LAPORAN RESUME Ny.

S
DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI DI IGD
RSU. SUNDARI

Nama : Rati Afdaliani

Kelas : 3B/D3 Keperawatan
NIM : P07520120068
Dosen pembimbing : Juliandi S. Kep, Ns M.Kep

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

JURUSAN D-III KEPERAWATAN
T.A. 2022/2023
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. S Dengan Diagnosa Hipertensi DI RUANG IGD

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
No.RM : 16 61 04
Umur : 46 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Pajak inpres
Tanggal Masuk : 24 agustus 2022
Tanggal pengkajian : 24 agustus 222
Diagnosa Medis : Hipertensi

2. Pengkajian Primer
Pengkajian Primer
Airway : Stridor (-), Snoring (-), Gargling (-), Batuk (-). Jalan nafas tidak
ada sumbatan.
Breathing : Frekuensi 30 x/menit. Menggunakan pernapasan dada, PaO2 97 %
Circulation : Nadi 120 kali Per menit. Suhu 36.5 °C TD : 150/100 mmhg
Disability : GCS 15. Kesadaran Compos mentis

3. Pengkajian
Sekunder Riwayat
Kesehatan
Keluhan Utama : Nyeri
Kepala Riwayat Penyakit
sekarang :
Pasien mengatakan nyeri kepala berdenyut sejak 3 hari yang lalu.. Sesak napas. Pasien
tidak nafsu makan sejak 3 hari yang lalu.
P : Nyeri terjadi tanpa sebab yang jelas
Q : Nyeri terasa seperti berdenyut-denyut untuk membuka mata saja tidak
bisa R : Nyeri terasa di dekat ubun - ubun
S : Skala nyeri 6 – 7 (Sedang)
T : Nyeri dirasakan terus menerus dan dengan durasi waktu 15-30 menit
Pemeriksaan Fisik :

K/u : Lemah
Kepala : Mesochepal, tidak ada massa, kontur keras, tidak ada peradangan
Mata : Pupil isokor, Konjungtiva ananemis, sclera anikterik. Telinga, Simetris,
tidak ada lesi/ luka, lubang telinga bersih. Palpasi daun telinga tidak
ada massa, tidak ada nyeri tekan.
Hidung : Simetris, tidak ada luka, tidak ada pembengkakan,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda infeksi.
Mulut : Simetris, tidak ada siasonis, membran mukosa lembab, bibir pecah-
pecah
Leher : Simetris, tidak ada benjolan.
Dada : Suara nafas vesikuler, Ronche (-), Wheezing
(-) Abdomen :
Inspeksi : Abdomen terlihat normal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) 10 Kali permenit.
Ekstremitas :
Rentang gerak penuh dengan melawan gaya gravitasi, tidak ada benjolan, tidak ada
massa, warna kulit pucat. Turgor kulit normal.
Kekuatan Otot 5 5
5 5

4. Pemeriksaan Penunjang :
-

5. Data Pengobatan
IUFD RL 30 gtt
permenit Captopril Tab
Amilodipin tab
ISDN tab
Ranitidin Inj
Analisa Data

No Data Etiologi Diagnosa Keperawatan

1 DS : Hipertensi Ketidakefektifan perfusi
- Pasien mengatakan nyeri jaringan b.d Suplai oksigen
kepala berdenyut sejak 3 berkurang
hari yang lalu. Kerusakan vaskuler
- Pasien mengatakan sesak pembuluh darah
napas
Penyumbatan pembuluh
- DO :
K/u
darah Vasokontriksi
lemah
TTV
Gangguan sirkulasi
TD : 150/100 mmHg
N : 120
Suplai oksigen
x/menit P : 30
x/menit S :
berkurang
36.5 °C

Ketidakefektifan perfusi
jaringan
2 - Pasien mengatakan sesak Hipertensi Nyeri kepala b.d Peningkatan
napas tekanan vaskuler pembuluh
darah
- DO : Kerusakan vaskuler
K/u lemah pembuluh darah
Kulit tampak pucat
TTV
Penyumbatan pembuluh
TD : 150/100 mmHg
N : 120
darah Vasokontriksi
x/menit P : 30
x/menit S :
Gangguan sirkulasi
36.5 °C
Peningkatan tekanan
vaskuler pembuluh darah

Nyeri kepala
Implementasi

No Diagnosa Implement Evalua

. asi si
1 Ketidakefektifa Pukul 10.15 WIB Pukul 12.00
n perfusi - Memonitor TTV WIB S :
jaringan TD : 150/100 mmHg Pasien mengatakan sesaknya
N : 120 sudah berkurang.
b.d
x/menit P :
Suplai
30 x/menit S O:
oksigen
: 36.5 °C Pasien tampak lebih
berkura
- Memonitor adanya diplopia, tenang. TD : 140/90
ng
pandangan kabur, nyeri kepala mmHg
- Memberikan posisi nyaman kepada N : 100
pasien (Semi fowler) x/menit P :
- Memonitor level kebingungan dan 24 x/menit S
orientasi
: 36.5 °C
- Meonitor tekanan intrkranial dan
respon nerologis A:
- Mencatat perubahan pasien Masalah teratasi sebagian
dalam merespon stimulus
- Memonitor status cairan P : Intervensi Dilanjutkan
- Monitor TTV
- Monitor adanya
diplopia, pandangan kabur,
nyeri kepala
- Berikan posisi nyaman
kepada pasien (Semi
fowler)
- Monitor level
kebingungan dan orientasi
- Monitor tekanan
intrkranial dan respon
nerologis
- Catat perubahan pasien
dalam merespon stimulus
- Monitor status cairan
2 Nyeri kepala Pukul 10.15 WIB Pukul 12.00
b.d 1. Memonitor WIB S :
Peningkatan TTV TD : Pasien mengatakan tidak
tekanan 150/100 mmHg nyerinya sudah berkurang.
vaskuler N : 120 x/menit
P : 30 O:
pembuluh
x/menit S : Pasien tampak lebih tenang.
darah
36.5 °C Terkadang pasien masih

2. Melakukan pengkajian nyeri merasa meringis kesakitan.

secara komprehensif termasuk TD : 140/90
lokasi, karakteristik, durasi, mmHg N :

frekuensi nyeri. 100 x/menit

3. Mengkaji tipe dan sumber nyeri P : 24

untuk menentukan intervensi x/menit S :

4. Observasi reaksi non verbal dari 36.5 °C

ketidaknyamanan (Pasien meringis

A:
pada saat merasa nyeri.
Masalah teratasi
5. Mengatur posisi pasien supaya
lebih nyaman (kepala lebih tinggi)
P:
6. Menggunakan teknik komunikasi Intervensi dilanjutkan
terapeutik untuk mengetahui 1. Monitor TTV
pengalaman nyeri pasien 2. Lakukan pengkajian nyeri
7. Mengontrol lingkungan yang dapat secara komprehensif

mempengaruhi nyeri seperti suhu termasuk lokasi,

ruangan, pencahayaan, dan karakteristik, durasi,

frekuensi nyeri.
kebisingan.
3. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
4. Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan
(Pasien meringis pada saat
merasa nyeri.
5. Atur posisi pasien supaya
lebih nyaman (kepala lebih
tinggi)
6. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
7. Kontrol lingkungan yang
dapat