80, N : 70, R : 20, S : 36,3, SPO2 :
98%

Menghitung cairan masuk, keluar

05.50 E : cm 63 cc/jam, ck 27 cc/jam
Melakukan pemasangan ekg dan
06.00 menginterpretasikan hasil gambaran ekg
E : Perubahan pada gambaran EKG gelombang ST
elevasi atau memanjang, Gambaran EKG Sinus
Rhytem, R-wap progesion, LVH (left ventrikel
hipertropi), AXIS QRS 41.

Mengobservasi TTV
06.10 E : TD : 110/80, N : 70, R : 20, S : 36,3, SPO2 :
98%

Melatih teknik relaksasi nafas dalam

06.30 E : klien dapat melakukan teknik relaksasi nafas
dalam dengan baik dan benar

Menghitung cairan masuk, cairan keluar, dan

06.45 balance cairan
E: Cairan masuk = 252cc/jam
Cairan keluar = 158 cc/jam
Balance cairan = +94cc/jam

54
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal No. DX Implementasi Paraf

13-05- 2109 1 S : klien mengatakan nyeri di daerah dada, dan lemah
O:
 Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi : 66x/menit, klien terlihat lemah atau
cape ketika beraktifitas, respirasi 25x/menit, suhu :36,20c.
 Suara jantung S1=S2, terdapat disaritmia
 Perubahan pada gambaran EKG gelombang ST elevasi atau memanjang, Gambaran
EKG Sinus Rhytem, R-wap progesion, LVH (left ventrikel hipertropi), AXIS
QRS 40
 Klien terlihat lemah
 Menghitung cairan masuk, keluar
Cairan masuk 630 cc/10jam, cairan keluar 270 cc/10jam, BC :+360/10jam
 Memberikan obat brilinta 1x2 tablet

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi ke 1,2,3,4,5,6,7,8
I:
 Memonitor tanda-tanda vital setiap 1 jam
 Memberikan obat heparin brilinta 1x1tablet, , atrovastatin 1x 10 mg,
memberikan obat concor 1x2,5 mg
 Pemeriksaan angiography langsung Rencana pemasangan katerterisasi jantung
(percutani intervision)
 Persiapan prosedur dan kelangkapan kapan formulir di check untuk dilakukan
PCI (daftar, persetujuan keluarga, puasa, hasil lab, dicukur, nama, diagnosis)

55
  Dilakukan PCI tanggal 13-Mei- 2019 hari senin 11.00 wib
E : tanda-tanda vital masih dalam batas normal, klien siap untuk dilakukan tindakan
invasif non bedah PCI (percutani Intervension).

13-05-2019 2. S : klien mengatakan masih ada nyeri dada tetapi hilang timbul
O:
 Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
 Klien tampak meringis ketika merasakan nyeri di daerah dada
 Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi : 66x/menit, klein terlihat lemah atau
cape ketika beraktifitas, respirasi 25x/menit, suhu :36,20c.
 Posisi klien sering miring ke sebelah kanan karena apabila ke kiri terkadang
klien mengatakan nyeri
 Klien terlihat mampu mempraktekan teknik tarik nafas dalam ketika nyeri
 Tidak memiliki riwayat alergi obat penurun nyeri
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1 s/d 23
I:
 Memonitor TTV setiap 1 jam
 Memonitor keadaan klien terutama ketika dalam keadaaan nyeri
 Memberikan aspilet 1x75 mg melalui oral
 Menagajarkan teknik tarik nafas dalam dan mengajarkan teknik distrkasi
dengan cara menggunakan hp dan buku untuk mengalihkan rasa sakit atau
menghilangkan
 Melakukakan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgetik,
dokter menyarankan obat Aspilet dengan dosis 75 mg dealam pemberian dan
wakttunya 1 kali sebelum tidur malam
E : nyeri berkurang pada saat pengkajian skala nyeri 5 dan setelah diberikan tindakan

56
 skala nyeri menjadi 4 berkurang, tidak ada riwayat alergi obat

13-05-2019 3 S : klien mengatakan masih lemah dan cape pada saat beraktifitas
O:
 Klien pada sakit aktivitas masih tergantung alat dan orang lain
 Klien terlihat lemah
 Apabila klien beraktifitas berlebih klien terlihat sesak nafas
 Perubahan pada gambaran EKG gelombang ST elevasi atau memanjang, Gambaran
EKG Sinus Rhytem, R-wap progesion, LVH (left ventrikel hipertropi), AXIS
QRS 40
 Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi : 66x/menit, respirasi 25x/menit, suhu
:36,20c.
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi ke 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13
I:
 Memfasilitasi klien untuk selalu melakukan ROM aktif
 Memberikan motivasi kepada klien agar selalu bergerak tidak boleh terbaring
secara terus menerus tanpa ada pergerakan
 Membantu untuk melatih otot di dalam pergerakan secara konsisten yang
sesuai dengan kemampuan.
 Membantu memilih aktivitas yang disukai dan aktivitas yang dapat
memperburuk keadaan klien
E : klien mau untuk melakukan ROM yang sudah disarankan, klien sering miring
kanan dan kiri setiap 3 jam sekali, memilih aktivitas yang baik untuk klien tidak
merubah keadaaan tanda-tanda vital klien (miring kanan dan kiri, duduk, dll).
13-05-2019 4 S : klien sedikit mengerti tentang keadaan klien dan tindakan yang akan diberikan
yaitu Percutani Intervension

57
O:
 Wajah klien terlihat tenang
 Keluarga klien terlihat mengerti tentang keadaan klien dan tindakan yang akan
diberikan Percutani Intervension
 Klien dapat mendemonstrasikan teknik tarik nfas dalam yang benar untuk
mengurangi nyeri dan kecemasan
 Kontak mata baik ketika di tanya
 Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi : 66x/menit, respirasi 25x/menit, suhu
:36,20c.
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi ke 1,2,3,4,5,6
I:
 Memberikan motivasi klien untuk dilakukan Percutani Intevension
 Membrikan jawaban kepada keluarga dan klien tentang keadaan klien serta
sesuatu yang tidak dimengerti tentang kesehatan
 Memebrikan motivasi kepada klien untuk dilakukan PCI (Percutani
Intervension) untuk mengurangi nyeri
E : Wajah klien terlihat tenang, klien tampak mengerti keadaan klien dan tindakan
yang akan diberikan.

58
Data focus post PCI (Percutan Intervension)

A. Keluhan utama : klien terlihat di istirahatkan setelah tindakan invasive non

bedah, di daerah tangan sebelah kiri radialis
B. Riwayata penyakit sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 13 mei 2019 jam 17.00 klien di
istirahatkan setelah post PCI terutama di daerah tangan sebelah kiri
tepatnya di radialis selama 6 jam tidak boleh miring kiri maupun miring,
tidak boleh mengangkak beban berat dan menahan dengan tangan kiri.
C. Pemeriksaaan fisik :
1. Keadaan umum : klien tampak terlihat lemah dan tenang.
2. Kesadaran : nilai Gaslow Coma Scale : E:4 V:5 M :6
3. Pemeriksaan persistem
a. Sistem Respirasi :
Lubang hidung simetris antara kiri dan kanan, keadaan
hidung bersih tidak ada sekret, fungsi penciuman baik,
dinding dada simetris, suara nafas vesikuler, dengan
frekuensi 19x/menit tidak menggunakan alat bantu
pernafasan

b. Sistem Kardiovaskuler :
Suara jantung normal s1 dan s2 lup dup, tidak ada
suara tambahan, nadi 102x/menit, tekanan darah 109/75
mmhg, terlihat gambaran di monitor irama jantung ST
elevasi sinus takhikadi QRS 80ms PR 182ms P126ms,
terpasang PCI

c. Sistem Pencernaan :
Suara bising usus 10/menit, saat di perkusi terdengar
timpani, abdomen tampak datar, tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan, nafsu makan klien baik

d. Sistem Perkemihan :
Terpasang kateter ukuran 18, urine 500cc dari jam
08.00-18.30 Wib

e. Sistem Integrument :
Warna kulit langsat, turgor kulit normal teraba
hangat, terdapat luka di daearah radius tangan kiri dan
terpasang infus di sebelah tangan kanan, terdapat sheet di
tempat luka penusukan.

59
f. Sistem Endokrin :
klien tidak mempunyai penyakit Diabetes Melitus
dengan hasil GDS : 80mg/dL, tidak ada peningkatan vena
jugularis, dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
g. Sistem imun dan hematologi :
klien tidak mempunyai penyakit HIV, dan tidak
memilikin penyakit anemia

h. Sistem Reproduksi :
keadaan genetalia tampak bersih, penyebaran bulu
pubis merata

i. Sistem muskoluskeletal :
Kekuatan ekstremitas atas dan bawah masih baik,
dapat di gerakan ke semua arah tidak ada luka atau lecet,
tetapi tangan kiri harus di istirahatkan karena sudah
diberikan tindakan post percutani intervension.

j. Sistem presepsi sensori :

klien dapat melihat secara jelas, penciuman klien
bagus di tandai dengan klien dapat membedakan minyak
kayu putih dengan alkohol swab

k. Sistem persyarafan :
Syaraf kranial :
Nervus I : sistem penciuman klien baik di tandai dengan
klien dapat membedakan minyak kayu putih dengan alkohol
swab
Nervus II : ketajaman penglihatan klien baik terbukti
dengan klien dapat menyebutkan benda dengan jarak 30cm
Nervus III : pupil mata klien isokor kanan dan kiri
Nervus IV : klien dapat menggerakan bola mata ke atas dan
ke bawah
Nervus V : klien dapat membuka mulut dan mengunyah
Nervus VI : lapang pandang klien normal di tandai dengan
klien dapat melihat dalam derajat 90cm
Nervus VII : klien dapat merasakan sensasi sensori di
daerah wajah dan pipi
Nervus VIII : klien dapat menjawab semua pertanyaan yang
di berikan kepada klien
Nervus IX : klien bisa mengunyah makanan yang masuk
dan merasakan rasa asin manis dan pahit
Nervus X : reflek menelan klien normal
Nervus XI : bahu klien tampak simetris dan dapat menahan
tahanan yang di berikan di daerah bahu

60
Nervus XII : klien dapat menjulurkan lidah dan dapat
menggerakan lidah ke kiri dan ke kanan

Refleks :
Bisef ( Normal)
Trisef (Normal)
Patella (Normal)
Babynski (Normal)
Homan Sign ( Negatif)

61
ANALISA DATA POST PCI (Percutan Intervension)

No. TANGGAL DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 13/05/2019 DS : klien mengatakan sudah aterosklerosis, spasme pembuluh darah, Penurunan curah jantung
dilakukan pemasangan PCI pajanan terhadap dingin, stres, latihan
(Percutany Intervension) fisik dan lain lain
DO :
- Klien tampak lemah vasokontriksi
- Prubahan pada kebutuhan oksigen jantung meningkat
gambaran EKG
gelombang ST elevasi aliran darah ke arteri koroneri menurun
atau memanjang.
- sinus takhikadi QRS jantung kekurangan oksigen
80ms PR 182ms iskemik otot jantung
P126ms, terpasang
PCI kontraksi jantung menurun
- nadi 102x/menit, dilakukan tindakan invasif non bedah
tekanan darah 109/75 (PCI)
mmhg
- APTT/23,6 detik Penurunan curah jantung
Control APTT/39.70
detik Control PT/13.00
detik Masa
Prothrombin/13.70

62
 detik
INR/1.09 detik
2 13/05/2019 DS : Klien Mengatakan tempat
penusukan harus diistirahatkan
DO :
- Klien tampak lemas
saat aktivitas
- Lab Na 132 mmo/L
(rendah), Kalsium : 0,80
mmo/L (rendah)
- Terpasang PCI (Percutany
Intervension)
- nadi 102x/menit,
tekanan darah 109/75
mmhg
- APTT/23,6 detik
Control APTT/39.70 detik
Control PT/13.00 detik
Masa Prothrombin/13.70
detik INR/1.09 detik
3 13/05/2019 DS : klien sudah di lakukan
tindakan invasif non bedah
DO :
aterosklerosis, spasme pembuluh darah, Intoleransi aktivitas
pajanan terhadap dingin, stres, latihan
fisik dan lain lain
vasokontriksi
kebutuhan oksigen jantung meningkat
aliran darah ke arteri koroneri menurun
jantung kekurangan oksigen
iskemik otot jantung
kontraksi jantung menurun
dilakukan tindakan invasif non bedah
tempat penusukan di istirahatkan
intoleransi aktivitas
aterosklerosis, spasme pembuluh darah, Resiko pendarahan
pajanan terhadap dingin, stres, latihan
fisik dan lain lain
63
 - Terpasang PCI vasokontriksi
(percutany
Intervension) kebutuhan oksigen jantung meningkat
- Terdapat sheet di luka aliran darah ke arteri koroneri menurun
tempat penusukan
- Diberikan obat brilinta jantung ke kurangan oksigen
atau golongan heparin 2
tablet sebelum tindakan iskemik otot jantung
PCI (percutani
kontraksi jantung menurun
Intervension)
- nadi 102x/menit, dilakukan tindakan invasif non bedah
tekanan darah 109/75
terdapat luka setelah pemasangan PCI
mmhg
resiko pendarahan

4 13/05/2019 DS :klien mengatakan sudah
dilakukan tindakan invasif
non bedah PCI (Percutany
Intervension)
DO :
- terpasang PCI atau
kateter jantung
- terdapat luka bekas
tindakan PCI dan
terpasangf sheet
- terpasang infus
- terpasang kateter
aterosklerosis, spasme pembuluh darah, Resiko infeksi
pajanan terhadap dingin, stres, latihan
fisik dan lain lain
vasokontriksi
kebutuhan oksigen jantung meningkat
aliran darah ke arteri koroneri menurun
jantung ke kurangan oksigen
iskemik otot jantung

64
 kontraksi jantung menurun

dilakukan tindakan invasif non bedah

terdapat luka setelah pemasangan PCI

port de entry mikroorganisme

Resiko Infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN POST PCI (Percutan Intervension)

1. Penurunan curah jantung b.d tindakan invasif non bedah ditandai dengan :
DS : klien mengatakan sudah dilakukan pemasangan PCI (Percutany Intervension)

DO :

- Klien tampak lemah

- Prubahan pada gambaran EKG gelombang ST elevasi atau memanjang.
- sinus takhikadi QRS 80ms PR 182ms P126ms, terpasang PCI
- nadi 102x/menit, tekanan darah 109/75 mmhg
- APTT/23,6 detik, Control APTT/39.70 detik Control PT/13.00 detik Masa Prothrombin/13.70 detik, INR/1.09 detik

65
2. Toleransi aktivitas b.d terdapat tindakan invasif non bedah ditandai dengan :
DS : Klien Mengatakan tempat penusukan harus diistirahatkan
DO :
- Klien tampak lemas saat aktivitas
- Lab Na 132 mmo/L (rendah), Kalsium : 0,80 mmo/L (rendah)
- Terpasang PCI (Percutany Intervension)
- nadi 102x/menit, tekanan darah 109/75 mmhg
- APTT/23,6 detik, Control APTT/39.70 detik, Control PT/13.00 detik, Masa Prothrombin/13.70 detik, INR/1.09 detik
3. Resiko Pendarahan b.d terdapat luka setelah pemasangan PCI (Percutany Intervension) ditandai dengan :
DS : klien sudah di lakukan tindakan invasif non bedah
DO :
- Terpasang PCI (percutany Intervension)
- Terdapat sheet di luka tempat penusukan
- Diberikan obat brilinta atau golongan heparin 2 tablet sebelum tindakan PCI (percutani Intervension)
- nadi 102x/menit, tekanan darah 109/75 mmhg
- terdapat luka penusukan PCI
4. Resiko Infeksi b.d terdapat port de entry mikroorganisme ditandai dengan :
DS :klien mengatakan sudah dilakukan tindakan invasif non bedah PCI (Percutany Intervension)
DO :
- terpasang PCI atau kateter jantung
- terdapat luka bekas tindakan PCI dan terpasangf sheet
- terpasang infus
- terpasang kateter

66
INTERVENSI POST PCI (Percutan Intervension)
TGL/JAM NO.DX NOC
13-05-2019 DX.1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24
jam penurunan curah jantung teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan
darah, Nadi, respirasi)
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan
3. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada
asites
4. Tidak ada penurunan kesadaran
DX.2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24
jam toleransi aktivitas teratasi, dengan kriteria
hasil :
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan
RR
2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
3. tanda- tanda vital dalam batas normal
DX.3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24
NIC
1. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
4. Monitor status kardiovaskuler
5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
6. Monitor balance cairan
7. Monitor adanya perubahan tekanan darah
8. Monitor toleransi aktivitas pasien
9. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
10. Monitar tanda-tanda vital seraca lengkap
1. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
2. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
3. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
4. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
5. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang mampu
ddilakukan
6. Batasi aktifitas klien setelah dilakukan tindakan
kateterisasi
7. Fasilitasi klien untuk beraktifitas
8. Berikan motivasi kepada klien untuk beraktifitas
9. Berikan saran untuk melakukan aktifitas atau proses
penyembuhan six minute wolking time
1. Monitor tanda-tanda perdarahan
67
 jam tidak ada tanda-tanda pendarahan dengan
kriteria hasil :
1. Tidak ada kehilangan darah yang
terlihat
2. Tekanan darah dalam batas normal
sistole tidak lebih 20mmHg maupun
diastole <10mmHg
3. Tidak ada tanda-tanda hematoma
DX.4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24
jam tidak ada tanda-tanda infeksi dengan
kriteria hasil :
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
2. Menunjukan kemampuan timbulnya
infeksi
3. Menunjukan prilaku hidup sehat
2. Pertahankan bed rest selama pendarahan sekitar 6 jam post
Kateterisasi PCI
3. Monitor status cairan
4. Lakukan manual preasure selama 5-10 menit
5. Lakukan presure dressing dengan menggunakan perban
6. Monitor tanda-tanda hematoma
7. Instuksikan pasien untuk membatasi aktivitas
1. Bersihkan luka tempat tindakan PCI
2. Batasi pengunjung bila perlu
3. Cuci tangan dengan teknik 6 langkah
4. Gunakan APD dalam melakukan tindakan
5. Monitor tanda-tanda adanya infeksi (pain, dolor,
color,hubor, susiolaesa
6. Dorong istirahat yang cukup

IMPLEMENTASI POST PCI (Percutan Intervension)

TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Siang
18.00 Membatasi aktivitas klien S : klien mengatakan sudah dilakukan
E : klien di istirahatkan selama 6 jam tindakan PCI
O:
18.10 Mengajarkan kepada keluarga cuci tangan 6 - TD : 106/60 mmhg, N : 64x/m, R :
langkah dan perawat sebelum dan sesudah 15x/m, S : 37,3 C, SpO2 95%
tindakan - Cairan masuk : 252/4jam, cairan

68
 E : keluarga klien mampu mengikitu cuci
tangan yang baik dan benar dengan teknik 6
langkah
18.20 Mengobservasi tanda-tanda vital
E : TD : 115/95mmHg, N: 85x/m, R :
21x/m, S : 37,3 C, SpO2 :98%
18.25 memberikan cairan Nacl 0.9%
E : memberikan cairan Nacl 0,9% cairan
masuk 63 cc/jam, cairan keluar : 27 cc/jam
18.30 Terpasang kateter
E : Urine 500cc dari jam 08.00-18.30
19.00 Memberikan obat antikoogulan
E : brilinta 90mg/2tablet PO
19.05 Memberikan obat golongan betablocker
E: memberikan obat concor 1x2,5mg
19.20 Mengobservasi ttv
E : TD : 131/75mmhg, R : 21x/m, N :
58xm, S : 37,3 C
19.30 Mengobservasi tanda-tanda infeksi/flebitis
E : klien tidak mengalami plebitis
19.40 Mengobservasi tempat penusukan PCI
keluar : 108cc/4jam dan ditambah
urine 500 cc/10 jam balance cairan :
-356 cc/jam
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
(flebitis, kelemahan di daerah
tindakan infasif)
- Klien dapat mendemonstrasikan
tekhnik tarik nafas dalam dengan
baik dan benar
- Klien di istirahatkan dan hanya
diajarkan tentang ROM secara
mandiri sampai sheet di up
- Sudah memberikan obat brilinta 90
mg/2 tablet
- Memberikan obat concor 1x2,5 mg
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan diagnosa ke 1,2,3,4
69
 E : tidak terdapat tanda-tanda infeksi/
pendarahan

19.50 Mengajarkan kepada klien untuk melatih

dengan ROM aktif secara mandiri
E : klien mau untuk mengajarkan rom aktif
secara mandiri
20.15 Memfasilitasi klien untuk beraktifitas atau
bergerak
E : klien beraktifitas masih sedikit di bantu

20.25 Mengobservasi TTV

E : TD : 106/60 mmhg, N : 64x/m, R :
15x/m, S : 37,3 C, SpO2 95%

20.55 Menghitung cairan masuk dan keluar

E : cairan masuk NaCl 0,9% 63 cc, cairan
keluar 27 c/ jam (iwl)

Malam
21.10 Memberikan obat golongan statin S : klien mengatakan sudah dilakukan
E : memberikan atropastatin 1x40mg tindakan invasif non bedah yaitu
Percutany Intervension
21.30 Mengobservasi TTV O:
E : TD : 119/34mmhg, N : 81x/m, R : - TD 120/70, N :105, R ; 20, S : 36,5,
19x/m, S : 37,3 C, SpO2 94% SPO2 : 99%
- Gambaran EKG sinus takhikadi
21.50 Menghitung cairan masuk dan keluar QRS 80ms PR 182ms P126ms, dan

70
 E : cairan masuk Nacl 0,9% 63 cc, cairan
keluar 27 cc/ jam (iwl)
22.10 Mengobservasi TTV
E : TD : 105/59mmhg, S :37,3, N : 88x/m,
R :24x/m Spo2 96%
22.50 Menghitung cairan masuk dan keluar
E : cairan masuk Nacl 0,9% 63 cc, cairan - Cairan masuk : 693 cc/jam selama
keluar 27 cc/jam (iwl).
23.00 Mengobservasi TTV
E : TD : 106/58x/m, S : 37 C, N : 88x/m, R - Balance cairan : 693 cc -297 cc =
: 20x/m, Spo2 : 95%
23.10 Melakukan pelepasan sheet dan mencuci
tangan
E : melepas sheet didaerah radialis
23.20 Melakukan manual pressure pada daerah
penusukan
E : melakukan manual pressure selama 5-10
menit untuk menahan pendarahan
23.25 Memonitor tanda-tanda hematom
E : tidak ada tanda-tanda hematom selama
dilakukan manual pressure
masih terdapat ST elevasi Dapat ada
tanda-tanda infeksi dan flebitis
- Klien sudah dilakukan up shet dan
dilakukan manual pressure sekitar
10 menit
- Melakukan presure dressing dengan
menggunakan perban
- Tidak ada tanda-tanda hematom
11 jam
- Cairan keluar : 297 cc/selama 11
jam
+396 cc/11jam
- Jumlah kumulatif cairan masuk :
252 + 693 = 945cc/ 15 jam
- Jumlah kumulatif cairan keluar
608 + 297 = 905 cc/15 jam
- Jumlah kumulatif balance cairan :
945-905 = 40 cc/ 15 jam
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi diagnosa ke
1,2,3,4 dan rencana pindah ruang rawat
inap ( ruang zaitun kelas 2)
71
23.32 Melakukan pressure draeeesing
E : memasang perban di daerah tempat
penusukan PCI

23.50 Menghitung cairan masuk dan keluar

E : cairan masuk Nacl 0,9% 63 cc, cairan
keluar 27 cc/jam.
24.05 Mengobservasi tanda-tanda vital
E : TD : 104/60, S : 36,9, N : 72, R: 18,
SPO2 97%

24.50 Menghitung cairan masuk dan keluar

E : cairan masuk : 63cc/jam, cairan keluar
27cc/jam,

01.10 Mengobservasi TTV

E : TD : 110/60mmhg, S : 36,5, N : 70, R :
19, SPO2 : 94%

01.50 Menghitung cairan masuk dan keluar

E : cairan masuk 63 cc/jam, cairan keluar
27cc/jam.

02.05 Mengobservasi TTV

E : TD : 100/60, S : 36,4, R : 20, N : 59
SPO2 : 95%

02.45 Menghitung cairan masuk dan keluar

72
 E : cm : 63 cc/jam, ck : 27 cc/jam

02.50 Memonitor tanda-tanda infeksi

E : tidak ada tanda-tanda infeksi seperti
kemerahan, bengkak

03.00 Mengobservasi TTV

E : TD : 110/70, N : 58, R : 18, S : 36,7 ,
SPO2 ; 97 %

03.50 Menghitung cairan masuk,keluar dan BC

E : cm 63cc/jam, ck 27 cc/jam

04.15 Mengobservasi TTV

E : TD 120/80, N : 65, R ; 22, S : 36,9,
SPO2 : 98%

04.50 Menghitung cairan masuk keluar dan BC

E : cm 63cc/jam, ck 27 cc/jam

05.00 Memandikan klien

E : klien tampak bersih dan rapi

05.10 Menyarankan kepada klien untuk miring

kanan dan kiri
E : klien mau melakukan miring kanan kiri

73
05.20 Mefasilitasi klien untuk melakukan rom
aktif secarea mandiri
E : klien mau melakukan rom aktif secara
mandiri dan mobilisasi di tempat tidur

05.30 Mengobservasi TTV

E : TD 110/80, N : 67, R ; 22, S : 36,9,
SPO2 : 98%

06.05 Menghitung cairan masuk keluar dan BC

E : cm 63cc/jam, ck 27 cc/jam

06.20 Mengobservasi TTV

E : TD 120/70, N :105, R ; 20, S : 36,5,
SPO2 : 99%

06.55 Menghitung cairan masuk keluar dan BC

E : cm 63cc/jam, ck 27 cc/jam

07.00 Melakukan pemeriksaan EKG

E : sinus takhikadi QRS 80ms PR 182ms
P126ms, dan masih terdapat ST elevasi

07.15 Melakukan six minutes walking time

E : klien mampu berjalan selama 6 menit
tanpa disertai dengan perubahan TTV dan
keluhan pusing

74
08.00 Memberikan obat ISDN
E : ISDN diberikan 5 mg secara sublingual

08.10 pindah ruangan rawat inap

E : klien pindah ruangan zaitun 1 , ruangan
penyakit medikal kelas 2

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal No. DX Implementasi Paraf

14-05- 2109 1 S : klien mengatakan sudah di lakukan tindakan PCI
08.02 O:
 TD 120/70, N :105, R ; 20, S : 36,5, SPO2 : 99%
 Suara jantung S1=S2, terdapat disaritmia
 sinus takhikadi QRS 80ms PR 182ms P126ms, dan masih terdapat ST elevasi
Klien terlihat tenang dan gembira
 Melakukan presure dressing dengan menggunakan perban
 Tidak ada tanda-tanda hematom
 Cairan masuk 63 cc/jam selama 24 jam
 Cairan keluar 27 cc/jam selama 24 jam
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi ke 1,2,3,4,5,6,7,8
I:

75
  Memonitor tanda-tanda vital setiap 1 jam
 Memberiskan obat heparin brilinta 1x1tablet, , atrovastatin 1x 10 mg,
memberikan obat concor 1x2,5 mg, ISDN 1x5mg (Sublingual)
 Setelah dilakukan six minute walking time klien tidak mengalami perubahan
dari tanda-tanda vital atau terdapat keluhan lain maka klien pindah ke ruang
rawat inap (zaitun kelas 2)
E : klien terlihat tenang dan gembira maka mau dipindahkan keruangan zaitun kelas 2
14-05-2019 2 S : klien mengatakan sudah dilakukan tindakan invasif nion bedah PCI
O:
 Klien dalpat melakukan six minute walking time dengan tanpa perubahan
tanda-tanda vital atau keluahan pusing
 TD 120/70, N :105, R ; 20, S : 36,5, SPO2 : 99%
 sinus takhikadi QRS 80ms PR 182ms P126ms, dan masih terdapat ST elevasi
Klien terlihat tenang dan gembira
 mampu mobilisasi ditempat tidur sendiri tanpa bantuan orang lain
 mampu melakukan ROM aktif secara mandiri
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi ke 1s/d 9 klien pindah rungan ke zaitun kelas 2 karena sudah
terlihat stabil dalam tanda-tanda vital
I:
 Memberikan motivasi kepada klien agar selalu bergerak tidak boleh terbaring
secara terus menerus tanpa ada pergerakan
 Membantu untuk melatih otot di dalam pergerakan secara konsisten yang
sesuai dengan kemampuan.
 Membantu memilih aktivitas yang disukai dan aktivitas yang dapat
memperburuk keadaan klien
 Mengevaluasi ROM aktif secara mandiri dan memfasilitasi klien untuk

76
 berlatih berjalan dan melihat tanda-tanda perubahan
E : klien mau untuk melakukan ROM yang sudah disarankan, klien sering miring
kanan dan kiri setiap 4 jam sekali, memilih aktivitas yang baik untuk klien tidak
merubah keadaaan tanda-tanda vital klien (miring kanan dan kiri, duduk, dll) dan
klien mampu berjalan tanapa ditandai dengan perubahan tanda-tanda vital
14-05-2019 3 S : klien mengatakan sudah dilakuykan tindakan PCI dan alat yang menempel
ditangan setelah tindakan invasif non bedah sudah dilepas
O:
 Tidak terdapat hematom
 Tidak ada kehilangan darah yang terlihat
 TD 120/70, N :105, R ; 20, S : 36,5, SPO2 : 99%
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi ke 1,2,3,4,5,6,7
I:
 Mempertahankan intervensi untuk resiko terjadinya pendarahan
 Melihat tanda-tanda hematom dan pendarahan
 Mengobservasi tanda-tanda vital
E : Wajah klien terlihat tenang, tidak ada tanda-tanda pendarahan yang terlihat dan
bersifat abnormal klien pindah ruangan keruang zaitun kelas 2 dan tanda-tanda
vital klien dalam batas normal

77
14-05-2019 4 S : Klien sudah dilakukan PCI dan terdapat luka bekas penusukan atau pemasangan
PCI
O:
 Terdapat luka tempat penusukan PCI (Percutani Intervension)
 Masih terpasang Kateter
 Masih terpasang infus
 Tidak ada tanda-tanda kemerahan di daerah sekitar penusukan
 Tidak ada hematom atau pembengkakan di daerah sekitar penusukan
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi 1s/d 6
I:
 Mengevaluasi tanda-tanda infeksi secara berkala
 Mengurangi faktor yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi
 Menunjkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
E : klien terliaht tenang, dan klien mampu membersihkan luka sekitar penusukan
secara sendiri dan oleh keluarga, mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
oleh perawat dan keluarga yang berkunjung dan klien dipindahkan ke zaitun
kelas 2 karena klien sudah terlihat tenang dan baik

78