LAPORAN PORTOFOLIO

STASE KEPERAWATAN GADAR KRITIS

Disusun Oleh:

Finaltyo Tri Prakoso

2011040144

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2021
 RESUME 1
Sdr. Z (18 tahun) dibawa ke IGD RSMS dengan penurunan kesadaran karena kecelakaan motor.
Hasil pengkajian fisik didapatkan tidak ada obstruksi jalan nafas, RR: 26 x/menit, TD: 137/87
mmHg, N: 102 x/menit, S: 38,4oC, CRT<3 detik, akral hangat, GCS E2V4M6. Terdapat
benjolan pada bagian temporalis, perdarahan keluar dari lubang telinga, tidak ada jejas. Pasien
tidak memiliki riwayat penyakit kronis dan alergi. Pemeriksaan CT-scan didapatkan terdapat
SDH pada regio frontotemporal regio kanan.

FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Finaltyo Tri Prakoso Nama Pasien : Sdr. Z

NIM : 20110400144 Usia : 18 Tahun
Hari/ Tanggal : Senin, 5 Juli 2021 Dx Medis : SDH

I. Pengkajian
A. Primary Survey
Airway :
Look : Jalan nafas paten, tidak ada obstruksi
Listen : Suara nafas Vesikuler
Feel : Hembusan nafas terasa di punggung tangan
Breathing :
Look : RR 26 x/mnt, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan
Listen : Suara nafas vesikuler, perkusi sonor
Feel : Tidak ada krepitasi atau fraktur
Circulation :
Look : Suhu 38,4 C, CRT <3 detik
Listen : TD 137/87 mmHg, tidak ada bunyi jantung tambahan
Feel : Nadi teraba kuat, nadi 102 x/mnt, akral hangat
Disability : GCS E2V4M6, pupil sokor, konjungtiva anemis
Eksposure : Terdapat benjolan di temporalis, perdarahan keluar dari telinga
 B. Secondary Survey (KOMPAK/ AMPLE)

Keluhan : Pasien mengalami penurunan kesadaran

Obat : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan apapun
Makanan : Pasien mengatakan makan terakhir 6 jam yang lalu
Penyakit : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit kronis
Alergi : Pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan
Kejadian : Pasien dibawa ke IGD dengan penurunan kesadaran post KLL

C. Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Utama :
Data Fokus Masalah Etiologi
DS : keluarga pasien mengatakan, pasien Resiko perfusi Penurunan
mengalami penurunan kesadaran post KLL serebral tidak kesadaran
efektif
DO : Terdapat benjoln di bagian temporalis,
perdarahan keluar dari telinga. Pasien
mengalami penurunan kesadaran dengan GCS
12 (E2V4M6)

II. Perencanaan Keperawatan

Tanggal/ Diagnosa SLKI SIKI
Waktu Keperawatan
5 Juli Risiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan
2021 jaringan serebral keperawatan selama 1x24 jam, Tekanan Intrakranial
09.00 tidak efektif b.d diharapkan resiko perfusi (I.09325)
WIB cedera kepala Observasi
serebral tidak efektif teratasi
(D.0017) - Identifikasi penyebab
dengan kriteria hasil : peningkatan TIK (mis.
Perfusi Serebral (L.02014) Lesi, gangguan
metabolism, edema
Indikator A T serebral)
Kesadaran 3 5 - Monitor tanda/ gejala
peningkatan tik (mis.
Tekanan darah 3 5 Tekanan darah
sistolik meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia,
Tekanan darah 3 5 pola nafas ireguler,
diastolic kesadaran menurun)
- Monitor status
sakit kepala 3 5
 pernafasan
Terapeutik :
Keterangan :
- Minimalkan stimulus
1 : Memburuk dengan menyediakan
2 : Cukup memburuk lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi
3 : Sedang fowler
4 : Cukup membaik - Cegah terjadinya kejang
- Pertahankan suhu tubuh
5 : Membaik normal
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan

III. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal/ Implementasi dan Respon Evaluasi Paraf

Waktu
5 Juli a. Mengidentifikasi penyebab S : - Finaltyo
2021 peningkatan TIK O:
09.15 DS : - - Ku lemah
WIB DO : terdapat benjolan - terdapat benjolan temporalis,
temporalis, keluar darah dari keluar darah dari telinga
telinga
b. Monitor tanda/ gejala TTV :
peningkatan tik (mis. Tekanan TD : 130/70 mmHg, N : 97x/menit,
darah meningkat, tekanan nadi RR : 24x/menit S: 37,6 C
0

melebar, bradikardia, pola A: Masalah teratasi sebagian

nafas ireguler, kesadaran P : Lanjutkan intervensi
menurun) - Identifikasi penyebab
DS:- peningkatan TIK
DO : TD : 130/70 mmHg, - Monitor tanda/ gejala
N :97x/menit, RR : 24x/menit peningkatan TIK
c. Monitor status pernafasan - Monitor status
DS :- pernafasan
DO : Kedalaman nafas dangkal, - Meminimalkan stimulus
tidak menggunakan otot bantu dengan menyediakan
pernafasan, tidak terdapat lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi
bunyi nafas tambahan
fowler
d. Meminimalkan stimulus - Kolaborasi pemberian
dengan menyediakan sedasi dan anti konvulsan
lingkungan yang tenang
DS :-
DO : penunggu pasien di IGD
hanya satu orang dan tidak
bnyak yang menengok pasien
e. Memberikan posisi semi
fowler
DS : -
DO : RR : 24x/menit
f. Mengkolaborasi pemberian
sedasi dan anti konvulsan
DS :-
DO : Pasien terlihat lebih tenang
dan tidak mengalami kejang
lagi
 RESUME 2
Tn, S (35 tahun) dibawa ke IGD dengan gejala demam selama 2 hari, T: 39C, pasien
mengalami penurunan kesadaran. GCS E4M4V3, tidak ada sumbatan jalan nafas,
terdapat kaku leher pada pasien mengeluh sakit kepala, tanda kerning (+), RR:
24x/menit, TD: 110/80 mmHg, N: 90x/menit. EKG sinus rythem. Istri pasien
mengatakan, pasien sempat kejang selama 3 menit sebelum akhirnya mengalami
penurunan kesadaran. Hasil pemeriksaan Analisis CSS dari pungsi lumbal terdapat
Meningitis bakterial : tekanan meningkat, cairan keruh/berkabut, jumlah sel darah putih
meningkat ; glukosa menurun, kultur positif terhadap beberapa jenis bakteri. CRT <
2dtk, SpO2 92%. Pasien terlihat gelisah.

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Finaltyo Tri Prakoso Nama Pasien : Tn. S

NIM : 2011040144 Umur : 35 tahun
Hari/Tanggal : Selasa, 6 Juli 2021 Dx Medis : Meningitis

I. PENGKAJIAN

A. Primary Survey
Airway
- Look (I) - Tidak terdapat sumbatan jalan napas, jalan napas paten
- Listen (A) - Tidak ada tanda obstruksi jalan nafas (gurgling, snoring, stridor)
- Feel (P) - Tidak terasa hembusan nafas
Breathing
- Look (I) - Frekuensi pernapasan 24x/menit
- Listen (A) - Suara napas vesikuler
- Feel (P) - Perkusi dada sonor, pergerakan dinding dada simetris
Circulation
- Look (I) - SpO2: 92%, tidak ada perdarahan
- Listen (A) - Terdengar S1=S2 (lupdup) TD : 110/80 mmHg,
- Feel (P) - Nadi : 90x/menit, CRT <2detik tidak ada edema
- Akral teraba hangat, Suhu : 39 C
Disability GCS : E4M4V3 11 (somnolen), keadaan umum pasien menurun
E3 : membuka mata spontan
V5: berbicara bingung
M6: bergerak mengikuti perintah
Pupil isokor 2mm terhadap reflek cahaya
Kekuatan Otot motorik : 5/5
5/5
Exposure Tidak terdapat luka dan perdarahan
Tidak terdapat fraktur

B. Secondary Survey (KOMPAK/Keluhan

Utama) K : pasien mengeluh pusing, sakit
kepala
 O : pasien mengatakan tidak sedang minum
obat selama ini
M : pasien mengatakan makan terakhir 5 jam yang lalu
P : pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit penyerta
A : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
K : pasien masuk IGD RSMS pada tgl 22/12/2020 dengan gejala demam
selama 2 hari, T: 39C, pasien mengalami penurunan kesadaran. GCS
E4M4V3, tidak ada sumbatan jalan nafas, terdapat kaku leher pada pasien
mengeluh sakit kepala, tanda kerning (+), RR: 24x/menit, TD: 110/80 mmHg,
N: 90x/menit. EKG sinus rythem Istri pasien mengatakan, pasien sempat
kejang selama 3 menit sebelum akhirnya mengalami penurunan kesadaran.
Hasil pemeriksaan Analisis CSS dari pungsi lumbal terdapat Meningitis
bakterial : tekanan meningkat, cairan keruh/berkabut, jumlah sel darah putih
meningkat ; glukosa menurun, kultur positif terhadap beberapa jenis bakteri.
CRT < 2dtk. SpO2 92%, pasien terlihat gelisah.
C. Pemeriksaan
Penunjang EKG : sinus
Rythem
GDS : 70 mg/dL

D. Diagnosa Keperawatan
1. Diagnosa keperawatan utama
No DATA FOKUS Diagnosa Keperawatan Pathway
1 DS : Resiko perfusi serebral Infeksi otak Meningitis
- Keluarga pasien tidak efektif Meningitis
mengatakan pasien
awalnya demam Penekanan TIK
selama 2 hari.
Pasien sempat Menekan pembuluh
kejang selama 3
menit sebelum Gangguan aliran darah
akhirnya
mengalami O2 tidak adekuat
penurunan
kesadaran Gangguan perfusi
DO : jaringan serebral
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
- GCS E4M4V3 (11)
- TD : 110/80mmHg
- Nadi : 90x/menit
- RR : 24x/menit
- SpO2: 92%
DX: Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d Infeksi otak Meningitis
 E. Rencana Keperawatan

Tanggal/ Diagnosa SLKI SIKI

Waktu Keperawatan
6 Juli Risiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan
2021 jaringan serebral keperawatan selama 1x24 jam, Tekanan Intrakranial
09.00 tidak efektif b.d diharapkan resiko perfusi (I.09325)
WIB infeksi otak Observasi
serebral tidak efektif teratasi
meningitis - Identifikasi penyebab
(D.0017) dengan kriteria hasil : peningkatan TIK (mis.
Perfusi Serebral (L.02014) Lesi, gangguan
metabolism, edema
Indikator A T serebral)
Kesadaran 3 5 - Monitor tanda/ gejala
peningkatan tik (mis.
Tekanan darah 3 5 Tekanan darah
sistolik meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia,
Tekanan darah 3 5 pola nafas ireguler,
diastolic kesadaran menurun)
- Monitor status
sakit kepala 3 5 pernafasan
Keterangan : Terapeutik :
- Minimalkan stimulus
1 : Memburuk dengan menyediakan
2 : Cukup memburuk lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi
3 : Sedang
fowler
4 : Cukup membaik - Cegah terjadinya kejang
5 : Membaik - Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan
F. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal Implementasi dan Respon Evaluasi Paraf

/ Waktu
6 Juli a. Mengidentifikasi penyebab S : Finaltyo
2021 peningkatan TIK - Pasien mengatakan pusing
09.15 DS :- O:
WIB DO : terdapat meningitis - Kedaan umum lemah
bacterial - Tidak ada tanda tanda kejang
b. Monitor tanda/ gejala TTV :
peningkatan tik TD : 117/82 mmHg, N : 92x/menit,
DS:- RR : 23x/menit S: 38,50 C
DO : TD : 117/82 mmHg, A: Masalah teratasi sebagian
N :92x/menit, RR : P : Lanjutkan intervensi
23x/menit - Identifikasi penyebab
c. Monitor status pernafasan peningkatan TIK
DS :pasien mengatakan - Monitor tanda/ gejala
rileks peningkatan TIK
DO : Kedalaman nafas - Monitor status pernafasan
dangkal, tidak - Meminimalkan stimulus
menggunakan otot bantu dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
pernafasan, tidak terdapat
- Berikan posisi semi
bunyi nafas tambahan fowler
d. Meminimalkan stimulus - Kolaborasi pemberian
dengan menyediakan sedasi dan anti konvulsan
lingkungan yang tenang
DS : pasien merasa nyaman
DO : penunggu pasien di
IGD hanya satu orang dan
tidak bnyak yang menengok
pasien
e. Memberikan posisi semi
fowler
DS : pasien mengatakan
nyaman
DO : RR : 23x/menit
f. Mengkolaborasi pemberian
sedasi dan anti konvulsan
DS :-
DO : Pasien terlihat lebih
tenang dan tidak ada tanda-
tanda kejang lagi
 RESUME 3

NY. K (35th) masuk ke UGD dengan keluhan sesak nafas tiba-tiba semakin hebat, nyeri dada
menusuk, gelisah, keringat dingin, sianosis, tampak sisi yang terserang menonjol dan tertinggal
dalam pernapasan, perkusi hipersonor, pergeseran mediastinum ke sisi sehat, suara napas
melemah, suara amforik, pada foto thoraks: terlihat garis penguncupan paru yang sangat halus.

FORMAT RESUME KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

Nama : Finaltyo Tri Prakoso Nama Pasien : Ny. K

NIM : 2011040144 Usia : 35 Tahun
Hari/ Tanggal : Rabu, 7 Juli 2021 Dx. Medis : Tension Pneumothorax

I. PENGKAJIAN
A. Primary Survey

Airway :
Look : Jalan nafas tidak paten
Listen : suara nafas melemah
Feel : Hembusan nafas terasa di punggung tangan
Breathing :
Look : RR 29 x/mnt, pergerakan dinding dada asimetris
Listen : Irreguler, suara nafas melemah, perkusi hipersonor
Feel : Pergeseran mediastinum ke sisi sehat
Circulation :
Look : sianosis, Suhu 36,5 C, CRT <2 detik
Listen : TD 130/90 mmHg, tidak ada bunyi jantung tambahan
Feel : Nadi teraba kuat, nadi 94 x/mnt, akral pucat
Disability : Kesadaran CM, GCS 15, diameter pupil 2 mm, konjungtiva anemis
Eksposure : Tidak ada jejas dan tidak ada fraktuk

B. Secondary Survey (KOMPAK/ Keluhan Utama)

Keluhan : Pasien mengeluhkan nyeri dada dan sesak

 Obat : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan apapun
Makanan : Pasien mengatakan makan terakhir 3 jam yang lalu
Penyakit : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit
Alergi : Pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan
Kejadian : Pasien dibawa ke IGD oleh keluarganya karena post KLL

C. Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang Utama :

Data Fokus Masalah Etiologi

DS : Pasien mengatakan nyeri dada Pola napas tidak Ekspansi paru
hebat dan sesak efektif

DO : - Pasien terlihat sesak nafas

- RR = 29 x/ menit
- TD = 130/90 mmHg
- Nadi 94 x/menit
- Suhu 36,5°C

II. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggal/ Diagnosa SLKI SIKI

Waktu Keperawatan
7 Juli 2021 Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan
09.00 Efektif b.d keperawatan selama 1x24 jam Napas (I.01011)
WIB ekspansi paru diharapkan pola nafas tidak Observasi :
(D.0005) efektif dapat teratasi dengan  Monitor pola nafas
kriteri hasil : (frekuensi,
kedalaman, usaha
Pola Nafas (L.01004) nafas)
Indikator Awal Target  Monitor bunyi
Dispnea 3 1 napas tambahan
(mis, gurgling,
Keterangan: mengi, wheezing,
1. Meningkat ronkhi kering)
2. Cukup meningkat Terapeutik :
3. Sedang  Posisikan semi
4. Cukup menurun fowler
5. Menurun  Berikan oksigen jika
perlu
 Indikator Awal Target Edukasi :
Frekuensi 3 5  Anjurkan asupan
Nafas cairan 2000ml/ hari,
jika tidak
Keterangan : kontraindikasi
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik

III. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal/ Implementasi dan Evaluasi Paraf

Waktu Respon
7 Juli 2021 - Memonitor pola nafas S : Finaltyo
09.15 (frekuensi, - Pasien mengatakan sedikit nyaman
WIB kedalaman, usaha - Pasien mengatakan sesak nafas
nafas) berkurang
Respon : RR : 25 O:
x/menit - RR : 25x/menit
- Memonitor bunyi - Suara nafas vesikuler
nafas tambahan (mis. - Pasien terlihat terpasang nasal kanul 3
Gurgling, mengi, lpm
wheezing, ronkhi A : Masalah teratasi sebagian
kering) Indikator Awal Target Akhir
Respon : suara nafas Dispnea 3 5 4
vesikuler
- Memposisikan semi Indikator Awal Target Akhir
fowler atau fowler Frekuensi 3 5 4
Respon: pasien nafas
mengatakan sedikit
nyaman P : Lanjutkan Intervensi
- Memberikan oksigen - Monitor pola nafas
Respon : pasien - Monitor bunyi nafas tambahan
mengatakan sesak - Posisi semi fowler atau fowler
berkurang, Pasien - Berikan oksigen
terlihat terpasang
nasal kanul 3l/ menit
 RESUME 4
Seorang laki-laki berusia 45 tahun dibawa ke IGD dengan CKB (E2M2V1) akibat kecelakaan
motor. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, suara paru terdengar rochi di basal paru, RR;
32x/menit, N: 120x/menit, BJ normal, TD: 80/60 mmHg. Pasien mengalami penurunan
kesadaran. Pasien dilakukan pemeriksaan BGA: PaO2: 45 mmHg; pCO2: 54 mmHg; pH: 7,2,
SpO2: 76%.

FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Finaltyo Tri Prakoso Nama Pasien : Tn. B

NIM : 2011040144 Usia : 45 Tahun
Hari/ Tanggal : Kamis, 8 Juli 2021 Dx. Medis : Gagal Nafas

I. Pengkajian
A. Primary Survey
Airway :
Look : Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan
Listen : Suara nafas ronchi
Feel : Hembusan nafas terasa di punggung tangan
Breathing :
Look : RR 32 x/mnt, pergerakan dinding dada simetris
Listen : Suara nafas ronchi,
Feel : Tidak ada krepitasi atau fraktur
Circulation :
Look : Tidak ada sianosis maupun perdarahan, Suhu 36 C, CRT <2 detik
Listen : TD 80/60 mmHg, tidak ada bunyi jantung tambahan
Feel : Nadi teraba kuat, nadi 120 x/mnt, akral dingin
Disability : GCS E2V2M1 , pupil isokor 2mm, konjungtiva anemis
Eksposure : Tidak ada jejas, tidak ada luka
B. Secondary Survey (KOMPAK/Keluhan Utama)

Keluhan : Pasien mengalami penurunan kesadaran

Obat : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan apapun
Makanan : Pasien mengatakan makan terakhir 5 jam yang lalu
Penyakit : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit
Alergi : Pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan
Kejadian : Pasien dibawa ke IGD oleh keluarganya post KLL

C. Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Utama :
Data Fokus Masalah Etiologi
DS : keluarga pasien mengatakan, pasien Resiko perfusi Penurunan
mengalami penurunan kesadaran post KLL serebral tidak kesadaran
efektif
DO : Pasien mengalami penurunan kesadaran
dengan GCS 12 (E2V4M6)
TD : 80/60 mmHg
N : 120 x/mnt
suhu : 36 C
RR : 30 x/mnt
II. Perencanaan Keperawatan
Tanggal/ Diagnosa SLKI SIKI
Waktu Keperawatan
8 Juli Risiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan
2021 jaringan serebral keperawatan selama 1x24 jam, Tekanan Intrakranial
09.00 tidak efektif b.d diharapkan resiko perfusi (I.09325)
WIB cedera kepala Observasi
serebral tidak efektif teratasi
(D.0017) - Identifikasi penyebab
dengan kriteria hasil : peningkatan TIK (mis.
Perfusi Serebral (L.02014) Lesi, gangguan
metabolism, edema
Indikator A T serebral)
Kesadaran 3 5 - Monitor tanda/ gejala
peningkatan tik (mis.
Tekanan darah 3 5 Tekanan darah
sistolik meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia,
Tekanan darah 3 5 pola nafas ireguler,
diastolic kesadaran menurun)
- Monitor status
sakit kepala 3 5 pernafasan
Keterangan : Terapeutik :
- Minimalkan stimulus
1 : Memburuk dengan menyediakan
2 : Cukup memburuk lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi
3 : Sedang
fowler
4 : Cukup membaik - Cegah terjadinya kejang
5 : Membaik - Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan
III. Implementasi dan Evaluasi
Tanggal/ Implementasi dan Respon Evaluasi Paraf
Waktu
8 Juli a. Mengidentifikasi penyebab S : - Finaltyo
2021 peningkatan TIK O:
09.15 DS :- - KU lemah
WIB DO : pasien post kecelakaan, - GCS E2V2M1
GCS E2V2M1 TTV : TD 86/60 mmHg, N 106
gejala x/menit, RR 29x/menit S 36 C
0
b. Monitor tanda/
peningkatan tik (mis. Tekanan A: Masalah teratasi sebagian
darah meningkat, tekanan nadi P : Lanjutkan intervensi
melebar, bradikardia, pola - Identifikasi penyebab
nafas ireguler, kesadaran peningkatan TIK
menurun) - Monitor tanda/ gejala
DS:- peningkatan TIK
DO : TD : 86/60 mmHg, N : - Monitor status
106x/menit, RR : 29x/menit pernafasan
c. Monitor status pernafasan - Meminimalkan stimulus
DS :- dengan menyediakan
DO : Kedalaman nafas dangkal, lingkungan yang tenang
tidak menggunakan otot bantu - Berikan posisi semi
pernafasan, tidak terdapat fowler
bunyi nafas tambahan - Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti konvulsan
d. Meminimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
DS :-
DO : penunggu pasien di IGD
hanya satu orang dan tidak
bnyak yang menengok pasien
e. Memberikan posisi semi
fowler
DS : -
DO : RR : 29x/menit
f. Mengkolaborasi pemberian
sedasi dan anti konvulsan
DS :-
DO : keadaan umum lemah
 RESUME 5
Tn. M (24 tahun) dibawa ke IGD dengan kesadaran sopor, GCS : E3M2V2, skala nyeri 5 (face
scale), Ada sumbatan jalan nafas, sekret (+), stridor (+), pasien tampak sesak, dispneu , dipasang
oksigen NRM 10 lpm, ronkhi (+). Hasil TTV: RR: 38x/menit, Nadi : 108 x/menit, TD: 123/75
mmHg, SpO2: 78%, CRT <2detik, anemi (-), JVP 5+4 cmH2O, akral dingin, gambaran ECG
sinus takikardi. Hasil Pemeriksaan USG sebelumnya: tumor sudah mendesak sampai ke karina
dan atrium kanan.

FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Finaltyo Tri Prakoso Nama Pasien : Tn. M

NIM : 2011040144 Usia : 24 Tahun
Hari/ Tanggal : Jumat, 9 Juli 2021 Dx. Medis : Tumor Mediastinum

I. Pengkajian
A. Primary Survey
Airway :
Look : Jalan nafas tidak paten, terdapat secret
Listen : Suara nafas stridor
Feel : Hembusan nafas terasa di punggung tangan
Breathing :
Look : RR 38 x/mnt, pergerakan dinding dada simetris
Listen : Suara nafas ronchi
Feel : Tidak ada krepitasi atau fraktur
Circulation :
Look : Tidak ada sianosis maupun perdarahan, Suhu 36 C, CRT <2 detik
Listen : TD 123/75 mmHg, tidak ada bunyi jantung tambahan
Feel : Nadi teraba kuat, nadi 108 x/mnt, akral dingin
Disability : Kesadaran sopor, GCS E3V2M2 , pupil sokor 2 mm, konjungtiva
anemis
Eksposure : Tidak ada jejas maupun luka
B. Secondary Survey (KOMPAK/Keluhan Utama)

Keluhan : Pasien mengalami penurunan kesadaran

Obat : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan apapun
Makanan : Pasien mengatakan makan terakhir 7 jam yang lalu
Penyakit : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit
Alergi : Pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan
Kejadian : Pasien dibawa ke IGD oleh dengan penurunan kesadaran

C. Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Utama :
Data Fokus Masalah Etiologi
DS : keluarga pasien mengatakan Bersihan jalan nafas obstruksi jalan nafas
pasien mengalami penurunan tidak efktif
kesadaran
DO : - KU lemah
- Kesadaran sopor, GCS
E3V2M2
- Terdapat secret, stridor,
ronchi
- Dipsneu
- TD 123/75 mmHg
- Spo2 78%
- Nadi 108 x/mnt
- Suhu 36 C
- RR 32 x/mnt
II. Perencanaan Keperawatan
Tanggal/ Daignosa SLKI SIKI
Waktu Keperawatan
9 Juli Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Bersihan jalan nafas
2021 nafas tidak keperawatan selama 1x24 Observasi :
09.00 efektif b.d jam diharapkan bersihan - Monitor pola nafas
WIB obstruksi jalan jalan nafas tidak efektif - Monitor sputum
nafas dapat teratasi dengan Terapeutik :
kriteria hasil : - Pertahankan kepatenan jalan
nafas dengan head tilt dan
chin lift
Indikator A T
- Posisikan semi fowler atau
Produksi sputum 3 4 fowler
Dipsneu 3 4 - Lakuka penghisapan lendir
Keterangan : kurang dari 15 detik
1. Meningkat - Berikan oksigen
2. Cukup meningkat Edukasi :
3. Sedang - Ajarkan teknik batuk efektif
4. Cukup menurun Kolaborasi :
5. Menurun - Kolaborasi pemberian
bronkodilator, jika perlu

III. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tanggal/ Implementasi dan Evaluasi Paraf
Waktu Respon
9 Juli - Memonitor pola nafas S:- Finaltyo
2021 Respon : O:
09.15 Ds : - - Terdapat sputum warna kuning
Do : irama ireguler, dipsneu keruh
WIB
- Memonitor sputum - Terdapat secret, stridor, ronchi
Respon : - Dipsneu
Ds : -
Do : terdapat sputum dengan - TD 120/80 mmHg
warna kuning keruh - Spo2 78%
- Mempertahankan - Nadi 103 x/mnt
kepatenan jalan nafas - RR 28 x/mnt
dengan head tilt dan chin A : Masalah belum teratasi
lift
Respon : Indikator Awal Targe Akhir
Ds : - t
Do : -
Produksi 3 4 3
- Memberikan posisi
sputum
semifowler
Dipsneu 3 4 4
Respon :
Ds : -
Do : pasien terlihat rileks P : Lanjutkan Intervensi
- Melakukan penghisapan
lendir
Respon :
Ds : -
Do : terlihat sputum
berwarna kuning keruh
- Memberikan oksigenasi
Respon :
Ds : -
Do : teerpasang NRM 10 lpm
 RESUME 6
Tuan S (45 tahun) dirawat di ruang Anggrek di RS karena kecelakaan kerja. Rekan kerja yang
membawanya ke rumah sakit mengatakan dada pasien terhantam besi. Dari pemeriksaan TTV
didapat N:120 kali/menit, TD: 150/110mmHg, RR: 26 kali/menit dan Suhu 36oC. Pasien tampak
pucat, dan pada bagian dada sebelah kanan tampak seperti cambukan. Pasien mengatakan nyeri
hebat pada bagian yang sakit, nyeri bertambah saat Pasien dipindahposisikan, berbicara dan
beranafas. Nyeri berkurang saat Pasien menahan nafas skala nyeri 9. Wajah Pasien terlihat
menyeringai menahan sakit. Tampak odema dan memar pada daerah yang sakit.Terdapat retraksi
intercoste saat bernafas, adanya nyeri sentuh dan akral dingin. Pasien mengatakan mengalami
kesulitan bernafas dan gelisah dengan keadaannya. Terlihat Pasien terpasang infus, katater dan
towl clip traction. Dari hasil rontgen didapat terlihat 2 segman patahan pada coste kanan mulai
coste 2-5.

FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Finaltyo Tri Prakoso Nama Pasien : Tn. S

NIM : 2011040144 Usia : 45 Tahun
Hari/ Tanggal : Sabtu, 10 Juli 2021 Dx Medis : Flail Chest

IV. Pengkajian
D. Primary Survey
Airway :
Look : Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan
Listen : Suara nafas Vesikuler
Feel : Hembusan nafas terasa di punggung tangan
Breathing :
Look : RR 20 x/mnt, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan
Listen : Suara nafas vesikuler, perkusi sonor
Feel : Tidak ada krepitasi atau fraktur
Circulation :
Look : Tidak ada sianosis maupun perdarahan, Suhu 36,4 C, CRT <2 detik
 Listen : TD 130/90 mmHg, tidak ada bunyi jantung tambahan
Feel : Nadi teraba kuat, nadi 99 x/mnt, akral dingin
Disability : Kesadaran composmentis, GCS 15, pupil sokor, konjungtiva anemis
Eksposure : Tidak ada jejas, tidak ada luka

E. Secondary Survey (KOMPAK/ AMPLE)

Keluhan : Pasien mengeluhkan tangan dan kaki kiri lemas, susah digerakkan
Obat : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan apapun
Makanan : Pasien mengatakan makan terakhir 6 jam yang lalu
Penyakit : Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan ibu pasien menderita penyakit
stroke
Alergi : Pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan
Kejadian : Pasien dibawa ke IGD oleh keluarganya kaena tangan dan kaki kirinya
lemas, susah digerakkan. Pasien mengatakan 4 hari SMRS, tangan dan
kaki tiba-tiba lemas seperti kesemutan, pasien juga merasa nyeri kepala

F. Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Utama :
Data Fokus Masalah Etiologi
DS : Pasien mengatakan nyeri dengan Nyeri Akut Agen cidera fisiologis
skala 9 di bagian dada sebelah
kanan, nyeri bertambah ketika
bergerak
DO : - Menyeringai menahan rasa
sakit
- TD 150/110 mmHg
- Nadi 120 x/mnt
- Suhu 36 C
- RR 26 x/mnt
V. Perencanaan Keperawatan
Tanggal/ Diagnosa SLKI SIKI
Waktu Keperawatan
10 Juli Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.09325)
2021 b.d keperawatan selama 1x24 Observasi :
09.00 jam, diharapkan masalah
Agen cidera fisiologis
WIB  Identifikasi lokasi, durasi,
(D.0077) nyeri teratasi dengan kriteria
hasil :
karakteristik, frekuensi,

Tingkat Nyeri (L.08066) kualitas, intensitas nyeri.

Indikato Awal Target  Identifikasi skala nyeri.

r  Identifikasi faktor yang

Keluhan 3 5 memperberat dan

nyeri memperingan nyeri.

Ekspresi 3 5 Terapeutik :

wajah  Berikan teknik

Gelisah 3 5 nonfarmakologis untuk
Keterangan : mengurangi nyeri
1 : Meningkat  Kontrol lingkungan yang
2 : Cukup meningkat memperberat nyeri.
3 : Sedang  Fasilitasi istirahat dan
4 : Cukup menurun tidur.
5 : Menurun Edukasi :

 Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri.
 Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi :

 Kolaborasi pemberian
analgetik
VI. Implementasi dan Evaluasi
Tanggal/ Implementasi dan Respon Evaluasi Paraf
Waktu
10 Juli S : Pasien mengatakan nyeri berkurang Finaltyo
 Mengidentifikasi lokasi,
2021 dengan skala 6
durasi, karakteristik, O:
09.15
frekuensi, kualitas,
WIB  Ekspresi wajah tampak tenang
intensitas nyeri.
 Mengidentifikasi skala  Pasien lebih rileks
nyeri.  TD : 138/102 mmHg
 Mengidentifikasi faktor  N : 106 x/menit
yang memperberat dan  RR : 23 x/menit
memperingan nyeri.  S : 36˚C
 Memberikan teknik A : Masalah teratasi sebagian
nonfarmakologis untuk Indikator A T S
mengurangi nyeri (teknik Keluhan nyeri 3 5 4
relaksasi benson). Ekspresi wajah 3 5 4
 Mengontrol lingkungan Gelisah 3 5 4
yang memperberat nyeri.
 Memfasilitasi istirahat dan P : Lanjutkan intervensi.
tidur.  Identifikasi lokasi, durasi,
 Menjelaskan penyebab, karakteristik, frekuensi, kualitas,
periode dan pemicu nyeri. intensitas nyeri.
 Menganjurkan monitor  Identifikasi skala nyeri.
nyeri secara mandiri.  Identifikasi faktor yang
 Melakukan kolaborasi memperberat dan memperingan
pemberian analgetik nyeri.
 Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
 Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri.
 Fasilitasi istirahat dan tidur.
 Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri.
 Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
 Kolaborasi pemberian analgetik
 RESUME 7

Pasien datang ke IGD RSMS bersama keluarga pada hari selasa 17 Desember 2019, dengan
keluhan jantung berdebar-debar, sesak, dan batuk kering. Dilakukan pemeriksaan didapatan hasil
pasien sesak, tidak ada sianosis, perkusi sonor auskultasi paru ronchi, TD: 165/98 mmHg, N:
119x/menit, RR:28x/menit, S: 37C, kesadaran CM E4 M6 V5, pupil isokor refleks terhaap
cahaya, EKG sinus takikardi. Terapi yang diberikan oksigen 4L, inj obat cefriaxone 3x1 gr,
furosemid 3x1 , Omefrazole 3x1
FORMAT RESUME KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

Nama : Finaltyo Tri Prakoso Nama Pasien : Tn. C

NIM : 2011040144 Usia : 38 Tahun
Hari/ Tanggal : Senin, 12 Juli 2021 Dx. Medis : CHF

VII. PENGKAJIAN
A. Primary Survey

Airway :
Look : Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan
Listen : Suara nafas ronchi
Feel : Hembusan nafas terasa di punggung tangan
Breathing :
Look : RR 28 x/mnt, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan
Listen : Suara nafas ronchi, perkusi sonor
Feel : Tidak ada krepitasi atau fraktur
Circulation :
Look : Tidak ada sianosis maupun perdarahan, Suhu 37 C, CRT <2 detik
Listen : TD 165/98 mmHg, tidak ada bunyi jantung tambahan
Feel : Nadi teraba kuat, nadi 119 x/mnt, akral hangat
Disability : Kesadaran CM, GCS 15, pupil sokor, konjungtiva anemis
Eksposure : Tidak ada jejas maupun luka
B. Secondary Survey (KOMPAK/ Keluhan Utama)

Keluhan : Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk kering

Obat : Pasien sedang tidak mengonsumsi obat-obatan
Makanan : Pasien mengatakan sebelum dibawa kerumah sakit belum makan
Penyakit : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit degenerative
Alergi : Pasien tidak memiliki alergi obat maupun makanan
Kejadian : Pasien mengluhkan sesak, jantung berdebar-debar dan batuk kering

C. Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Utama :

Data Fokus Masalah Etiologi

DS : Pasien mengatakan Pola napas tidak Hambatan upaya
efektif nafas
sesak napas

DO : - Pasien terlihat sesak nafas

- RR = 28 x/ menit
- TD = 165/98 mmHg
- Nadi 119 x/menit
- Suhu 37°C
 II. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggal/ Diagnosa SLKI SIKI

Waktu Keperawatan
12 Juli Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan
2021 Efektif b.d keperawatan selama 1x24 jam Napas (I.01011)
09.00 hambatan upaya diharapkan pola nafas tidak Observasi :
WIB nafas (D.0005) efektif dapat teratasi dengan  Monitor pola nafas
kriteri hasil : (frekuensi,
kedalaman, usaha
Pola Nafas (L.01004) nafas)
Indikator Awal Target  Monitor bunyi
Dispnea 3 1 napas tambahan
(mis, gurgling,
Keterangan: mengi, wheezing,
1. Meningkat ronkhi kering)
2. Cukup meningkat Terapeutik :
3. Sedang  Posisikan semi
4. Cukup menurun fowler
5. Menurun  Berikan oksigen jika
perlu
Indikator Awal Target Edukasi :
Frekuensi 3 5  Anjurkan asupan
Nafas cairan 2000ml/ hari,
jika tidak
Keterangan :
kontraindikasi
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik

III. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal/ Implementasi dan Respon Evaluasi Paraf

Waktu
12 Juli - Memonitor pola nafas S : Finaltyo
2021 (frekuensi, kedalaman, - Pasien mengatakan sedikit
09.15 usaha nafas) nyaman
WIB Respon : RR : 26 x/menit - Pasien mengatakan sesak nafas
- Memonitor bunyi nafas berkurang
tambahan (mis. O:
Gurgling, mengi, - RR : 26x/menit
wheezing, ronkhi kering)
 Respon : suara nafas ronchi - Suara nafas masih ronchi
- Memposisikan semi - Pasien terlihat terpasang nasal
fowler atau fowler kanul 3 lpm
Respon: pasien A : Masalah teratasi sebagian
mengatakan sedikit Indikator Awal Target Akhir
nyaman Dispnea 3 5 4
- Memberikan oksigen
Respon : pasien Indikator Awal Targe Akhir
mengatakan sesak t
berkurang, Pasien terlihat Frekuensi 3 5 4
terpasang nasal kanul 3 lpm
nafas

P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola nafas
- Monitor bunyi nafas
tambahan
- Posisi semi fowler atau
fowler
- Berikan oksigen
 RESUME 8

Pasien datang ke RSMS Purwokerto dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari yang lalu, batuk
berdahak susah dikeluarkan dan demam sejak 3 hari yang lalu. Pasien tidak bisa tidur, kedua
kaki bengkak, lemas, nyeri ulu hati dan mual. TTV : TD 169/97 mmHg, N: 116x/m, RR :
30X/menit, Suhu: 36,5 pasien tidak sedang mengkonsumsi obat apapun, pasien mengatakan
makan terakhir jam 10.10 dengan 3 suap nasi padang, pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
alergi obat dan makanan. Akral hangat, CRT <3 detik, TD 169/97 mmHg, N: 116x/m, S: 36,5
GCS : 15 (E4, V5, M6) pupil merespon cahaya, bentuk bulat simetris, respon pupil baik. Terapi
yang diberikan oksigen 5L, expektoran 3x 1 .

FORMAT RESUME KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

Nama : Finaltyo Tri Prakoso Nama Pasien : Tn. I

NIM : 2011040144 Usia : 41 Tahun
Hari/ Tanggal : Selasa, 13 Juli 2021 Dx. Medis : Pneumonia

IV. PENGKAJIAN
D. Primary Survey

Airway :
Look : Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan
Listen : Suara nafas Vesikuler
Feel : Hembusan nafas terasa di punggung tangan
Breathing :
Look : RR 24 x/mnt, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan
Listen : Suara nafas vesikuler, perkusi sonor
Feel : Tidak ada krepitasi atau fleil chest
Circulation :
Look : Tidak ada sianosis maupun perdarahan, Suhu 36,5 C, CRT <2 detik
Listen : TD 170/80 mmHg, tidak ada bunyi jantung tambahan
Feel : Nadi teraba kuat, nadi 98 x/mnt, akral pucat
 Disability : Kesadaran composmentis, GCS 15, diameter pupil 2 mm, konjungtiva
anemis
Eksposure : Tidak ada jejas, tidak ada luka dan tidak ada fraktuk

E. Secondary Survey (KOMPAK/ Keluhan Utama)

Keluhan : Pasien mengeluhkan sesak nafas disertai batuk berdahak

Obat : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan apapun
Makanan : Pasien mengatakan makan terakhir 2 jam yang lalu
Penyakit : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit
Alergi : Pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan
Kejadian : Pasien dibawa ke IGD oleh keluarganya dengan keluhan sesak nafas sejak 2
hari yang lalu, batuk berdahak, dan demam sejak 3 hari yang lalu. Pasien
mengalami susah tidur, kaki bengkak, lemas, nyeri uluhati dan mual.

D. Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Utama :
Data Fokus Masalah Etiologi
DS : Pasien mengatakan sesak nafas Bersihan jalan nafas obstruksi jalan nafas
sejak 2 hari yang lalu tidak efktif

DO : - Batuk berdahak
- TD 169/98 mmHg
- Nadi 116 x/mnt
- Suhu 36,5 C
- RR 30 x/mnt
IV. Perencanaan Keperawatan
Tanggal/ Daignosa SLKI SIKI
Waktu Keperawatan
13 Juli Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Bersihan jalan nafas
2021 nafas tidak keperawatan selama 1x24 Observasi :
09.00 efektif b.d jam diharapkan bersihan - Monitor pola nafas
WIB obstruksi jalan jalan nafas tidak efektif - Monitor sputum
nafas dapat teratasi dengan Terapeutik :
kriteria hasil : - Pertahankan kepatenan jalan
nafas dengan head tilt dan
chin lift
Indikator A T
- Posisikan semi fowler atau
Produksi sputum 3 5 fowler
sesak nafas 3 5 - Lakuka penghisapan lendir
Keterangan : kurang dari 15 detik
1. Meningkat - Berikan oksigen
2. Cukup meningkat Edukasi :
3. Sedang - Ajarkan teknik batuk efektif
4. Cukup menurun Kolaborasi :
5. Menurun - Kolaborasi pemberian
bronkodilator, jika perlu

V. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tanggal/ Implementasi dan Evaluasi Paraf
Waktu Respon
13 Juli - Memonitor pola nafas S : pasien mengatakan sesak berkurang Finaltyo
2021 Respon : O:
09.15 Ds : - - Terdapat sputum warna kuning
Do : irama ireguler, keruh
WIB
- Memonitor sputum - Suara nafas masih ronchi
Respon : - TD 158/86 mmHg
Ds : -
Do : terdapat sputum dengan - Nadi 102 x/mnt
warna kuning keruh - RR 27 x/mnt
- Memberikan posisi A : Masalah teratasi sebagian
semifowler
Respon : Indikator Awal Targe Akhir
Ds : pasien mengatakan lebih t
rileks Produksi 3 5 4
Do : pasien terlihat rileks
- Ajarkan batuk efektif sputum
Respon : sesak nafas 3 5 4
Ds : pasien mampu
melakukan batuk efektif
Do : terlihat sputum
berwarna kuning keruh P : Lanjutkan Intervensi
- Memberikan oksigenasi
Respon :
Ds : -
Do : terpasang NRM 5 lpm
- Kolaborasi pemberian
expektoran 3x1
Respon :
Ds : -
Do : pasien terlihat
mengeluarkan dahak
 RESUME 9

Tn.A usia 60 tahun masuk IGD RSMS pada tgl 29/01/2020 pkl 20.30 rujukan dari RS.
Amanda purwokerto dgn diagnose STEMI dengan nyeri dada kiri seperti tertimpa beban
berat dengan skala nyeri 8 (0-10) nyeri intermitten ,pasien tampak sesak nafas, RR :
28x/menit. triage: kuning. TTV: TD: 103/67 mmHg, N: 140x/menit, Pasien terlihat
pucat S: 37,5. GCS : E4V5M4. CRT >3detik. Terdapat edema di kedua kaki. Gambaran
EKG sinus takikardi, SpO2 92%. Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat
hipertensi kronis.

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Finaltyo Tri Prakoso Nama Pasien : Tn. A

NIM : 2011040144 Umur : 60 tahun
Hari/Tanggal : Rabu, 14 Juli 2021 Dx Medis : STEMI

I. PENGKAJIAN
A.Primary Survey

Airway
- Look (I) - Tidak terdapat sumbatan jalan napas, jalan napas paten
- Listen (A) - Tidak ada tanda obstruksi jalan nafas (gurgling, snoring, stridor)
- Feel (P) - Tidak terasa hembusan nafas
Breathing
- Look (I) - Frekuensi pernapasan 28x/menit, napas cepat dan dangkal,
terlihat sianosis
- Listen (A) - Suara napas vesikuler
- Feel (P) - Perkusi dada sonor, pergerakan dinding dada simetris
Circulation
- Look (I) - EKG sinus takikardi, terlihat ada sianosis, SpO2 : 92%, tidak ada
perdarahan.
- Listen (A) - Terdengar S1=S2 (lupdup), TD : 103/67 mmHg,
- Feel (P) - Nadi : 140x/menit, CRT >3detik, ada edema
Akral teraba hangat, Suhu : 37,5 C
Disability GCS :13 (apatis), keadaan umum pasien menurun
 E4 : membuka mata spontan
V5: orientasi baik
M4: fleksi adduksi
Pupil isokor 2mm terhadap reflek cahaya
Kekuatan Otot motorik : 5/5
5/5
Exposure Tidak terdapat luka dan perdarahan
Tidak terdapat fraktur

B. Secondary Survey (KOMPAK/Keluhan

Utama) K : pasien mengeluh nyeri dada
sebelah kiri
O : pasien sedang diberikan obat terapi Lanzoprazol 1x1 vial, Furosemid
1/1 amp, Novorapid 1x1 mg, Miniaspi 1x50 mg. Clopidogrel 1x75 mg
M : pasien mengatakan makan terakhir 6 jam yang lalu
P : pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit penyerta
A : pasien mengatakan tidak memiliki alergi
K : pasien masuk IGD RSMS pada tgl 29/01/2020 pkl 20.30 rujukan dari
RS. Amanda purwokerto dgn diagnosa STEMI dengan nyeri dada kiri seperti
tertimpa beban berat dengan skala nyeri 8 (0-10) nyeri intermitten ,pasien
tampak sesak nafas, RR : 28x/menit. TD : 103/67mmHg, Nadi : 140x/menit.
Pasien terlihat pucat.
C. Pemeriksaan
Penunjang EKG : sinus
takikardi Hb: 10,5 g/dl
Kreatinin : 2.18 mg/dl
GDS: 315 mg/dl
Hematokrit : 26%
 D. Diagnosa Keperawatan
1. Diagnosa keperawatan utama
No DATA FOKUS Diagnosa Keperawatan Pathway
1 DS : Penurunan curah Perubahan frekuensi
- Pasien mengeluh jantung jantung dd takikardi
nyeri dada sebelah
kiri Hipovolemia
- Pasien mengeluh
sesak napas Berkurangnya volume
DO : sirkulasi
- Pasien terlihat sesak
Sroke volume menurun
- Pasien terlihat pucat
- Gambaran EKG
Cardiac output menurun
sinus takikardi
- GCS 13 (E4V5M4)
Penurun curah jantung
- TD : 103/67mmHg
- Nadi : 140x/menit
- RR : 28x/menit
- Terlihat adanya
edema
DX: Penurunan curah jantung b.d Perubahan frekuensi jantung

E. Rencana Keperawatan
Tgl/Waktu Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan
14/7/2020 Penurunan curah Setelah dilakukan Perawatan jantung
jantung b.d tindakan keperawatan, I.02075 hal 317
perubahan selama 1X24 jam O:
frekuensi jantung diharapkan curah jantung - Identifikasi tanda/gejala
d.d takikardi meningkat dengan KH: primer penurunan curah
D.0011 hal 41 Curah jantung jantung
L.02008 hal 20 - Identifikasi tanda/gejala
sekunder penurunan
Indikator A T curah jantung
Takikardia 1 5 - Monitor tekanan darah
Gambaran 1 5 - Monitor aritmia
EKG aritmia T:
Dyspnea 1 5 - Posisikan pasien semi
Edema 1 5 fowler dengan kaki ke
Sianosis 2 5 bawah atau posisi
 nyaman
Keterangan: - Berikan terapi
1. Memburuk relaksasi untuk
2. Cukup memburuk mengurangi stres
3. Sedang - Berikan dukungan
4. Cukup membaik emosional dan spiritual
5. Membaik - Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >94%
E:
- Anjurkan beraktivitas
fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap
K:
- Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
- Rujuk ke program
rehabilitasi jantung

F. Implementasi & Evaluasi

Tgl/ Implementasi & Respon Evaluasi Paraf
Waktu
14/7/2021 1. Mengidentifikasi S: Finaltyo
tanda/gejala primer - Pasien mengatakan sesak
penurunan curah sedikit berkurang.
jantung (Dispnea) - Pasien mengatakan masih
Respon :
DS: Pasien mengatakan nyeri dibagian dada sebelah
sesak nafas sedikit kiri skala 7.
berkurang. O:
DO : RR 25x/menit - Pasien terlihat masih terlihat
2. Memonitor tekanan pucat
darah - RR : 25x/menit
Respon :
- TD : 103/67 mmHg
DS: pasien mengatakan
masih pusing - Nadi : 110x/menit
DO: Tekanan darah - Gambaran EKG masih sinus
pasien masih terlihat takikardi
103/67 mmHg - Terlihat SpO2 meningkat
3. Monitor aritmia 96%
Respon : A: Masalah penurunan curah
DS: -
DO : Gambaran EKG jantung belum teratasi
masih sinus takikardi Indikator A T A
4. Memposisikan pasien Takikardia 1 5 4
semi fowler dengan
Gambaran 1 5 4
kaki ke bawah atau
posisi nyaman EKG aritmia
Respon : Dyspnea 1 5 4
DS :Pasien mengatakan Edema 1 5 5
lebih nyaman Sianosis 2 5 3
DO :-
5. Memberikan terapi P: Lanjutan intervensi dengan
oksigen untuk pemberian terapi O2 canul 4lpm.
mempertahankan
Miniaspi 1x50 mg.
saturasi oksigen
>94% Clopidogrel 1x75 mg
Respon :
DS : pasien mengatakan
sesak sedikit berkurang
DO : Pasien terpasang
selang oksigen nasal
canul dengan 4lpm
Terlihat SpO2 meningkat
96%
6. Menganjurkan
beraktivitas fisik
secara bertahap
Respon :
DS: -
DO : Pasien terlihat
melakukan aktivitas
diatas tempat tidur
7. mengkolaborasi
pemberian antiaritmia,
jika perlu
Respon
DS: -
DO : pemberian
obat furosemide 3 X
1mg
 RESUME 11
Tn. Y, 40 tahun, pasien dengan stroke hemoragik, intrakranial hematom, pasien mengalami
penurunan kesadaran tiba-tiba sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba terjatuh
lemas ketika di kamar mandi, awalnya mengeluh pusing muntah positif kejang tidak ada anggota
gerak kiri lemas. Pasien mempunyai riwayat hipertensi, stroke disangkal. Terapi yang diberikan
oksigen 10 liter per menit, asering 20 TPM citicolin 2x250 mg IV Mecobalamin injeksi 2x1
ampul, injeksi kalnex 3X500 mg, terapi manitol 4 x 125 cc. Hasil pengkajian irama nafas teratur,
vesikuler tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, RR; 25 x/m, akral hangat, tidak sianosis,
TD; 188/105 mmHg, N; 105 x/m, tidak ada perdarahan kulit lembab turgor kulit baik tidak ada
dekubitus tingkat kesadaran sopor GCS 8 yaitu E2V1M5, pupil isokor (3 mm), kekuatan otot
5/1/5/1 tidak ada kelainan pada tubuh pasien kelemahan pada ekstremitas bagian kiri atas dan
bawah tidak bisa digerakkan.

FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Finaltyo Tri Prakoso Nama Pasien : Tn. Y

NIM : 2011040144 Usia : 40 Tahun
Hari/ Tanggal : Jumat, 16 Juli 2021 Dx. Medis : SH (ICH)

VI. Pengkajian
E. Primary Survey
Airway :
Look : Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan
Listen : Suara nafas Vesikuler
Feel : Hembusan nafas terasa di punggung tangan
Breathing :
Look : RR 25 x/mnt, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan
Listen : Suara nafas vesikuler, perkusi sonor
Feel : Tidak ada krepitasi atau fraktur
Circulation :
 Look : Tidak ada sianosis maupun perdarahan, Suhu 37 C, CRT <2 detik
Listen : TD 188/105 mmHg, tidak ada bunyi jantung tambahan
Feel : Nadi teraba kuat, nadi 105 x/mnt, akral dingin
Disability : Kesadaran sopor, GCS E2V1M5, pupil sokor 3mm, konjungtiva anemis
Eksposure : kaki dan tangan kiri tidak bisa digerakkan, kekuatan otot 5/1/5/1

F. Secondary Survey (KOMPAK/Keluhan Utama)

Keluhan : Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu

Obat : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan apapun
Makanan : Pasien mengatakan makan terakhir 6 jam yang lalu
Penyakit : Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi
Alergi : Pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan
Kejadian : Pasien dibawa ke IGD oleh keluarganya karena penurunan kesadaran
tiba-tiba terjatuh di kamar mandi, awalnya mengeluhkan pusing, muntah
dan kejang.

G. Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Utama :
Data Fokus Masalah Etiologi
DS : keluarga pasien mengatakan Resiko perfusi Penurunan kesadaran
pasien terjatuh di kamar mandi serebral tidak efektif
dan mengalami penurunan
kesadaran. Pasien awalnya
mengeluhkan pusing, muntah,
kejang anngota gerak kiri
lemas

DO : Pasien mengalami penurunan

kesadaran dengan GCS 8
(E2V1M5), KU lemah,
intrakranial hematoma
VII.Perencanaan Keperawatan
Tanggal/ Diagnosa SLKI SIKI
Waktu Keperawatan
16 Juli Risiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan
2021 jaringan serebral keperawatan selama 1x24 jam, Tekanan Intrakranial
09.00 tidak efektif b.d diharapkan resiko perfusi (I.09325)
WIB penurunan Observasi
serebral tidak efektif teratasi
kesadaran - Identifikasi penyebab
(D.0017) dengan kriteria hasil : peningkatan TIK (mis.
Perfusi Serebral (L.02014) Lesi, gangguan
metabolism, edema
Indikator A T serebral)
Kesadaran 3 5 - Monitor tanda/ gejala
peningkatan tik (mis.
Tekanan darah 3 5 Tekanan darah
sistolik meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia,
Tekanan darah 3 5 pola nafas ireguler,
diastolic kesadaran menurun)
- Monitor status
sakit kepala 3 5 pernafasan
Keterangan : Terapeutik :
- Minimalkan stimulus
1 : Memburuk dengan menyediakan
2 : Cukup memburuk lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi
3 : Sedang
fowler
4 : Cukup membaik - Cegah terjadinya kejang
5 : Membaik - Pertahankan suhu tubuh
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan

VIII. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tanggal/ Implementasi dan Respon Evaluasi Paraf

Waktu
16 Juli a. Mengidentifikasi penyebab S : - Adit
2021 peningkatan TIK O:
09.15 DS :- - Pasien mengalami penurunan
WIB
 DO : hasil CT Scan kesadaran dengan GCS
terdapat perdarahan E2V1M5
intracranial hematoma di - KU lemah
kepala sebelah kanan, TTV :
TD : 172/100 mmHg, N :
Pasien membuka mata jika
100x/menit, RR : 26x/menit S:
dirangsang nyeri
36,80 C
b. Monitor tanda/ gejala
A: Masalah teratasi sebagian
peningkatan tik (mis.
Tekanan darah meningkat, P : Lanjutkan intervensi
tekanan nadi melebar, - Identifikasi penyebab
bradikardia, pola nafas peningkatan TIK
ireguler, kesadaran - Monitor tanda/ gejala
menurun) peningkatan TIK
DS:- - Monitor status
DO : TD : 172/100 mmHg, pernafasan
N :100x/menit, RR : - Meminimalkan stimulus
dengan menyediakan
26x/menit
lingkungan yang tenang
c. Monitor status pernafasan
- Berikan posisi semi
DS :-
fowler
DO : irama teratur, RR 26 - Kolaborasi pemberian
x/mnt sedasi dan anti konvulsan
d. Meminimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
DS :-
DO : penunggu pasien di
IGD hanya satu orang dan
tidak bnyak yang
menengok pasien
e. Memberikan posisi semi
fowler
DS : -
DO : posisi pasien
semifowler 30 derajat
f. Mengkolaborasi pemberian
sedasi dan anti konvulsan
DS :-
DO : Pasien terlihat lebih
tenang dan tidak
mengalami kejang
 RESUME 12

Ny. L , 36 tahun, pasien datang ke IGD dengan penurunan kesdaran, sebelumnya pasien
mengeluh lemas tampak sedikit sesak nafas respirasi 25x/menit pasien mempunyai riwayat
penyakit DM. Hasil KGD : 66 g/dl, keluarga pasien mengatakan pasien tidak nafsu makan hasil
pemeriksaan TTV, RR : 25x/menit, irama nafas regular, pergerakan dinding dada simetris,
vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, TD = 150/70 mmHg, Nadi : 101x/menit, 370C, CRT :
< 2 detik, GCS E3 M4 V3, delirium pupil isokor saat dirangsang cahaya +, kekuatan otot 5/5/5/5

FORMAT RESUME KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

Nama : Finaltyo Tri Prakoso Nama Pasien : Ny. L

NIM : 2011040144 Usia : 36 Tahun

Hari/ Tanggal : Sabtu, 17 Juli 2021 Dx. Medis : Hipoglikemia

IV. PENGKAJIAN
D. Primary Survey
Airway

Look : Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan

Liste : Suara naafas vesikuler
n
Feel : Hembusan nafas terasa di punggung tangan
Breathing
Look : Tidak ada jejas, pergerakan dinding dada simetris, nafas sedikit cepat
Liste : Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
n
Feel : Irama nafas regular, RR : 25x/menit
Circulation

Look : Tidak terdapat sianosis, CRT < 2 detik

Liste : Tekanan Darah 150/70 mmHg
n
 Feel : Akral teraba hangat, Nadi : 101x/menit, nadi teraba kuat
Disability : Kesadaran pasien delirium E3 M4 V3, pupil isokor terhadap cahaya ukuran
pupil 3 mm

Exposure : Tidak terdapat jejas, tidak terdapat luka

E. Secondary Survey (KOMPAK/ Keluhan Utama)

Pasien datang ke IGD dengan penurunan kesadaran, sebelumnya pasien mengeluh lemas
tampak sedikit sesak, pasien sebelumnya tidak minum obat, sebelum dibawa ke IGD
pasien tidak makan, mempunyai riwayat DM, tidak ada alergi obat, keluarga pasien
mengatakan tidak nafsu makan
F. Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Utama :
Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027) b.d gangguan metabolik bawaan
V. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggal/ Diagnosa SLKI SIKI

Waktu Keperawatan
17 Juli 2021 Ketidakstabilan glukosa Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipoglikemia (I.03115)
15.05 WIB darah (D.0027) selama 1x24 jam diharapkan ketidakstabilan Observasi :
glukosa darah berkurang dengan kriteria 1. Identifikasi kemungkinn
hasil : penyebab hipoglikemia
Kestabilan kadar glukosa darah (L.03022) 2. Monitor kadar glukosa darah
Terapeutik :
Indikator Awal Target
3. Pertahankan akses IV
Kadar glukosa dalam 2 4
Edukasi :
darah
4. Ajarkan pengelolaan
Keterangan : hipoglikemia
1. Memburuk Kolaborasi :
2. Cukup memburuk 5. Kolaborasi pemberian dextrose
3. Sedang dan glucagon, jika perlu
4. Cukup membaik
5. Membaik
Indikator Awal Target
Lelah/ lesu 4 3
Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Indikator Awal Target
Kesadaran 2 3
Keterangan :
 1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

VI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal/ Implementasi dan Respon Evaluasi Paraf

Waktu
17 Juli 2021 - Mengidentifikasi kemungkinan S: Egis
15. 15 WIB penyebab hipoglikemia Pasien mengatakan lemas
DS : Keluarga mengatakan pasien lemas O:
karena kurang nafsu makan ₋ TD : 140/70 mmHg, N : 98x/menit, S : 36,70C,
DO : mukosa bibir tampak pucat RR : 24x/menit
- Memonitor TD, N, RR ₋ Mukosa bibir tampak pucat
DS :- ₋ GCS : E3 V3 M5 (delirium)
DO : TD : 140/70 mmHg, N : A : Masalah belum teratasi
98x/menit, S : 36,70C, RR : 23x/menit Indikator Awa Target Akhir
- Memberikan dextrose lewat IV l
DS : - Kadar glukosa dalam 2 4 3
DO : Dextrose sudah diberikan darah
- Memonitor kadar gula darah
DS: - Indikator Awa Target Akhir
DO : Kadar glukosa darah 100 g/dl l
- Memeriksa tingkat kesadaran Lelah/ lesu 4 3 4
DS: pasien mengatakan lemas
DO : tampak klien membuka mata Indikator Awa Target Akhir
ketika dipanggil, menjawab pertanyaan l
namun hanya menjawab Kesadaran 2 3 2
“lemes..lemess”, tangan melokalisasi
nyeri. P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV tiap jam
- Monitor kadar gula darah setelah pemberian
dextrose
- Kolaborasi pemberian dextrose
- Ajarkan keluarga pengelolaan hipoglikemia
 RESUME 13

Tn. C, usia 87 tahun dengan PPOK, pasien dating ke IGD rumah sakit dengan keluhan sesak
nafas memberat sejak 1 bulan terakhir mual munta (-), nyeri dada (-), jalan nafas paten irama
nafas tidak teratur, ada retraksi dinding dada, RR 28x/menit, akral hangat tidak ada sianosis, TD
120/80 mmHg, N : 90x/menit, CRT < 2 detik, S : 36 0C, Kesadaran : CM, pupil isokor 2 mili efek
cahaya (+), kekuatan otot 5/5/5/5. Terapi yang telah diberikan oksigen NK 4 lpm, infus RL 20
tpm, injeksi ceftriaxone 2 x1 gram, injeksi ranitidine 2 ampul, methylprednisolone 2 x 62,5 mg,
combivent respule 8 jam

Data Tambahan : suara nafas wheezing

FORMAT RESUME KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

Nama : Finaltyo Tri Prakoso Nama Pasien : Tn. C

NIM : 2011040144 Umur : 87 tahun

Hari/ Tanggal : Senin, 19 Juli 2021 Dx. Medis : PPOK

V. PENGKAJIAN
F. Primary Survey
Airway

Look : Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan

Liste : Hembusan nafas terasa di punggung tangan
n
Feel : Suara nafas wheezing
Breathing

Look : Ada retraksi dinding dada

Liste : Suara nafas wheezing
n
Feel : Respirasi :28x/menit , irama nafas tidak teratur
Circulation
 Look : Tidak terdapat sianosis, CRT < 2 detik, S : 360C
Liste : Tekanan Darah : 120/80 mmHg
n
Feel : Akral hangat, Nadi : 90x/menit, nadi teraba kuat
Disability : Kesadaran: Composmentis GCS E4 M5 V6, pupil isokor ukuran 2 mm
Exposure : Tidak ada jejas, tidak ada luka, tidak ada fraktur
G. Secondary Survey (KOMPAK/ Keluhan Utama)
Pasien datang ke IGD rumah sakit dengan keluhan sesak nafas memberat sejak 1 bulan
terakhir, mual muntah (-), nyeri dada (-). Saat pasien dibawa ke IGD pasien sudah
makan 5 jam yang lalu, mempunyai riwayat merokok, tidak ada alergi obat.
H. Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang Utama :
Pola Nafas Tidak Efektif b.d hambatan upaya nafas (D.0005)
VI. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggal / Diagnosa SLKI SIKI

Waktu Keperawatan
19 Juli 2021 Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
16.30 WIB Efektif b.d hambatan selama 1 x 24 jam diharapkan pola nafas tidak Observasi :
uoaya nafas (D.0005) efektif berkurang dengan kriteria hasil : 1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
Pola nafas (L.01004) 2. Monitor bunyi nafas tambahan
(mis. Gurgling, mengi,
Indikator Awal Target
wheezing, ronkhi kering)
Dispnea 4 2 Tindakan
Keterangan : 3. Posisikan semi fowler atau
1. Meningkat fowler
2. Cukup meningkat 4. Berikan oksigen
3. Sedang Edukasi
4. Cukup menurun 5. Anjurkan asupan cairan 2000
5. Menurun ml/hari, jika tidak kontraindikasi

Indikator Awal Target

Frekuensi nafas 3 4
Kedalaman nafas 3 4
Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
VII.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal/ Implementasi dan Respon Evaluasi Paraf

Waktu
19 Juli 2021 - Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, S: pasien mengatakan nyaman dan sesak nafas Egis
16.40 WIB usaha nafas) berkurang
Respon :RR : 22x/menit, kedalaman dangkal O : RR : 22x/menit, kedalaman nafas
- Memonitor bunyi nafas tambahana (mis. dangkalsuara nafas vesikuler
Snoring, gurgling, wheezing) A : masalah teratasi sebagian
Respon : suara nafas vesikuler
Indikator Awal Target Akhir
- Memposisikan semi fowler/ fowler
Dispnea 4 2 3
Respon : Pasien mengatakan nyaman
- Memberikan oksigen
Respon : pasien mengatakan sesak berkurang Indikator Awal Target Akhir
- Pemberian Obat : Frekuensi nafas 3 4 4
Injeksi ceftriaxone 2 x1 gram Kedalaman nafas 3 4 4
Injeksi ranitidine 2 ampul
Methylprednisolone 2 x 62,5 mg P : Lanjutkan intervensi
Combivent respule 8 jam - Monitor pola nafas
- Memposisikan semi fowler/ fowler
- Memberikan oksigen
 RESUME 14
Tn. D, usia 52 tahun pasien anemia dengan CKD, pasien datang ke IGD rumah sakit rujukan dari
rumah sakit A dengan keluhan sesak nafas dua hari sebelum masuk rumah sakit yang memberat,
pucat lemas mual. Pasien mengatakan belum pernah cuci darah berapi yang sudah diberikan
oksigen 3 L/m, NaCl 0,9 10 TPM furosemid 3X1 ampul, terapi asam folat 3x1 tablet, transfusi
PRC 2 kolf. Suara nafas wheezing, ada retraksi dinding dada, 28 x/m, TD: 155/95 mmHg, Nadi:
65 kali /m, CRT; < 2 detik, turgor kulit baik , S: 36, kesadaran compos mentis GCS E5 M4V6
diameter isokor diameter (2mm) respon cahaya positif kekuatan otot 5/5/5/5

FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Finaltyo Tri Prakoso Nama Pasien : Tn. D
NIM : 2011040144 Usia : 52 Tahun
Hari/ Tanggal : Selasa, 20 Juli 2021 Dx. Medis : CKD

IV. Pengkajian
D. Primary Survey
Airway
Look : Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan
Liste : Suara nafas wheezing
n
Feel : Hembusan nafas terasa di punggung tangan
Breathing
Look : Tn. D terlihat menggunakan oksigen 3 l/menit, tidak ada jejas, ada retraksi
dinding dada
Liste : Suara nafas wheezing, saat di perkusi pekak, RR : 28x/menit
n
Feel : Tidak ada krepitas/ fraktur
Circulation
Look : Konjungtiva anemis, tidak ada sianosis
Liste : TD : 155/95 mmHg, SPO2: 87%
 n
Feel : turgor kulit baik, berkeringat, N : 65x/menit, S : 360C, CRT < 2 detik
Disability : Kesadaran Composmentis dengan GCS E4 M4 V6, Pupil isokor dengan
diameter 2 mm, pupil terhadap respon cahaya positif
Exposure : Tidak ada jejas, tidak ada luka
E. Secondary Survey
Tn. D datang ke IGD rumah sakit rujukan dari rumah sakit A dengan keluhan sesak
nafas dua hari sebelum masuk rumah sakit yang memberat, pucat lemas mual,
sebelumnya pasien mengkonsumsi obat sesuai anjuran dokter, sebelumnya pasien juga
makan nasi ± 6 jam yang lalu, pasien mempunyai riwayat anemia dan CKD, pasien
mengatakan sesak dirasakan 2 hari dan sesaknya dirasakan secara tiba- tiba tidak
mempunyai alergi. Dari pemeriksaan hasil TTV didapatkan : TD : 155/95 mmHg, N :
65x/menit, RR : 28x/menit, S : 360C, SPO2 : 87%
K : sesak nafas dua hari
O : mengkonsumsi obat sesuai anjuran dokter
M : makan nasi 6 jam yang lalu
P : pasien mengatakan mempunyai riwayat anemia dan CKD
A : tidak mempunyai alergi
K : pasien mengatakan sesak yang memberat
V. Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Utama : Pola Nafas Tidak efektif b.d hambatan upaya nafas
(D.0005)
VI. Perencanaan Keperawatan
Tanggal/ Diagnosa SLKI SIKI
Waktu Keperawatan
20 Juli 2021 Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
09.00 WIB Efektif b.d hambatan selama 1x24 jam diharapkan pola nafas Observasi :
upaya nafas (D.0005) tidak efektif dapat teratasi dengan 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
kriteri hasil : kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis,
Pola Nafas (L.01004) gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
Indikator Awa Target kering)
l Terapeutik :
Dispnea 3 1 3. Posisikan semi fowler- fowler
4. Berikan oksigen jika perlu
Keterangan: Edukasi :
6. Meningkat 5. Anjurkan asupan cairan 2000ml/
7. Cukup meningkat hari, jika tidak kontraindikasi
8. Sedang
9. Cukup menurun
10. Menurun

Indikator Awa Target

l
Frekuensi Nafas 3 5

Keterangan :
6. Memburuk
7. Cukup memburuk
8. Sedang
9. Cukup membaik
10. Membaik
VII.Implementasi dan Evaluasi
Tanggal/ Waktu Implementasi dan Respon Evaluasi Paraf
20 Juli 2021 - Memonitor pola nafas (frekuensi, S : Egis
09.05 WIB kedalaman, usaha nafas) - Pasien mengatakan sedikit nyaman
Respon : RR : 23x/menit - Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
- Memonitor bunyi nafas tambahan (mis. O:
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering) - RR : 23x/menit
Respon : suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler
- Memposisikan semi fowler atau fowler - Pasien terlihat terpasang nasal kanul 3l/menit
Respon: pasien mengatakan sedikit A : Masalah teratasi sebagian
nyaman Indikator Awa Target Akhir
- Memberikan oksigen l
Respon : pasien mengatakan sesak Dispnea 3 5 4
berkurang, Pasien terlihat terpasang nasal
kanul 3l/ menit Indikator Awal Target Akhir
Frekuensi nafas 3 5 4

P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola nafas
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Posisi semi fowler atau fowler
- Berikan oksigen
 RESUME 15
Tn. G, usia 45 tahun dengan cephalgia kronik, pasien dating ke IGD RS dengan keluhan sakit
kepala berulang sejak 1 bulan dari kepala seperti di tusuk- tusuk berat jika dibawa aktivitas dan
berkembang saat istirahat nyeri kepala dengan skala 6 secara hilang timbul, namun nyeri dirasa
memberat dua hari ini, pasien pernah pingsan, sakit sudah dialami selama 2 tahun. Hasil
pengkajian irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak terlihat otot bantu pernafasan, RR :
24x/menit, akral hangat, tidak ada sianosis, TD : 138/ 83 mmHg, N : 81x/menit, CRT < 2 detik,
tidak ada perdarahan, lembab, turgor kulit baik, tidak ada decubitus. Suhu : 36,20C, GCS
E4M5V6, pupil isokor, respon cahaya positif, kekuatan otot 5/5/5/5. Terapi ketorolac 1x3 ampul,
ranitidine 3x1 ampul, infus RL 12 tpm.
FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama : Finaltyo Tri Prakoso Nama Pasien : Tn. G
NIM : 2011040144 Usia : 45 Tahun
Hari/ Tanggal : Rabu, 21 Juli 2021 Dx. Medis : Cephalgia

IX. Pengkajian
H. Primary Survey
Airway
Look : Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan
Listen : Hembusan nafas terasa di punggung tangan
Feel : Suara naafs vesikuler
Breathing
Look : Tidak terlihat otot bantu pernafasan
Listen : Suara nafas vesikuler
Feel : RR : 24x/menit, irama nafas teratur
Circulation
Look : Tidak terdapat sianosis, CRT < 2 detik, S : 36,2 0C, tidak terdapat
perdarahan
Listen : TD : 138/83 mmHg
Feel : Turgor kulit baik, akral hangat, lembab, N : 81x/menit, nadi teraba kuat
 Disability : Kesadaran Composmentis, GCS E4M5V6, pupil isokor, respon cahaya
positif
Exposure : Tidak ada luka, tidak ada jejas, tidak ada decubitus
I. Secondary Survey (KOMPAK/Keluhan Utama)
Tn. G datang ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan sakit kepala berulang sejak 1 bulan
dari kepala seperti di tusuk- tusuk berat jika dibawa aktivitas dan berkembang saat
istirahat nyeri kepala dengan skala 6 secara hilang timbul, namun nyeri dirasa memberat
dua hari ini, pasien pernah pingsan, sakit sudah dialami selama 2 tahun. Sebelumnya
pasien mengkonsumsi obat sesuai dengan anjuran dokter, pasien juga sudah makan nasi
2 jam yang lalu, pasien mengatakan sakit sudah dialami selama 2 tahun dan tidak
mempunyai alergi. Hasil pengkajian tanda- tanda vital didaptkan : Tekanan Darah :
138/83 mmHg, N : 81x/menit, RR : 24x/menit, S : 36,20C.
K : sakit kepala berulang 1 bulan
O : Mengkonsumsi obat sesuai anjuran dokter
M : Makan nasi 2 jam yang lalu
P : pasien mengatakan sakit sudah dialami selama 2 tahun yang lalu
A : Tidak mempunyai alergi
K : nyeri dirasa memberat dua hari ini
Pengkajian Nyeri
P : Sakit Kepala
Q : Seperti ditusuk- tusuk
R : Di kepala
S:6
T : Hilang timbul
X. Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Utama : Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)
XI. Perencanaan Keperawatan
Tanggal/ Daignosa SLKI SIKI
Waktu Keperawatan
21 Juli Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
2021 agen pencedera keperawatan selama 1x24 jam (08238)
12.10 WIB fisiologis diharapkan nyeri akut dapat Observasi :
(D.0077) teratasi dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi,
karakteristik,
Tingkat Nyeri (L.08066) durasi, frekuensi,
Indikator Awa Target kualitas, intensitas
nyeri
l
- Identifikasi skala
Keluhan 4 2 nyeri
Nyeri - Monitor efek
Keterangan : samping
6. Meningkat penggunaan
7. Cukup meningkat analgetik
8. Sedang Terapeutik :
9. Cukup menurun - Berikan teknik
10. Menurun nonfarmakologis
untuk mengurangi
Indikator Awal Target rasa nyeri (mis.
Pola Napas 4 5 TENS, hypnosis,
Keterangan : akupresur, terapi
music,
1. Memburuk
biofeedback, terapi
2. Cukup memburuk
pijat, aromaterapu,
3. Sedang
teknik imajinasi
4. Cukup membaik
terbimbing,
5. Membaik
kompres hangat/
dingin)
- Fasilitasi istirahat
dan tidur
Edukasi :
- Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
 untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
analgetik

XII.Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tanggal/ Implementasi dan Respon Evaluasi Paraf
Waktu
21 Juli 1. Mengidentifikasi S: Egis
2021 lokasi, karakteristik, - Pasien mengatakn nyeri skala 4
12.15 durasi, frekuensi, - Pasien mengatakan lebih tenang
kualitas, intensitas setelah diberikan aromaterapi
WIB
nyeri - Pasien mengatakan nyeri
Respon : berkurang
P : sakit kepala O:
Q : seperti di gigit - P : Sakit kepala
semut Q : Seperti di gigit semut
R : kepala R : Kepala
S:4 S:4
T : hilang timbul T : Hilang Timbul
2. Mengidentifikasi skala - Pasien terlihat tampak tenang dan
nyeri rileks
Respon : pasien - Pasien tampak tenang dan rileks
mengatakan skala nyeri TTV :
4 TD ; 128/75 mmHg
3. Memberikan teknik N : 80x/menit
nonfarmakologis untuk RR : 20x/menit
mengurangi rasa nyeri S : 36,00C
yaitu aromaterapi
A : Masalah teratasi sebagian
Respon :
- Pasien mengatakan
Indikator Awa Target Akhir
lebih tenang setelah
menghirup l
aromaterapi Keluhan 4 3 2
- Pasien mengatakan Nyeri
nyeri berkurang
- Pasien terlihat Indikator Awa Target Akhir
tampak tenang dan l
rileks
Pola Nafas 4 5 5
4. Menganjurkan untuk
memonitor nyeri secara
 mandiri P : Lanjutkan Intervensi
Respon : pasien tampak - Berikan teknik non farmakologi
bisa mengontrol nyeri untuk mengurangi rasa nyeri
5. Mengajarkan teknik - Anjurkan untuk memonitor
nonfarmakologis untuk secara mandiri
mengurangi rasa nyeri - Ajarkan teknik non
Respon : pasien farmakalogis
mengatakan nyeri - Kolaborasi pemberian analgetik
berkurang dan skala
nyeri 4
6. Berkolaborasi
pemberian analgetik
Resspon : obat
analgetik masuk sesuai
dosis
 RESUME 16
Tn. N mengeluh nyeri dada berat seperti tertindih sejak pagi hari jam 10.00 hilang timbul skala 6
dan menetap sampai maghrib nyeri sampai keluar keringat dingin lemas dan nyeri kepala yang
mempunyai riwayat CHF, pasien terlihat meringis hari terakhir kontrol di rumah sakit pasien
diberikan obat nitrokaf 2x2,5 mg dan centrum 1x3mg, bisoprolol 1,5mg, hasil pengkajian RR :
25x/menit, irama nafas cepat pergerakan dengan dada simetris, suara nafas vesikuler, TD :
165/100 mmHg, nadi : 102x/menit, S: 360C, GCS : E4M3V6, pupil isokor, kekuatan otot 5/5/5/5

FORMAT RESUME KEGAWAT DARURATAN

Nama : Finaltyo Tri Prakoso Nama Pasien : Tn. N
NIM : 2011040113 Usia : 50 Tahun
Hari/ Tanggal : Kamis, 22 Juli 2021 Dx Medis : UAP

I. Pengkajian
A. Primary Survey
Airway
Look : Tidak ada obstruksi jalan nafas
Feel : Hembusan nafas terasa di punggung tangan
Liste : Tidak terdengar gurgling, snoring, dan stridor
n
Breathing
Look : Tidak ada jejas, retraksi dinding dada simetris, terlihat pasien sesak,
pernafasan irregular RR 25x/menit
Liste : Suara nafas vesikuler, terdengar suara sonor
n
Feel : Tidak ada krepitasi
Circulation
Look : Terlihat tidak ada sianosis, SPO2 : 95%
Feel : Suhu : 360C, N : 102x/menit, CRT < 2 detik, akaral teraba dingin
Liste : TD : 140/80 mmHg, irama jantung regular, bunyi jantung lup dup (S1=S2)
n
 Disabilit : Kesadaran apatis
y E4 : Buka mata spontan
V3 : Hanya bisa mengeluarkan kata- kata, bukan berupa kalimat
M6 : Melakukan gerakan sesuai arahan
Pupil isokor uk. 3 mm, reflex terhadap cahaya baik, kekuatan otot 5/5/5/5

Exposure : Tidak terdapat jejas/ luka

B. Secondary Survey
K : Pasien mengatakan nyeri dada sampai keluar keringat dingin lemas dan nyeri kepala
O : Pasien sedang diberikan obat analgetik
M : Pasien terakhir makan 1 jam yang lalu
P : Pasien memiliki riwayat CHF
A : Pasien tidak memiliki riwayat alergi
K : pasien datang dengan kasus Unstable Angina Pektoris mengeluh nyeri dada berat
seperti tertindih sejak pagi hari jam 10.00 WIB hilang timbul skala 6 dan menetap
sampai maghrib nyeri sampai keluar keringat dingin lemas dan nyeri kepala yang
mempunyai riwayat CHF, pasien terlihat meringis
Pengkajian Nyeri :
P : Nyeri karena UAP
Q : Seperti tertindih
R : Bagian dada dan kepala
S:6
T : Hilang timbul sampai menetap
II. Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Utama : Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis (iskemik dan
penurunan suplai oksigen ke otot jaringan miokard) (D.0077).
III. Rencana Tindakan
Tanggal/ Diagnosa SLKI SIKI
Waktu Keperawatan
22 Juli Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
2021 agen cedera keperawatan selama 1x24 jam (I.08238)
16.45 WIB fisiologis diharapkan nyeri akut dapat Observasi :
(D.0077) teratasi dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
Tingkat nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas,
Indikator Awal Target intensitas nyeri
- Identifikasi skala
Keluhan 2 5
nyeri
nyeri Terapeutik
Meringis 2 5 - Berikan teknik non
Tekanan 3 5 farmakologis untuk
Darah mengurangi rasa
Keterangan : nyeri
1. Meningkat - Fasilitasi istirahat
2. Cukup meningkat dan tidur
3. Sedang Edukasi
4. Cukup menurun - Ajarkan teknik
5. Menurun nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian analgetik

IV. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal/ Implementasi Evaluasi Paraf
Waktu
22 Juli - Mengidentifikasi S: Egis
2021 lokasi, karakteristik, - Pasien mengatakan masih
16.50 WIB durasi, frekuensi, merasakan nyeri
kualitas, intensitas - Pasien mengatakan skala nyeri 6
nyeri - Pasien mengatakan sudah banyak
DS : Pasien tidur dan istirahat
mengatakan masih O :
merasakan nyeri - P : Nyeri karena UAP
DO : Q : Tertindih
P : Nyeri karena UAP R : Dada dan kepala
Q : tertindih S : Skala 6
 R : Dada dan kepala T : Hilang timbul dan menetap
S : Skala 6 - Pasien terlihat meringis
T : Hilang timbul dan - TD : 140/90 mmHg
Pasien terlihat - Terlihat mengikuti teknik non
meringis farmakologis untuk mengurangi
TD : 140/90 mmHg rasa nyeri
- Pasien terlihat berbaring di tempat
- Mengidentifikasi skala
tidur
nyeri
- Pasien terlihat mampu melakukan
DS : Pasien
teknik non farmakologis secara
mengatakan skala mandiri
nyeri 6 - Pemberian obat nitrokaf 2x2,5mg
DO : Skala nyeri 6 dan centrum 1x3 mg, bisoprolol 1,5
- Memberikan teknik mg
non farmakologi untuk A : Masalah belum teratasi
mengurangi rasa nyeri Indikator Awa Target Akhir
DS :- l
DO : Terlihat Keluhan 2 5 2
mengikuti teknik nyeri
nonfarmakologis Meringis 2 5 2
- Memfasilitasi istirahat Tekanan 3 5 4
dan tidur Darah
DS : Pasien
mengatakan sudah
P : Lanjutkan intervensi
banyak istirahat
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
DO : Pasien terlihat
durasi, frekuensi, kualitas,
berbaring di bed intensitas nyeri
- Mengajarkan teknik - Identifikasi skala nyeri
nonfarmakologis - Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa untuk mengurangi rasa nyeri
nyeri - Fasilitasi istirahat dan tidur
DS : - - Ajarkan teknik nonfarmakologis
DO : Terlihat mampu untuk mengurangi rasa nyeri
melakukan teknik non - Kolaborasi pemberian analgetik
farmakologis
- Berkolaborasi
pemberian analgetik
DS :-
DO : Pemberian obat
nitrokaf 2x2,5 mg dan
centrum 1x3mg,
bisoprolol 1,5mg
 RESUME 17
Tn. O usia 50 tahun dengan diagnose stroke,keluarga mengatakan pasien terjatuh dari kursi dan
sesak nafas pasien hipertensi sejak lama tidak rutin control 3 bulan yang lalu keluarga
mengatakan tangan dan kaki pasien tidak bisa digerakan dan pasien tidak bisa bicara, tidak ada
sumbatan jalan nafas. Hasil pengkajian RR : 24x/menit, nafas vesikuler, irama nafas cepat,
pergerakan dengan dada simetris suara nafas vesikuler, TD : 165/105 mmHg, N : 102x/menit,
CRT < 2 detik, akral hangat, S : 360C, tidak ada sianosis, SPO2 95% hasil pemeriksaan GCS
E4M5V6, konjungtiva anemi, pupil isokor, respon cahaya baik, irama jantung regular, bunyi
jantung lub dup, kekuatan otot 1/5/1/5 kelemahan ekstremitas bagian kanan atas dan bawah dan
tidak bisa digerakkan saat ini diberikan oksigen, pasien terlihat terbaring di tempat tidur

FORMAT RESUME KEGAWAT DARURATAN

Nama : Finaltyo Tri Prakoso Nama Pasien : Tn. O

NIM : 2011040144 Usia : 50 Tahun
Hari/ Tanggal : Jumat, 23 Juli 2021 Dx Medis : Stroke

I. Pengkajian
A. Primary Survey
Airway
Look : Tidak ada sumbatan jalan nafas
Feel : Hembusan nafas terasa di punggung tangan
Liste : terdengar gurgling, snoring, dan stridor
n
Breathing
Look : Tidak ada jejas, retraksi dinding dada simetris, terlihat pasien sesak,
pernafasan irregular RR 24x/menit, terlihat terpasang oksigen
Feel : Tidak ada krepitasi
Liste : Suara nafas vesikuler, terdengar suara sonor
n
Circulation
 Look : Terlihat tidak ada sianosis, SPO2 : 95%
Feel : Suhu : 360C, N : 102x/menit, CRT < 2 detik, akral hangat
Liste : TD :165/105 mmHg, irama jantung regular, bunyi jantung lub dup
n

Disabilit : Kesadaran Composmentis

y E4 : Buka mata spontan
M6 : Bergerak mengikuti perintah
V5 : Orientasi baik
Pupil isokor, reflex terhadap cahay (+)
Kekuatan otot 1/5/1/5 kelemahan ekstremitas bagian kanan atas dan
bawah dan tidak bisa digerakkan

Exposure : Tidak ada jejas/ cedera di dada

B. Secondary Survey
K : Keluarga mengatakan pasien terjatuh dari kursi dan sesak nafas pasien hipertensi
sejak lama tidak rutin control 3 bulan yang lalu keluarga mengatakan tangan dan
kaki pasien tidak bisa digerakan dan pasien tidak bisa bicara
O : Keluarga mengatakan pasien tidak mengkonsumsi obat
M : Keluarga mengatakan pasien makan 5 jam yang lalu
P : Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi
A : Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi
K : Tn. O usia 50 tahun dengan diagnose stroke,keluarga mengatakan pasien terjatuh dari
kursi dan sesak nafas pasien hipertensi sejak lama tidak rutin control 3 bulan yang lalu
keluarga mengatakan tangan dan kaki pasien tidak bisa digerakan dan pasien tidak bisa
bicara, tidak ada sumbatan jalan nafas.

II. Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Utama : Gangguan Mobilitas Fisik b.d Penurunan Kekuatan Otot
(D.0054)
III. Rencana Tindakan
Tanggal/ Diagnosa SLKI SIKI
Waktu Keperawatan
23 Juli Gangguan Setelah dilakukan tindakan Teknik Latihan
2021 Mobilitas Fisik keperawatan selama 1x24 jam Penguatan Otot
09.00 WIB b.d Penurunan gangguan mobilitas fisik dapat (I.05184)
Kekuatan Otot teratasi dengan kriteria hasil : Observasi
(D.0054)) - Kaji kekuatan otot
Mobilitas Fisik (L.05042) pasien
Indikator Awal Target - Pantau daerah
Pergerakan 1 5 yang tertekan
adanya decubitus,
ekstremitas
edema, warna dan
Kekuatan otot 1 5 gangguan
Rentang gerak 1 5 sirkulasi
(ROM) Terapeutik
- Bantu keluarga
melakukan
masase pada
daerah yang
tertekan
- Ubah posisi
pasien
Edukasi
- Ajarkan ROM
pada keluarga
Kolaborasi
- Kolaborasi
dengan fisioterapi

IV. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal/ Implementasi dan Evaluasi Paraf
Waktu Respon
23 Juli - Mengkaji kekuatan S : Egis
2021 otot pasien - Keluarga mengatakan tangan dan
09.05 WIB DS : keluarga kaki kanan pasien tidak bisa
mengatakan tangan digerakkan
dan kaki pasien tidak - Keluarga mengatakan pasien tidak
bisa digerakan bagian bisa miring kanan dan kiri harus
kanan dengan bantuan
O:
DO : 1/5/1/5
- Kekuatan otot 1/5/1/5
- Memantau daerah
 yang tertekan, adanya - Tampak tidak ada luka decubitus,
decubitus, edema, tidak ada edema, tidak ada perubahan
warna, dan gangguan warna kulit dan tidak ada gangguan
sirkulasi sirkulasi
DS : - - Tiidak ada gangguan sirkulasi
DO : Tampak tidak - Pasien terlihat lebih nyaman saat
ada luka decubitus, diubah posisi 2-4 jam
tidak ada edema, - Keluarga terlihat dapat melakukan
tidak ada perubahan ROM
A : Masalah belum teratasi
warna kulit dan tidak
Indikator Awal Target Akhir
ada gangguan
sirkulasi Pergerakan 1 5 1
ekstremitas
- Membantu Keluarga
melakukan masase Kekuatan otot 1 5 1
pada daerah yang Rentang gerak 1 5 1
tertekan (ROM)
DS : -
DO : Tiidak ada P : Lanjutkan Intervensi
gangguan sirkulasi - Kaji kekuatan otot pasien
- Mengubah posisi - Pantau daerah yang tertekan adanya
pasien decubitus, edema, warna dan
DS : Keluarga gangguan sirkulasi
mengatakan pasien - Bantu keluarga melakukan masase
tidak bisa miring pada daerah yang tertekan
kanan dan kiri harus - Ubah posisi pasien
dengan bantuan - Ajarkan ROM pada keluarga
- Kolaborasi dengan fisioterapi
DO : Pasien terlihat
lebih nyaman saat
diubah posisi 2-4 jam
- Mengajarkan ROM
pada keluarga pasien
DS : -
Do : Keluarga terlihat
dapat melakukan
ROM
- Kolaborasi dengan
fisioterapi
 RESUME 18

Seorang laki-laki berusia 26 tahun diantar keluarga ke IGD karena mengalami luka bakar. Hasil
pengkajian didapatkan data bahwa terdapat luka bakar pada permukaan anterior tubuh terutama
di bagian dada, abdomen, dan kedua paha; tampak adanya bullae dengan ukuran 3-5 cm, dasar
luka berwarna merah. Hasil pemeriksaan TTV pasien tekanan darah 90/60 mmHg; frekuensi nadi
80 kali/ menit, pulsasi lemah; frekuensi napas 20 kali/ menit; suhu tubuh 36,4 0C; ekstremitas
atas dan bawah teraba dingin; capillary refill 4 detik; klien tampak lemah.

FORMAT RESUME KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

Nama : Finaltyo Tri Prakoso Nama Pasien : Tn. L

NIM : 2011040144 Usia : 26 Tahun
Hari/ Tanggal : Sabtu, 24 Juli 2021 Dx. Medis : Luka Bakar

I. PENGKAJIAN
A. Primary Survey

Airway :
Look : Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan
Listen : Suara nafas Vesikuler
Feel : Hembusan nafas terasa di punggung tangan
Breathing :
Look : RR 20 x/mnt, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan
Listen : Suara nafas vesikuler, perkusi sonor
Feel : Tidak ada krepitasi atau fraktur
Circulation :
Look : Tidak ada sianosis maupun perdarahan, Suhu 36,4 C, CRT 4 detik
Listen : TD 90/60 mmHg, tidak ada bunyi jantung tambahan
Feel : Nadi teraba kuat, nadi 80 x/mnt, akral dingin
Disability : Kesadaran CM, GCS 15, pupil isokor, konjungtiva anemis
Eksposure : Terdapat luka bakar di bagian dada, abdomen dan kedua paha.
B. Secondary Survey (KOMPAK/ Keluhan Utama)

Keluhan : Pasien mengalami luka bakar.

Obat : Pasien sedang tidak mengonsumsi obat-obatan
Makanan : Pasien mengatakan sebelum dibawa kerumah sakit belum makan
Penyakit : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit degenerative
Alergi : Pasien tidak memiliki makanan maupun obat-obatan
Kejadian : Pasien datang ke IGD karena mengalami luka bakar di bagian dad,
abdomen dan kedua paha. Terdapat bullae dengan ukuran 3-5 cm dan
dasar luka berwarna merah. Pasien tampak lemah

C. Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Utama :

Data Fokus Masalah Etiologi

DS : Pasien memiliki luka bakar di Gangguan integritas adanya luka bakar
bagian dada, abdomen dan kulit
kedua paha.

DO : Tampak adanya bullae dengan

ukuran 3-5 cm, dasar luka
berwarna merah
II. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggal/ Diagnosa SLKI SIKI

Waktu Keperawatan
24 Juli Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka bakar
2021 integritas kulit keperawatan selama 1x24 jam, (I.14565)
09.00 b.d adanya luka diharapkan ganggua integritas Observasi
WIB bakar - Identifikasi luka bakar
kulit teratasi dengan kriteria
- Monitor kondisi luka
hasil : Terapeutik :
integritas kulit dan jaringan - Gunakan teknik aseptik
(L.14125) selama merawat luka
- Bersihkan luka dengan
Indikator A T cairan steril
Nyeri 3 5 - Lakukan terapi
relaksasi untuk
kemerahan 3 5 mengurangi nyeri
kerusakan 3 5 Edukasi :
- Jelaskan tanda dan
lapisan kulit
gejala infeksi
Keterangan : - Anjurkan
1 : Meningkat mengkonsumsi
2 : Cukup meningkat makanan tinggi kalori
dan protein
3 : Sedang
Kolaborasi :
4 : Cukup menurun - Kolaborasi pemberian
5 : Menurun antibiotik
III. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal/ Implementasi dan Respon Evaluasi Paraf

Waktu
24 Juli - Mengidentifikasi luka bakar S: Adit
2021 - Memonitor kondisi luka - Pasien mengatakan nyeri di
09.15 - Menggunakan teknik aseptik bagian luka
WIB selama merawat luka O:
- Membersihkan luka dengan - Terdapat luka bakar di
cairan steril bagian dada, abdomen dan
- Melakukan terapi relaksasi kedua paha.
untuk mengurangi nyeri - Terdapat bullae dengan
- Menjelaskan tanda dan gejala ukuran 3-5 cm
infeksi - Dasar luka berwarna
- Menganjurkan kemerahan
mengkonsumsi makanan TTV :
tinggi kalori dan protein TD : 97/63 mmHg, N : 86 x/menit,
- Melakukan kolaborasi RR : 23 x/menit S: 36,30 C
pemberian antibiotik A: Masalah teratasi sebagian
Indikator A T S
Nyeri 3 5 4
kemerahan 3 5 3
kerusakan 3 5 3
lapisan kulit

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kondisi luka
- Gunakan teknik aseptik
selama merawat luka
- Bersihkan luka dengan cairan
steril
- Lakukan terapi relaksasi
untuk mengurangi nyeri
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
- Kolaborasi pemberian
antibiotik