RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

STASE ELEKTIF RSUD WONOSARI

Nama Mahasiswa : SintaLia Dewi Zulaikha

NIM : M2304001
Tempat Pengkajian : Ruang Hemodialisa
Tanggal : 09 November 2023
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. K No. RM : 633xxxx
Umur : 41 thn Status Perkawinan : Menikah
Jenis kelamin : Laki-laki Sumber Informasi : Pasien
Jadwal HD : Senin-kamis (siang)
Agama : Islam
Alamat : Timunsari, Tanjungsari, Gunung Kidul
Diagnosa medis : CKD Stage

B. RIWAYAT HD
Keluhan Utama HD :Pasien mengatakan dalam waktu 3 hari terakhir mengalami
peningkatan berat badan sebanyak 500 g.
Riwayat Kesehatan Dahulu :Pasien mengatakan punya riwayat hipertensi sejak 2016 lalu
dilakukan cuci darah
BB Setelah HD yang lalu : 53 kg
BB Sekarang : 53,5 kg
Sarana Hubungan Sirkulasi : AV Shunt (dextra)
Frekuensi HD : 2 kali dalam seminggu pada hari minggu
Lama HD : 4,5 jam
Heparinisasi : 1000 iu Continue : 500 iu/jam
UF Goal : 700 ml
UF Rate : 155 ml/jam
Blood Pump : 200 ml/jam
Dialisat : Acid dan Bikarbonat
Keluhan Selama HD : pasien mengatakan kurang nyaman karena tidak dapat bergerak
bebas selama 4,5 jam.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Kesadaran composmentis
Umum
Vital Sign Pre HD
TD :116/77 mmHg
Intra HD
TD : 115/70 mmHg
Post HD
TD : 111/68 mmHg
Kepala Inspeksi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan
Palpasi :
Mata Inspeksi : mata simetris, kongjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Leher Inspeksi : tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
Paru-paru Inspeksi : pengembangan dada simetris, frekuensi napas normal RR 24x/menit
Perkusi : sonor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
Jantung Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : redup
Auskultasi : bunyi jantung normal (Lup-dup)
Abdomen Inspeksi : tidak lesi, perut tidak membesar
Auskultasi : bising usus 15x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Integumen Inspeksi :
Palpasi :
Ekstremitas Tidak ada lesi, tidak edeme, tidak ada nyeri
Kekuatan otot: Derajat Edema:
5 5 0 0
5 5 0 0

Nutrisi Makanan
Jenis makanan : nasi dan lauk pauk lainnya, seperti: sayur, ikan, tahu, tempe
Frekuensi : 2-3 sehari
Minuman : 3-4 gelas air putih/hari (kurang lebih 700 ml)
Eliminasi BAB : 1x/hari
BAK : pasien mengatakan buang air kecil 4x sehari kadang banyak kadang
sedikit (kurang lebih 100-200 ml)
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

(04 maret 2024)

No. Pemeriksaan Hasil Rujukan
1. Hemoglobin 9.1 L 12-16 gr/dL
2. Trombosit 132 150-450 ribu/uL

E. TERAPI OBAT
No. Nama Obat Dosis Rute Fungsi
1. Heparin 3000 IV Untuk Mencegah pembekuan darah
IU/ml saat hemodialisa
2 Candesartan 16 mg/24 Oral obat antihipertensi golongan
jam penghambat reseptor angiotensin /
(malam) Angiotensin Reseptor Blocker (ARB)
yang bermanfaat untuk menurunkan
tekanan darah.
3 Adalat Oros 30mg/ Oral obat yang di gunakan untuk
mengobati hipertensi dan angina
4 Bisoprol 5mg Oral obat antihipertensi golongan beta
bloker (penghambat beta) yang
digunakan untuk menurunkan
tekanan darah

5 Meloxicam 15mg Oral mengurangi hormon yang

menyebabkan peradangan dan
memicu rasa nyeri pada tubuh

F. ANALISAN DATA
No Tgl/Jam Symptom/Sign Etiologi Problem
1. Pre HD Ds: Gangguan Hipervolemia
Kamis, 09 - Pasien mengatakan menjalani terapi mekanisme
November hemodialisa sejak tahun 2016 regulasi
2023 - pasien mengatakan buang air kecil
kadang banyak kadang sedikit
Do:
- HB 8.7
- Trombosit 137
- TD : 116/77 mmHg
- BBK 53 kg BBS 53,5 kg
2. Intra HD Ds: Gejala penyakit Gangguan rasa
Kamis, 09 - pasien mengatakan kurang nyaman terkait, program nyaman
November pengobatan
karena tidak dapat bergerak bebas
2023
 selama 4,5 jam.
Do:
- pasien berbaring
- pasien terpasang selang hemodialisa
3. Post HD Ds: - Tindakan Risiko infeksi
Kamis, 09 invasif
November Do:
2023 Terdapat luka bekas tusukan saat HD di
lengan kiri

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pre HD : Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi
2. Intra HD : Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit terkait, program pengobatan
3. Post HD : Risiko infeksi ditandai dengan tindakan invasif
H. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervens Keperawatan Indonesia Ttd/

SDKI Tgl/Jam
Dx (SLKI) (SIKI) nama
1 Pre HD 19/03/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen hemodialisa (I.03112)
Hipervolemia b.d 2024 selama 1 x 4,5 jam diharapkan Observasi
gangguan keseimbangan cairan membaik dengan 1. Identifikasi kesiapan hemodialisis
mekanisme kriteria hasil: 2. Monitor tanda vital, tanda-tanda
regulasi Status cairan (L.03028) perdarahan, dan respon selama dialisis Suci
Indikator Skala awal Skala akhir Terapeutik
Berat badan BB 53,5 kg BB 53 kg 3. Siapkan peralatan hemodialisis
Output UFG = 0 UFG = 700 4. Lakukan prosedur dialisis dengan
Urine prinsip aseptik
Edema edema edema 5. Atur filtrasi sesuai kebutuhan
perifer ekstermitas ekstermitas penarikan cairan
Derajat Derajat 6. Hentikan hemodialisis jika mengalami
Edema: Edema: kondisi yang membahayakan
0 0 0 0 Edukasi
0 0 0 0 7. Jelaskan tentang prosedur
hemodialisis
8. Ajarkan pembatasan cairan
penanganan insomnia, pencegahan
infeksi akses HD dan pengenalan
tanda perburukan kondisi
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian heparin
pada blood line, sesuai indikasi
2 Intra HD 19/03/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi relaksasi (I.09326)
Hambatan rasa 2024 selama 1 x 4,5 jam diharapkan kenyamanan Observasi
nyaman b.d gejala meningkat dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi teknik relaksasi yang
penyakit terkait, Status kenyamanan (L.08064) efektif
program 2. Monitor respon terhadap terapi
Indikator Skala awal Skala akhir
pengobatan
Rileks Selama 4,5 Selama 4,5 relaksasi Suci
jam pasien jam pasien Terapeutik
lebih banyak bisa 3. Ciptakan lingkungan yang tenang
berbaring berbaring dengan tanpa gangguan pencahayaan
(Cukup dan duduk dan suhu ruaangan
menurun = (Meningkat Edukasi
2) = 5) 4. Anjurkan mengambil posisi nyaman
5. Ajarkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
6. Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi
3 Post HD 19/03/ Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)
Risiko infeski d.d 2024 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
tindakan invasif selama 1 x 10 menit diharapkan risiko 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
infeksi menurun dengan kriteria hasil dan sistemik
Indikato Skala Awal Skala Akhir Terapeutik
r 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah Suci
Demam Kulit sekitar Rasa hangat kontak dengan pasien dan lingkungan
tusukan sedikit pada kulit pasien
hangat sekitar 2. Pertahankan teknik aseptik pada
tusukan pasien berisiko tinggi
berkurang Edukasi
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
 I. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Ttd/

Dx Nama
1 Pre HD 19/03/ 1. Menggunakan sarung tangan, dan S:
Kelebihan volume 2024 gown untuk mencegah risiko - Pasien mengatakan berat badannya naik
cairan b.d 11.30 terjadinya infeksi (terkena darah O:
gangguan WIB atau cairan dari pasien). - UFG: 700 ml
mekanisme 2. Menyiapkan alat HD (setting, - UFR: 155 ml/jam
regulasi priming, soaking, dan circulating). - BP: 200 ml/jam
3. Melakukan pengukuran berat badan, - Heparin 3000 iu
tekanan darah, serta mencatatnya. - Time : 5 jam
4. Memeriksa dan menyiapkan - TD: 116/77 mmHg Suci
11.40 peralatan untuk hemodialisa Tensi post HD : 111/68 mmHg
WIB (peralatan insersi, dan ember untuk BB pre HD :53,5 kg
menampung NaCl). BB post HD: 53 kg
5. Melakukan insersi jarum dengan Edema (Tidak ada edema)
teknik steril dan A: Masalah teratasi
menyambungkannya dengan blood Indikator Skala awal Skala akhir Kondisi
line yang sudah disiapkan di awal. saat ini
6. Melakukan pemrograman alat Berat badan 53,5 kg 53 kg 53 kg
hemodialisa Output UFG = 0 UFG = 700 UFG = 700
7. Memulai HD dan menaikkan blood Urine
flow dan memverifikasi kepada Edema edema edema edema
11.50 pasien (UFG 700 ml, Blood flow perifer ekstermitas ekstermitas ekstermitas
WIB 200 ml/jam, lama HD 4,5 jam) Derajat Derajat Derajat
8. Memberikan dosis awal heparin Edema: Edema: Edema:
12.30
 WIB sebanyak 1000 IU. 0 0 0 0 0 0
9. Memberikan dosis kontinu heparin 0 0 0 0 0 0
sebanyak 500 IU/ jam
10. Memeriksa ada atau tidaknya
13.05 kejadian pembekuan darah, adanya P: Hentikan intervensi
WIB udara yang masuk, dan
konduktivitas
13.05 11. Memberikan dosis kontinu heparin
WIB sebanyak 500 IU/ jam
12. Monitor tekanan darah dan respon
pasien selama dialysis
13. Memberikan dosis kontinu heparin
sebanyak 500 IU/ jam
14. Mengedukasi pasien untuk
14.30 memantau tanda dan gejala yang
WIB mengindikasikan perlunya
perawatan medis seperti terjadinya
kram, demam, mual muntah, sesak
napas.
15. Mengajarkan kepada pasien
mengenai pembatasan asupan cairan
harian
2 Intra HD 19/03/ 1. Melihat kondisi pasien sedang S:
Hambatan rasa 2024 istirahat atau tidak - Pasien mengatakan lebih rileks
nyaman b.d gejala 13.15 2. Menanyakan kepada pasien O: Suci
penyakit terkait, 13.17 mengenai tingkat kenyamanan dan - Pasien tampak mempraktikkan teknik relaksasi napas
program menawarkan pilihan untuk dalam
pengobatan
menurunkan rasa tidak nyaman saat - TD 115/70 mmHg
 HD, serta menanyakan pengalaman A: Masalah teratasi
masa lalu pasien mengenai cara Indikator Skala awal Skala akhir
Kondisi
menanggulangi rasa nyeri, gatal, dan saat ini
sesak. Rileks Selama 4,5 Selama 4,5 Selama 4,5
3. Menjelaskan kepada pasien jam pasien jam pasien jam pasien
14.20 mengenai teknik napas dalam dan lebih bisa bisa
manfaatnya banyak berbaring berbaring
4. Menganjurkan kepada pasien untuk berbaring dan duduk dan duduk
14.25 mengambil posisi senyaman (Cukup (Meningkat (Meningkat
mungkin menurun = = 5) = 5)
5. Mempraktikkan teknik relaksasi 2)
15.30 napas dalam pada pasien
6. Memantau perilaku pasien selama P: Hentikan intervensi
mempraktikkan teknik napas dalam
7. Meminta pasien agar rileks saat
15.45 melakukan teknik napas dalam
3 Post HD 19/03/ 1. Mencuci tangan kemudian S:
Risiko infeksi d.d 2024 menggunakan sarung tangan sebelum - Pasien mengatakan sedkit nyeri setelah jarum dilepas
tindakan invasif 16.15 sebelum bertemu dengan pasien. O:
2. Melepas jarum outlet dan - Tidak ada pembengkakan
16.20 menutupnya menggunakan kasa bulat - Tidak ada peningkatan suhu pada sekitar tusukan
steril dan bergantian melepas jarum - Tidak ada perubahan warna signifikan (kemerahan) Suci
inlet serta menutupnya menggunakan pada sekitar tusukan
kasa bulat steril. - TD 111/68 mmHg
3. Memeriksa bekas tusukan setelah A: Masalah teratasi
16.24 perdarahan berhenti serta
mengidentifikasi adanya tanda dan
gejala infeksi (kemerahan,
 peningkatan suhu, nyeri, Indikator Skala Awal Skala Akhir Kondisi saat
pembengkakan). ini
4. Membuang sarung tangan yang sudah Demam Kulit sekitar Rasa hangat Rasa hangat
17.30 digunakan dan menggantinya dengan tusukan pada kulit pada kulit
sarung tangan yang baru. sedikit sekitar sekitar
hangat tusukan tusukan
berkurang berkurang
P: Hentikan intervensi