ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

V DENGAN ACUTE CORONARY

SYNDROME (ACS)

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Mata Kuliah : Gadar & Man.Bencana
Dosen Pengampu : Marlisa,S.Kep,Ns,M.Kep

Nama : Rahma Devi Syah Putri

NIM : P07520120025
Kelas :2A

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

JURUSAN D-III KEPERAWATAN
TAHUN 2021/2022

1
A. Pengkajian
1. Data Pasien
Nama : Tn. V
No. MR : 338992
Umur : 58 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bandung
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pensiun
Status : Menikah
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Akut Stemi Anterior onset 2 jam, Timi 3/14,
Kilip I, DM type II,
Tanggal Masuk RS : 03-10-2019 jam 13. 20 WIB
Tanggal Pengkajian : 03-10-2019 jam 15.00 WIB
Sumber Informasi : Pasien, keluarga, medical record
Ruangan : IGD RSPP
Datang dengan : mobil pribadi
Tindakan prehospital : tidak ada
2. Pengkajian (Primer) Awal IGD
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
Airway : bebas/paten
Breathing : regular, bunyi nafas kanan kiri normal
Circulation : kulit hangat, warna normal, nadi teraba
adekuat,
CRT < 2 detik, turgor normal.
Pengkajian (Sekunder) awal IGD
Disability : GCS : 15 (E4,V6,M5), pupil isokor, reflex (+)
Diameter kanan kiri (2), respon sensorik

2
normal,

3
 Respon motor normal
Exposure : tidak ada jejas
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS
Keluhan nyeri dada pada bagian tengah (substernal)
b. Keluhan Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri dada bagian depan seperti ditindih benda berat
tanggal 03-10-2019 Jam 12.00 WIB saat klien sedang duduk didalam
mobil perjalanan pulang dari acara,dengan skala nyeri 8/10. Pasien
langsung dibawa oleh keluarga ke iGD RSPP. Pasien tiba di ruang IGD
jam 13.20 WIB dengan keluhan nyeri dada seperti tertimpa benda berat
lebih dari 30 menit tembus hingga punggung, awalnya pasien mengeluh
keringat dingin, disertai peenjalaran punggung belakang, disertai mual
dan muntah, sesak nafas (+), keringat dingin (+) tidak membasahi baju
tidak hilang dengan istirahat. DOE (-) OP (-) PND (-). Keluhan nyeri
tidak hilang. Pasien selama ini mngatakan tidak mempunyai riwayat
sakit dada dan hanya minum obat Diabetes .
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa dia adalah pasien lama RSPPdengan DM.
Pasien menderita penyakit DM sudah 10 tahun dan rutin minum
obat.Penyakit hipertensi (-), penyakit sebelumnya asma (-), gastritis (-),
stroke (-), dislipidemia (-), faktor herediter (-), riwayat merokok (-).

Tanda-tanda Vital : TD 150/85 ( 95) mmHg HR 100 x/menit

RR 27 x/menit, Suhu 36 celcius, Saturasi95%
BB 68 KG TB 168 Cm IMT (BB/TM2)
21.2(lebih/normal/kurang)
Riwayat Alergi :tidak ada
d. Pemeriksaan penunjang
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Saat di IGD tanggal 03-10-2019 jam 13.30 WIB GDScito : 329 gr/dl
Hb 11.6 gr/Cl, Ht 36.6 Vol%, leukosit 11.890/uL, CKBM 21 U/L, Hs

4
 trop T 18.03 U/L, ureum 38 mg/Cl, creatinin 1.7 mg/Cl, BUN 18 mg/dl
, eGFR 42 , Natrium 136 mmol/L, Kalium 4,3 mmol/L, calsium total
2,1 mmol/L, clorida 101 mmol/L, magnesium 1,8 mmol/L,
b. Pemeriksaan EKG tanggal 03-10-2019 jam 13.45 saat di IGD,
Irama sinus, heart rate 80 x/mt, Axis normal Gel P normal, PR
Interval 0,16 detik, kompleks QRS 0,08 detik, ST elevasi di lead V2-
V4, ST depresi di II, III, AVf.Kesimpulan : STEMI anteroseptal

5
 sinus rythm, normal axis, normal gelombang p, PR interval 0.12 detik, QRS
0.6 detik, QS dengan ST elevasi di V1-V3 kesan old septal MCI.

c. Pemeriksaan foto thorakX- Ray AP tanggal 03-10-2019 di IGD

Hasil intrepretasi :CTR < 50 %apex tertanam, segmen pulomonal tidak
menonjol, mediatinum superior tidak melebar, aorta di tengah, Paru-paru
:Hilus paru tidak meningkat, parenkim paru dalam batas normal, sinus costro
frenikus dan diagfragma baik, tulang dan soft tiusebaik, Kesan : normal

6
5. Analisa Data
Nama : Tn. V
Umur : 58 th

No Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif : Ketidak seimbangan nyeri akut
P :Pasien mengeluh nyeri dada saat antara supply dan
istrahat demand oksigen di
Q :tertindih beban berat miokard
R : dada kiri menjalar pada ulu hati
(substernal)
S : dengan skala nyeri 8/10
T: lebihdari 30 menit tidak hilang
dengan istrahat.
Data Objektif :
Keadaan umum sedang, kesadaran
compos mentis, wajah pasien tampak
tegang menahan nyeri , dan sering tarik

7
No Data Etiologi Masalah
nafas dalam, merintih kesakitan,
mengelus dada. Vital sign BP 150/80
mmHg, RR 27 x/mt, HR 100 x/mt, Sh
36,8C, saturasi 96%.
Pemeriksaan Penunjang :
ST elevasi di lead V2-V4, ST depresi
di II, III, AVf.
Hasil lab CKMB21 U/L, Hs trop T
13.08 U/L

2 Data Subjektif: Penurunan Resiko

Pasien mengatakan cepat capek dan kontraktilitas otot Penurunan
lelah. miokard curah
Data Objektif : jantung
- sign BP 132/55 mmHg, MAP 95
mmHg, RR 27 x/mt, HR 80 x/mt,
Sh 36,8C, saturasi 96 %,
- Akraldingin, Ronchi minimal di
basal(+/+)
- EKG ST elevasi di lead V2-V4, ST
depresi di II, III, AVf.
3 Data Subjektif : Status kesehatan , Kecemasan
- Pasien mengatakan cemas tentang krisis situasional
penyakit yang dideritanya
- Pasien mengatakan apakah
penyakitnya bisa disembuhkan
- Pasien mengatakan cemas tentang
rencana tindakan pemsangan
cincin/stent yang akan dilakukan.
Data Objektif :
- Pasien tampak tegang dan
ekspresi wajah tidak rileks
- Pasien tampak sesekali pandangan
tidak fokus dan masih menanyakan
apakah penyakitnya bisa
disembuhkan, dan
rencanatindakanpasangcincin
(stent)
- Vital sign BP150/80 mmHg, RR
21 x/mt, HR 80 x/mt

8
K. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeriakut berhubungan dengan ketidak seimbangan supply dan demand
oksigen di miokard.
2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan
kontraktilitas otot miokard.
3. Kecemasan berhubungan dengan status kesehatan, krisis situasional.

9
L. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien : TN. V
Ruangan : IGD
No
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
DX
03-10-2019 1 Nyeri Acut berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji karakteristik nyeri
dengan ketidakseimbangan keperawatan selama 1 x 24 jam P:Presipitasi (menyebabkan) atau yang
suplay dan kebutuhan gangguan rasa nyaman nyeri menurunkan nyeri
oksigen miokard ditandai berkurang.
Q : Qualitas (terbakar, tajam)
dengan : Dengan kriteria hasil :
- Respon verbal pasien akan R: lokasi nyeri (deskripsi anatomi)
DS : nyeri hilang
- Ekspresi wajah pasien S :Severity : kaji dengan menggunakan skala
Klien menyatakan nyeri
tampak tenang dan rileks (0-10)
dada seperti tertekan benda
berat skala 8/10 - Skala nyeri 0 dari skala T : Onset kejadian gradual atau tiba-tiba,
nyeri 10 berapa lama durasi)
DO : - Tanda-tanda vital dalam
batas normal Bp 120/80, Rasional:Pengkajian nyeri merupakan langkah
klien meringis kesakitan
HR 60-100 x/mt, RR 14-20
didada, , Tekanan darah :
x/mt, Rec SR, Suhu 36-37 Awal strategi penatalaksanaan nyeri
154/84 mmHg, Frekuensi
C
nadi: 100/mnt, RR 2.Kaji upaya pasien untuk
24x/mnt, SpO2 98%. menurunkan nyeri
gambaran EKG saat ini Rasional :Persepsi mempengaruhi

50
 No
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
DX
SRdengan ST elevasi efektifitas tatalaksana nyeri
anterior (V2-V4), ST
3.Kaji kembali riwayat angina sebelumnya,
depresi di lead II,III,AVF
angina equivalent atau nyeri infark miokard.
Diskusikan dengan keluarga jika diperlukan .
Rasional: Angina yang berat dapat
menyebabkan syok akibat stimulasi saraf
simpatis, dengan demikian meyebabkan
kerusakan yang lebih banyak

4.Intruksikan pasien untuk melakukan Teknik

relaksasi: Tarik napas dalam dan napas
perlahan, distraksi, dan visualisasi. Bantu jika
perlu.
Rasional :Dapat membantu menurunkan
persepsi dan respon terhadap nyeri .

5.Cek tanda-tanda vital sebelum dan sesudah

pemberian narkotik .
Rasional:hipotensi dan depresi pernapasan
dapat terjadi akibat pemberian narkotik.
Masalah tersebut meningkatkan kerusakan
miokard.

6.Berikan oksigen tambahan dengan nasal atau

facemask sesuai indikasi.

51
 No
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
DX
Rasional :meningkatkan jumlah ketersediaan
oksigen untuk miokard dengan demikian dapat
juga mengatasi ketidaknyamanan akibat
iskemik jaringan.

7.Berikan obat-obat sesuai indikasi •

03-10-2019 2 Resiko Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan
jantung berhubungan keperawatan selama 1 x 24 jam
dengan penurunan diharapkan ketidakseimbangan
kontraktilitas otot miokard antara supply O2
dengankebutuhanjaringan
teratasi ditandai dengan :
Data Subjektif : - TTV dalam batas normal
Klienmengatakannyeri - Adanya peningkatandalam
Antianginal : nitrogliserin : (NitroBid, Nitrostat,
Nitro-Dur), isosorbide dinitrate (Isordil),
mononitrate (Imdur).
Rasional :Nitrat berguna untuk mengontrol
nyeri dengan cara efek vasodilatasi coroner
yang meningkatkan aliran darah dan
perfusimiokard. Vasodilatasi perifer
menurunkan volume darah yang kembali
kejantung(venous return),dengan demikian
menurunkan beban kerja miokard dan
kebutuhan oksi
Mandiri
1. Monitor EKG kontinyu untuk mendeteksi
adanya disritmia.
Rasional :Disritmia dapat meningkatkan
konsumsi oksigen di miokard.
2. Monitor parameter hemodinamik (CO jika
dibutuhkan).
Rasional :Untuk mengevaluasi efektifitas
terapi.

52
 No
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
DX
dada masihhilangtimbul aktifitas pasien
- Adanya perbaikan 3. Monitor tekanan darah dan MAP dengan
Data Objektif : osigenisasi yang adekuat arteri line selama pemberian terapi
- Haluaran urine dan vasoaktif.
- Kesadaran CM,
cairanpemasukanseimbang Rasional:Memberikan gambaran actual
Tekanandarah : 154/84
- Dapat melakukan aktivitas saat perubahan dosis obat-obatan.
mmHg, Frekuensinadi:
sehari-hari dengan mandiri
96/mnt, RR 20 x/mnt,
dan berpartisipasi dalam 4. Pastikan MAP >70
SpO2 96%.
aktivitas yang dilakukan Rasional :Aliran darah coroner tidak
- gambaran EKG
sesuai dengan tingkat adekuat jika MAP< 70 mmhg
saatiniSR dengan ST
kemampuannya
Elevasi di V1-V5 dan
5. Ukur dan catat urin output
ST Depresi di
Rasional :Menyatakan perfusi keginjal
II,III,AVF
bagus akibat curah jantung yang adekuat.
- Akraldingin
- Intake 300/4 jam, Urin
6. Evaluasi kadar elektrolit darah
output 300cc/4jam
Rasional :perubahan elektrolit dapat
menyebabkan aritmia dan memperburuk
curah jantung.
7. Awasi adanya nyeri dada ( laporkan
segera, rekam EKG 12 lead, cek enzim
jantung: CK, CKMB troponin T).
Rasional :nyeri dada khas infark
mengindikasikan infark miokard akut

8. Kolaborasi pemberian oksigen.

53
 No
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
DX
Rasional : terapi oksigen meningkatkan
kadar oksigen darah dan memperbaiki
hipoksia

03-10-2019 3 Kecemasan berhubungan - Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kecemasan klien

dengan krisi skesehatan tindakan keperawatan Rasional :untuk mengetahui tingkat
dan krisis situasional selama 1 x 24 jam kecemasan klien
kecemasan pasien 2. Selalu berada di sebelah klien ketika klien
Data Subjektif : teratasi mengalami nyeri yang bermunculan Bersama
Klien mengatakan - KriteriaHasil : rasa cemas.
takutmaudilakukantindakan - Pasien mampu Rasional: kecemasan melepaskan katekolamin
primery PTCA. mengidentifikasi dan yang meningkatkan beban kerja miokard dan
mengungkapkan gejala dapat meningkatkan nyeri iskemik.
cemas.
Data Obyektif : - Mengidentifikasi, 3. Melakukan Pendidikan kesehatan tentang
- Wajah klien tampak mengungkapkan dan penyakit klien
tegang menunjukan tehnik Rasional: untuk memberikan informasi tentang

54
 No
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
DX
- TTV : untuk mengontrol penyakit klien sehingga dapat Mengurangi rasa
- TD 130/80 mmhg cemas. cemasklien.
- HR 100 x/menit - Postur tubuh, ekspresi e.Ajarkan pada pasien untuk menggunakan
- RR 21 x/mnt wajah, bahasa tubuh,dan teknik relaksasi dan distraksi
- Klien berkeringat tingkat aktivitas Rasional :untuk mengalihkan perhatian agar
dingin menunjukan klien lebih tenang
- Klien tidak focus saat berkurangnya f. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
diajak bicara kecemasan. therapy obat anti cemas/penenang
- TTV dalam batas Rasional : untuk mempercepat proses
normal penyembuhan klien

55
 M. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Nama : Tn. V
Ruangan : IGD
No DiagnosaKeper Tanggal Evaluasi Paraf
Implementasi
awatan /Waktu
1. Nyeri akut 03-10- 03-10-19 (jam 15.00)
berhubungan 1915.00 - Mengkaji keluhan pasien S:
dengan H:klien mengatakan Klien mengatakan nyeri
ketidakseimbang nyeri dada seperti dada berkurang saat ini
an suplay dan tertimpa benda berat skala5/10
kebutuhan 15.00 ,saat ini skala8/10
oksigen miokard - Monitor tanda-tanda O:
vital H : BP :154/84 HR - BP : 140/80 HR
100 x/mnt, RR: 24 96x/mnt, RR: 16x/mnt
15.30 x/mnt suhu 37°Celsius. Rec: SR, terpasang nasal
3L/mnt
- Melatih tehnik relaksasi
- Iv Line NTG 5 mcg/mnt
H: klien mengikuti
- Klien mengikuti latihan
latihan relaksasi dan
relaksasi dan deep
Tarik napas dalam. breath
- Kolaborasi pemberian - Klien terlihat lebih
obat analgetik tenang, kesadaran CM
H :Phetidine 1 ampul
diberikan iv. A:
- Kolaborasi pemberian Masalah belum teratasi
terapi oksigen
H:klien terpasang nasal 3 P:
L/mnt Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi pemberian - Pantau hemodinamik
therapy NTG 30 ketat
mcg/mnt (uptitrasi) - Pertahankan tehnik
- Kolaborasi pemberian relaksasi dan distraksi
terapi oksigen - Kolaborasi optimalisasi
H:klien terpasang nasal 3 anti iskemik
L/mnt - Kolaborasi untuk
primary PTCA

2. Resiko 03-10- 03-10-19 (jam 15.00)

Penurunan 1915.00 - Mengkaji keluhan pasien S:
Curah Jantung H: Klien mengatakan Klien mengatakan rasa
berhubungan nyeri dada nyeri dada mulai ber
dengan sepertitertimpabendabera kurang skala nyeri5/10
penurunan t O:
kontraktilitas - Memonitor tanda-tanda - Kesadaran compos
miokard vital mentis BP 130/80 HR
H : BP :154/84 HR 96 96x/menit, RR 18

1
No DiagnosaKeper Tanggal Evaluasi Paraf
Implementasi
awatan /Waktu
x/mnt, RR: 20 x/mnt x/menit. Sat O2 96%
Rec: SR. Sat O2 98% - Intake 300cc/4jam
- Monitor EKG EKG - Urine output 300cc/
R :EKG ST elevasi 4jam
-Monitor intake cairan dan A:
produksi urin Masalah keperawatan
H: intake 300cc/4jam, urine teratasi sebagian
output 300/4jam,
P:
- Monitor tanda-tanda vital Lanjutkan intervensi
R : BP 134/64, RR 18 - Monitor produksi urin,
x/mnt, HR 64x/menit. Sat intake cairan
O2 100% - Mobilisasi bertahap
(kolaborasi dengan
- Melatih tehnik relaksasi petugas rehab)
H: klien mengikuti
latihan relaksasi dan
Tarik napas dalam

3 Kecemasan 30-12-18 03-10-19 (jam 15.00)

- Temani pasien untuk S :
berhubungan 07.30 Klien mengatakan cemas
dengan krisis memberikan keamanan akan tindakan yang akan

kesehatan dan dan mengurangi rasa dilakukan.

krisis situasional takut dan cemas O:

R: Klien mengatakan - Wajah masih klien
agak tenang tampak tegang
- Berikan informasi - TTV :
10.30
factual mengenai - TD 130/80 mmhg

diagnosis, tindakan dan - HR 96 x/menit

prognosis pasien. - RR 20 x/mnt

R :Klien mendengarkan
A:
saat perawat Masalah belum teratasi
menjelaskan P:
- Melibatkan keluarga Lanjutkan intervensi
- Kaji tingkat cemasklien
13.00 untuk mendampingi - Ajarkan kembali tehnik
pasien relaksasi dan distraksi.
- Libatkan keluarga untuk
R :Klien ditemani oleh mendampingi klien

2
No DiagnosaKeper Tanggal Evaluasi Paraf
Implementasi
awatan /Waktu
istrinya - Berikan informasi setiap
tindakan.
- Ajarkan pada pasien
- Bilaperlukolaborasiuntu
untuk menggunakan kterapidiazepam(obatpe
nenag)
teknik relaksasi dan
distraksi
R :Klien latihan Tarik
napas dalam
- Menjelaskan tentang
prosedur tindakan yang
akan dilakukan
- R :klien terlihat antusias
dan mendengarkan saat
perawat berbicara.
- Dukung pasien untuk
mengeksplorasi dengan
tepat.
- R :Perawat
mendengarkan setiap
keluhan klien