RESUME KMB 1

SISTEM CARDIOVASKULER
(Rabu 05 Mei 2021)

ARNIS UMBU KALENDI

(200714901290)

Petunjuk!
 Bacalah ilustrasi kasus berikut dengan seksama
 Lengkapilah format pengkajian resume (terlampir)
Lengkapilah format resume keperawatan dengan menuliskan data subjektif, objektif,
diagnosa dan rencana intervensi
 Tentukan 1 prioritas masalah keperawatan utama yang terdapat pada pasien dalam
ilustrasi kasus.
 Resume yang telah diselesaikan oleh mahasiswa diunggah pada RUANG MOODLE
yang telah disediakan masing-masing maksimal pukul 23.00 WIB pada hari yang
sama.

Ilustrasi Kasus:

Seorang pasien wanita 53 tahun dirawat di ICU dengan keluhan sekitar 5 jam SMRS
mengeluhkan nyeri dada disertai sesak nafas dan keringat dingin. Keluhan nyeri timbul saat baru
bangun tidur, nyeri dada sebelah kiri, durasi sekitar 1 jam hingga pasien tiba di RS. Saat di RS
pasien dilaporkan mengalami henti jantung dan diresusitasi. Pasien kemudian dirujuk ke RSUP
M. Djamil, dirawat di ICU dalam keadaan terintubasi. Faktor resiko diabetes mellitus (sudah
dikenal, kontrol dan obat tidak teratur), hipertensi (kontrol dan obat tidak teratur). Tidak terdapat
riwayat asma, stroke, dan gastritis. Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) ditemukan sinus
takikardi dengan gambaran LVH dan LV strain serta poor R wave progression V1-V3.
Laboratorium Hb 12,8/Ht 39/Leuko 34500/Trombosit 517000/GDR 491/Ureum 25/Creat
0,6/CKMB 52/Troponin T (-)/Na 140/K 3,4/Ca ion 0,52/Ca 7,0/Albumin 4,1/Globulin 4,9/Benda
Keton urine (-). Analisa Gas Darah (AGD) dengan PH 7,22/PCO2 52/PO2 263/BE -6,4/HCO3
213/ Sat O2 100%.
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN

DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien

Nama Pasien : NY. J Tgl Masuk : 05/05/2021

Jenis :P Tgl Pengkajian : 05/05/2021
Kelamin
No. Register : Diagnosa Medis :
TTL : Mlg, Alamat : Jl. T Borobudur
08/02/1965
Usia : 53 th PenanggungJwb : Tn.B
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Mengalami Henti Jantung.
2. Riw. Penyakit Sekarang Sebelum MRS pasien mengeluh nyeri disertai sesak nafas
sejak bangun tidur, selanjutnya oleh keluarga pasien dibawa
ke RS, setiba di RS pasien mengalami henti jantung. Di RS
klien dilakukan resusitasi dan selanjutnya klien di rujuk
RSUP M. Djamil, dirawat di ICU dalam keadaan terintubas.
3. Riw. Penyakit Dahulu Klien memiliki riwayat dianetes militus dan hipertensi, dengn
kontrol dan obat yang tidak teratur.
4. Riw. Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga..
C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System
1. B1 (Breathing) Breathing terganggu, Klien mengalami henti jantung dan
dalam keadaan terintubasi.
2. B2 (Blood) Klien mengalami Hipertensi.
3. B3 (Brain) Pasien mengalami penurunan kesadaran.
4. B4 (Bladder) Klien dalam keadaan tidak sadarkan diri.
5. B5 (Bowel) Pasien dalm kondisi tidak sadarkan diri.
6. B6 (Bone) Pasien dalm kondisi tidak sadarkan diri.
D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Pemeriksaan Lab : Laboratorium Hb 12,8/Ht 39/Leuko
Laboratorium. 34500/Trombosit 517000/GDR 491/Ureum 25/Creat
0,6/CKMB 52/Troponin T (-)/Na 140/K 3,4/Ca ion 0,52/Ca
7,0/Albumin 4,1/Globulin 4,9/Benda Keton urine (-). Analisa
ECG Gas Darah (AGD) dengan PH 7,22/PCO2 52/PO2 263/BE
-6,4/HCO3 213/ Sat O2 100%.
Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) ditemukan sinus
takikardi dengan gambaran LVH dan LV strain serta poor R
wave progression V1-V3.
 Ht = 55,3%, Hb = 20 g/dL, LED = 50 mm/jam, leukosit =
5700/µL

E. Terapi

Terapi Cairan - Tp cairan Nacl 20 tpm.

Medikasi -

Lain-lain - Klien terpasang intubasi.

 F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)

S O A P I E
 Klien  Klien Gangguan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi S:
Observasi
mengeluh mengalami Pertukaran Gas keperawatan selama 3x24
 monitor frekuensi, irama, O :
nyeri dan henti jantung. B/d Gagal jantung jam diharapkan gangguan kedalaman, dan upaya napas  K/u lemas.
 monitor pola napas (seperti  klien mengalami
sesak  Klien kongestif yang pertukaran gas dapat
bradipnea, takipnea, penurunan
nafas. terpasang ditandai dengan teratasi dengan kriteri hasil : hiperventilasi, kussmaul, kesadaran.
cheyne-strokes, biot, dan  Klien tampak
 Memiliki intubasi. henti jantung.
ataksik) sesak.
riwayat  Klien N Indikator 1 2 3 4 5  monitor kemampuan batuk  Klien
o efektif menggunakan
hipertensi mengalami
 monitor adanya produksi alat intubasi.
1 Tingkat
dan DM. penurunan (SDKI D. 0003, sputum
kesadara
 monitor adanya sumbatan jalan A : masalah belum
kesadaran. Kategori n
napas teratasi.
2 Dipsnea
 Hasil ECG Fisiologi,  palpasi kesimetrisan ekspansi
3 Nafas
paru P : lanjutkan
Mengalami Subkategori cuping
 auskultasi bunyi napas intervensi.
hidung
takikardi Respirasi)  monitor saturasi oksigen
4 Takikard
 monitor nilai AGD
i
 monitor hasil x-ray thorax
5 PCO2 Terapeutik
6 PO2  Atur interval pemantauan
7 Pola respirasi sesuai kondisi pasien
nafas  Dekumentasikan hasil
pemantauan
1 : Menurun Edukasi
2 : Cukup menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur
3 : Sedang pemantauan
4 : Cukup meningkat  Informasikan hasil pemantauan,
5 : Meningkat jika itu perlu

(SLKI L.01003) Terapi oksigen

Obeservasi
 Monitor kecepatan aliran
oksigen
 Monitor posisi alat terapi
oksigen
 Monitor aliran oksigen secara
periodic dan pastikan fraksi
yang diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi
oksigen (missal nya: oksimetri,
analisa gas darah), jika itu perlu
 Monitor kemampuan
melepaskan oksigen saat makan
 Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen danatelektasis
 Monitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
 bersihankan secret pada mulut,
hidung, dan trakea, jika itu
perlu
 pertahankan kepatenan jalan
napas
 siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
 berikan oksigen tambahan, jika
itu perlu
 tetap berikan oksigen saat
pasien di transportasi
 gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
 ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen
 dirumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan atau tidur

Referensi :

1. PPNI (2016). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia: DefinisidanIndikatorDiagnostik, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.
2. PPNI (2018). StandartIntervensiKeperawatan Indonesia: DefinisidanTindakanKeperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.
3. PPNI (2018). StandartLuaranKeperawatan Indonesia: DefinisidanKriteriaHasilKeperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.