RESUME PENDAHULUAN PRATIK

DENGAN KASUS APP SITOTOMIC

DIRUANGAN: POLI PENYAKIT DALAM

DI SUSUN OLEH :

CITRA ASRI ASTUTI

PO7120319067

CI KLINIK PEMBIMBING AKADEMIK

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2021/2022

 LAPORAN PRAKTIK ST.R KEPERAWATAN
DI POLIKLINIK BEDAH RS TORABELO SIGI

Nama Mahasiswa : CITRA ASRI ASTUTI

NIM : PO7120319067
Tanggal Praktik : 20 Desember 2021

Identitas Pasien
Nama : Tn.B
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Desa tanah harapan
No. RM : 047800
Dx Medis : App sitotomic

Pengkajian
1. Keluhan utama : klien mengatakan nyeri pada abdomen bekas
oprasi
2. Riwayan keluhan utama : klien mengatakan tidak mengetahui
penyebabnya
3. Keluhan saat pengkajian : klien mengatakan susah tidur,klien mengatakan
nyeri pada bekas oprasi,klien mengatakan kurang napsu makan

klien mengatakan nyeri pada abdomen,nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk

skala nyeri 4 (sedang), nyeri dirasakan jika beraktifitas, dan berkurang setelah
beristrahat.
4. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos metis
GCS : 15
E :4
V :5
M :6
1. Kepala dan rambut

Inspeksi : bentuk kepala bulat

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

2. Telinga

Inspeksi : telinga tampak seperti huruf c

Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan

3. Mata

Inspeksi : bentuk mata simetris kiri dan kanan, bola mata berwarna
keputihan , konjungtiva tidak anemis.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

4. Hidung

Inspeksi : hidung tampak bersih

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

5. Mulut

Inspeksi : mukosa bibir lembab, gigi lengkap,tidak menggunakan gigi palsu

6. Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

7. Dada

Inspeksi : berntuk dada simetri kira dan kanan

Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian dada kanan

Perkusi :

Auskultasi : suara nafas tedengar vesikuler

8. Abdomen

Inspeksi : datar, terdapat bekas oprasi panjangnya sekitar 15 cm

Auskultas : terdengar bunyi paristik usus 12x /menit

Perkusi : bunyi timpani

Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen

9. Genetalia

Inspeksi : terpasang kateter

10. Ekstrimitas atas

Inspeksi : jari jari tangan lengkap, tidak terpasang infus, tidak terdapat luka

Palpasi : terdapat nyeri pada dada bagian kanan

11. Ekstrimitas bawah

Inspeksi : jari jari kaki lengkap, kaki simetris kiri dan kanan, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

12. Kulit :

Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan

Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan

5. Data penunjang

Pemeriksaan laboratorium

-------
6. Analisa data

DATA PENYEBAB MASALAH

DS :
Klien mengatakan nyeri
pada abdomen bekas
oprasi Agen pencedera fisik

DO : Nyeri akut
- Ada bekas oprasi pada
abdomen panjang sekitar
15 cm
- Klen tampak merigis
- Skala nyeri 4 (sedang)
DS:
Klien mengatakan
napsu makan
berkurang Ketidak mampuan
Deficit nutrisi
DO: mencerna makanan
Klien tampak
Lemas
Klien tampak pucat

7. Diagnose keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Deficit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna makanan
8. Rencana keperawatan

Diagnose Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Nyeri akut Setelah dilakukan - Identifikaasi Untuk
berhubungan Tindakan lokasi, mengetahui
dengan agen keperawatan karakteristik, lokasi
pencedera selama 1x8 menit - durasi frekuensi karakteristik,dur
fisik di harapkan nyeri kualitas nyeri, asi,
: menurun,dengan - identifikasi Frekuensi,kualita
DS : kriteria hasil: skala nyeri s nyeri
Klien - Keluhan - jelaskan Untuk
mengatakan nyeri penyebab,pemic mengetahui
nyeri pada menurun u nyeri lokasi nyeri
abdomen - kolaborasi Agar klien tau
bekas oprasi. pemberian penyebab dan
analgetik pemicu nyeri
DO : Untuk
bekas oprasi mengurangi rasa
pada nyeri
abdomen
sekitar 15 cm
Klien tampak
meringis
keskitan

Defisit nutrisi Setelah dilakukan -identifikasi status nutrisi

-untuk mengetahui
berhubungan tindakan status nutrisi klien
-kolaborasi pemberian
keperawatan -untuk penambah
dengan medikasi sebelum
selama 1x8 menit di nafsu makan
ketidak makan (peredanyeri
klien,dan pereda
harapkan status anlemetik)
mampuan nutrisi membaik nyeri ketika makan
mencerna dengan kreteria
makanan hasil:
ditandai
-porsi makan yang
dengan;
dihabiskan
DS : meningkat
Klien -nyeri abdomen
mengantakan menurun
nafsu makan
berkurang
 DO:
Klien tampak
lemas klien
tampak pucat
(sedang)

9. Implementasi dan evaluasi

Diagsona
Implementasi Keperawatan Evaluasi
Keperawatan
Nyeri akut -mengidentifikasi S : klien mengatakan masi
berhubungan dengan lokasi, karakteristik merasakan nyeri
agen pencedera fisik durasi,
ditandai dengan: Frekuensi, kualitas O : klien masih tampak
DS : nyeri meringis
Klien mengatakan -mengidentifikasi
nyeri pada abdomen skala nyeri
bekas operasi -menjelaskan A : nyeri akut sebagian
penyebab, pemicu teratasi
DO: nyeri
-ada bekas operasi -mengkolaborasi P : lanjutkan intervensi
pada abdomen pemberian analgetik - Identifikasi lokasi
panjang sekitar 15 ,karakteristik
cm ,durasi,frekuensi,kualit
-klien tampak as nyeri
meringis - Identifikasi skala nyeri
-skala nyeri - Jelaskan penyebab
4(sedang) pemicu nyeri
Kolaborasi dengan dokter
Therapi:
-gv
-rawat luka
-cefadroxil 2x500mg
-metronidazole 3x500mg
-fiotram 2x1
Defisit nutrisi -mengidentifikasi status S: klien mengatakan masih
berhubungan dengan Nutrisi kurang nafsu makan
ketidak mampuan -mengkolaborasi
mencerna makanan pemberian medikasi O : klien masih tampak
ditandai dengan : sebelum makan(pereda pucat
nyeri, anlemetik) Klien masih tampak lemas
DS:
Klien mengantakan
nafsu makan berkurang
DO:
Klien tampak lemas
Klien tampak pucat
(sedang)