ASUHAN KEPERAWATAN RESUME

DENGAN ADHF PADA NY. A

Nama Mahasiswa : WidiyaAgustina

Nama Klen : Ny.A

No. Rm : 16031563

Tanggal Masuk : 26-08-2018 Jam : 09.30

Tanggal Pengkajian : 28-08-2018 Jam : 14.20

Diagnosa Medis : efusi pleura

Analisa Data
no Data Etiologi Masalahkeperawatan
1. Ds: klien Disfungsi miokard Pola nafas tidak
mengatakan efektif
merasa sesak tiba- Gangguan kontraksi
tiba saat ingin
beraktifitas CO menurun

Do: klien terlihat gagal jantung kiri

sesak, RR:
30X/mnt, sat O2 :
95% hambatan ventrikel
kanan memompa darah
keparu
 menghambat O2 dari
sistemik keparu

Pola nafas tidak efektif

2. Ds : dada Disfungsi miokard Penurunan curah
memberat saat jantung
aktifitas Gangguan kontraksi
Do: irama jantung:
sinus takikardi,
CO menurun
dipsneu,mengalami
keletihan

Penurunan curah jantung

3. Ds: klien Disfungsi miokard Nyeri akut

mengatakan nyeri
dibagian dada kiri, Gangguan kontraksi
skala nyeri 5
CO menurun
Do: klien tampak
meringis kesakitan gagal jantung kiri
P : nyeri pada dada
sebelah kiri, Q:
nyeri berat tekanan atrium kiri
terkontrol, R: dada
kiri, S: skala nyeri Nyeri
5/10, T: nyeri
muncul saat
beraktifitas
Diagnosa :

1. Pola nafas tidak efektif b.d kelelahan hiperventilasi

2. penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung

3. nyeri b.d agen cidera biologis

Rencana tindakan keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Pola nafas Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Pemantauan
tidak efektif selama 1x 24jam diharapkan Pola nafas tidak pernapasan: pantau
b.d efektif Teratasi , dengan kriteria hasil: kecepatan, irama,
hiperventilasi Indikator Saat dikaji Target kedalaman dan

Frekuensi pernafasan 3 5 upaya pernapasan

Irama pernafasan 3 5 2. Perhatikan

Kedalaman inspirasi 3 5 pergerakan dada,

Penggunaan otot bantu
nafas
Suara nafas tambahan
Note : 1. Berat ; 2. Cukup berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidakadagangguan
amati kesimetrisan,
3 5
adanya penggunaan
otot-otot
4 5
3. Auskultasisuaranap
as
4. Beri 02
sesuaikebutuhan
5. Aturposisipasienunt
ukmemaksimalkanv
entilasidanmeringa
nkansesaknafas
2. Penurunan 1. Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Lakukan
pengkajian
curah selama 1x24 jam diharapkan Penurunan curah
komprehensif
jantung b.d jantung b.d perubahan irama jantung pada sirkulasi
perifer
perubahan Indikator Saat dikaji Target 2. Monitor tanda-
irama Tekanan darah sistol 3 5 tanda vital
Tekanan darah sistol 3 5 3. Monitor status
jantung Denyut nadi perifer 3 5 pernafasan terkait
Keseimbangan intake 3 5 adanya gejala
dan output dalam 24 jam gagal jantung
4. Auskultasi suara
jantung
Note : deviasi 1.Berat; 2. Cukup berat; 3. Sedang;
5. Monitor EKG
4. Ringan 5. Tidak ada
6. Monitor intake
dan output
7. Pastikan aktivitas
pasien yang tidak
membahayakan
curah jantung
8. Intruksikan pada
pasien untuk
melapor bisa nyeri
dada
9. Berikan terapi
oksigen
10. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
11. Anjurkan teknik
batuk efektif
untuk
mengeluarkan
sekret
12. Anjurkan pasien
untuk banyak
istirahat
13. Lakukan terapi
relaksasi sebagai
mana mestinya
14. Kelola obat-
obatan untuk
membebaskan
atau mencegah
nyeri dan iskemia
 sesuai dengan
kebutuhan
15. Sediakan diet
jantung
.
3. Nyeri b.d Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Lakukan
agen cidera selama 1x24 jam diharapkan nyeri dapat teratasi pengkajian nyeri
biologis dengan kriteria hasil: secara
Indikator Saat Target komprehensif
dikaji meliputi lokasi,
Nyeri yang dilaporkan 3 5 karakteristik,

Ekspresi nyeri pada wajah 3 5 awitam durasi

Ketegangan otot 3 5 frekuensi,

kualitas,
Durasi episode nyeri 3 5
intensitas,atau
Merintih dan menangis 3 5
keparahan nyeri
Gelisah 3 5
dan factor
presipitasinya
Ket : 1. Sangat Berat; 2. Berat; 3. Sedang
2. Mintapasienuntuk
4. Ringan; 5. Tidakada
menilai nyeri
dengan skala
(1-10)
3. Pengaturan posisi
yang nyaman
4. Monitor TTV
5. Ajarkanpengguna
antekniknonfarma
kologis (relaksasi,
distraksi, terapi)
6. Pemberianobatses
uaipetunjukdokter
IMPLEMENTASI

tang Diagnosa Jam Tindakan Respon

gal
28- Pola nafas tidak 15..20 1. Memantau pernapasan: S: klien mengatakan
08- efektif b.d pantau kecepatan, irama, sesak nafas saat
2018 hiperventilasi kedalaman dan upaya beraktifitas
pernapasan O: RR: 30x/mnt,
irama : vasikuler,
ada pergerakkan
dinding dada

15.25 2. Memperhatikan S: klien mengatakan

pergerakan dada, amati nyeri pada bagian
kesimetrisan, adanya dada kiri
penggunaan otot-otot O: adanya
pergerakan dinding
dada,
tampaktidaksimetris

15.30 3. Mengauskultasi suara S : klien

napas mengatakan saat
nafastidak terdengar
suara tambahan
O: suara nafas
vasikuler

15.35 4. Memberi 02 sesuai S: klien mengatakan

kebutuhan merasa lebih baik
 saat memakai O2
O: klien tampak
lebih baik saat
diberi O2

15.40 5. Mengatur posisi pasien S: klien mengatakan

Untuk memaksimalkan mearsa lebih
ventilasi dan nyaman dengan
meringankan sesak nafas posisi setengah
duduk
O: klien tampak
nyaman diposisi
semi fowler
28- Penurunan
1. Monitor status pernafasan
08- curah 15.45 S: klien mengatakan
terkait adanya gejala gagal
2018 jantung b.d jantung sesak nafas
perubahan O: RR: 30x/mnt,
irama adanya pergerakan
jantung dada

15.50 S: klien mengatakan

2. Mengauskultasi suara jantung
jantungnya berdebar
lebih cepat
O: suara jantung lup-
dup

15.55 S: klien mengatakan

3. Memonitor EKG
jantungnya berdebar
lebih cepat
O: hasil EKG : sinus
takikardi
16.00 4. Menganjurkan pasien untuk
banyak istirahat
16.05
5. Mengelola obat-obatan untuk
membebaskan atau mencegah
nyeri dan iskemia sesuai
dengan kebutuhan
S: klien mengatakan
merasa lebih baik saat
istirahat
O: klien tampak
sedang istirahat
S: klien mengatakan
merasa lebih baik
setelah minum obat
0: tampak minum obat
secara teratur sesuai
yang disiapkan
perawat
28- Nyeri b.d agen
08- cidera biologis 16.45 1. Makukan pengkajian nyeri S: pasien mengatakan
2018 secara komprehensif nyeri pada bagian dada
meliputilokasi, karakteristik, kiri dengan skala 5
awitam durasi frekuensi, O: klien tampak
kualitas, intensitas ,atau meringis kesakitan
keparahan nyeri dan factor P : nyeri pada dada
presipitasinya sebelahkiri, Q: nyeri
sedang, R: dada kir5,
S: skalanyeri 5/10, T:
nyerimunculsaatberakti
fitas

16.50 2. Minta pasien untuk menilai S: klien mengatakan

nyeri dengan skala nyerinya di no 5
(1-10) O: skala nyeri 5 sedang

16.55
3. Mengaturan posisi yang S: klien mengatakan
nyaman merasa nyaman
diposisi setengah
duduk
O: klien tampak
nyaman diposisi semi
fowler
17.00 4. Monitor TTV S: klien mengatakan
masih merasa sesak
O: TD: 150/90, RR:
30x/mnt, N: 106, sat
O2: 95%

16.05 5. Pemberian obat sesuai S: lien mengatakan

petunjuk dokter nyerinya berkurang
saat minum obat
0: klien tampak lebih
nyaman
Evaluasi

Diagnosa Tanggal Evaluasi Paraf

Pola nafas tidak efektif b.d 29-8- S : klien mengatakan masih merasa sesak tapi
hiperventilasi 2018 sudah sedikit kberkurang
O: RR: 27x/mnt, SPO2: 98%
A:
Saatdi
Kriteria Target Hasil
kaji
Frekuensiperna 3 5 4
fasan

Iramapernafasa 3 5 4
n

Kedalamaninsp 3 5 4
irasi

Penggunaanoto 3 5 4
t bantu nafas

Suaranafastam 3 5 4
bahan

Frekuensiperna 4 5 4
fasan
 Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Memantau pernapasan: pantau
kecepatan, irama, kedalaman dan
upaya pernapasan
2. Memperhatikan pergerakan dada,
amati kesimetrisan, adanya
penggunaan otot-otot
3. Mengauskultasi suara napas
4. Memberi 02 sesuai kebutuhan
5. Mengatur posisi pasien
Untuk memaksimalkan ventilasi dan
meringankan sesak nafas

Penurunan curah jantung b.d 29-8- S : klien mengatakan jantungnya masih merasa
perubahan irama jantung 2018 berat
O: hasil EKG: sinus takikardi, bunyi jantung :
lup-dup
A:
Saatd
Kriteria Target Hasil
ikaji
Tekanan 3 5 3
darah sistol
 Tekanan 3 5 3
darah sistol

Denyut nadi 3 5 4
perifer

Keseimbang 3 5 4
an intake
dan output
dalam 24
jam
Ketidak efektifan Penurunan curah
jantung b.d perubahan irama jantung
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor kembali status pernafasan
terkait adanya gejala gagal jantung
2. Mengauskultasi kembali suara jantung
3. Memonitor EKG
4. Menganjurkan pasien untuk banyak
istirahat
5. mengelola obat-obatan untuk
membebaskan atau mencegah nyeri
dan iskemia sesuai dengan kebutuhan
Nyeri b. d agen biologis 29-8- S : klien mengatakan nyerinya berkurnag
2018 O: klien tampak meringis kesakitan
P : nyeri pada dada sebelahkiri, Q: nyeri
sedang, R: dada kiri, S: skala nyeri 4/10, T:
nyeri muncul saat beraktifitas

A:
Saatdi
Kriteria Target Hasil
kaji
Nyeri yang 2 5 4
dilaporkan

Ekspresinyerip 2 5 3
adawajah

Keteganganotot 3 5 4

Durasi episode 3 5 4
nyeri

Merintihdanme 3 5 4
nangis
 Gelisah 3 5 4

Nyeri b. d agen biologis teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
 Melakukan teknik relaksasi saats akit
 Minum obat yang dianjurkan dokter
dengan teratur
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN RESUME
PADA NY. A DENGAN ADHF
DIICCU MEDIK RSUP.SANGLAH
TAHUN 2018

DISUSUN OLEH:

WIDIYA AGUSTINA

2017152004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIJAYA HUSADA BOGOR

TAHUN 2017-2018