RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

“ Gagal Nafas”

Disusun Oleh :

Nama : Dwiyan Nur Faiz

Nim : 2011040110

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2021
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KE-3

Nama Mahasiswa : Dwiyan Nur Faiz Nama Pasien : Ny. S

Nim : 2011040110 Usia : 28 tahun

Hari/tanggal : kamis,11 februari 2021 Dx. Medis : Gagal Nafas

KASUS C3

Seorang wanita berusia 28 tahun dirawat di IGD Care Unit karena mengalami gagal napas.
Hasil monitoring TTV pada pasien didapatkan data bahwa tekanan darah 110/ 70 mmHg;
frekuensi napas 24 kali/ menit, regular, napas pendek dan dangkal; frekeunsi nadi 103 kali/
menit, regular; suhu tubuh 36,6 0C. Hasil analisa gas darah pasien pH 7,25; pCO2 52 mmHg;
HCO3 14,2 mEq/L.

PENGKAJIAN

A. Primary Survey

Airway
Look (I) Tidak ada obstruksi , sesak nafas, tidak batuk, ada cuping hidung, tidak
ada sekret, tidak terpasang alat bantu(OPA/NPA), menggunakan otot
nafas tambahan
Listen (A) Tidak terdengar suara gurgling,snoring,stidor

Feel (P) Hembusan nafas terasa dipunggung tangan

Breathing
Look (I) Dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada napas cuping
hidung, ada penggunan otot napas tambahan, tidak ada jejas, tidak ada
lesi, pernafasan pendek dan dangkal, frekuensi nafas=24x/menit,
Listen (A) Terdengar suara vesikuler

Feel (P) Terasa hembusan nafas, tidak ada krepitasi, tidak ada massa, tidak ada
benjolan, pergerakkan dada sama
Circulation
Look (I) Tidak ada denyut jantung tambahan di ICS 4 dan 5, ada sianosis,
CRT<2 detik, pH 7,25; pCO2 52 mmHg; HCO3 14,2 mEq/L, S=36.6 oC
, tidak ada pendarahan, kelembaban kulit cukup, turgor kulit normal
Listen (A) Terdengar s1=s2 reguler, TD=110/70 mmHg

Feel (P) Irama nadi ireguler, frekuensi nadi 103x/menit, akral dingin
penuruanan kesadaran (sopor)
GCS : 6
Disability E1 (tidak ada respon)
V3 (berbicar tidak jelas)
M2 (extensi abnormal)
respon pupil baik, pupil isokor, reflek cahaya (+), diameter 3mm
 Expouser Tidak terdapat jejas atau luka

B. Secondary Survey dengan KOMPAK (Trauma) & Keluhan Utama (Non Trauma)

K (Keluhan) : pasien mengalami gagal nafas

O (Obat) : Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat

M (Makanan) : Pasien makanan terakhir jam 11.30 WIB

P (Penyakit) : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit penyerta

A (Alergi) : Pasien tidak memiliki alergi obat dan makanan

K (Kejadian) : Seorang wanita berusia 28 tahun dirawat di IGD Care Unit karena
mengalami gagal napas. Hasil monitoring TTV pada pasien didapatkan data bahwa
tekanan darah 110/ 70 mmHg; frekuensi napas 24 kali/ menit, regular, napas pendek dan
dangkal; frekeunsi nadi 103 kali/ menit, regular; suhu tubuh 36,6 0C. Hasil analisa gas
darah pasien pH 7,25; pCO2 52 mmHg; HCO3 14,2 mEq/L.

C. Asuhan Keperawatan

 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi sekunder
terhadap hipoventilasi
 Analisa Data

N Analisa Data Diagnosa keperawatan Pathway

O

Ds: Pasien mengatakan sesak Gangguan pertukaran gas Hematokrat, efusi

1. nafas b.d ketidakseimbangan pleura,
ventilasi-perfusi
Do: sekunder terhadap
- tekanan darah 110/ 70 hipoventilasi Gangguan saraf
mmHg; frekuensi napas 24 pernapasan dan otot
kali/ menit, regular, napas pernapasan
pendek dan dangkal;
frekeunsi nadi 103 kali/
menit, regular; suhu tubuh Meningkatnya
36,6 0C. Hasil analisa gas permeabilitas
darah pasien pH 7,25; pCO2 membran alveolan
52 mmHg; HCO3 14,2 kafiler
mEq/L.

Gangguan evitalium
alveolar

Odema paru

Comlain paru
menurun

Cairan sukfaktan
menurun

Gangguan
pengembangan paru

Ventilasi dan perfusi

tidak seimbang

Gangguan
pertukaran gas
  Rencana tindakan keperawatan

Tgl Diagnosa SLKI SIKI

dan keperawatan
waktu
Kamis, Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen
11-02- gas b.d keperawatan selama 1x24 jam (I.01026)
2021 ketidakseimbangan diharapkan gangguan O:
Jam ventilasi-perfusi pertukaran gas dengan kriteria - Monitor tanda-
15.00 sekunder terhadap hasil: tanda
Wib hipoventilasi Pertukaran gas hipoventilasi
Indikator A T - Monitor TTV
- Dispnea 1 5 T:
- Siapkan dan
- PCO2 1 5 atur peralatan
pemberian
- Pola Nafas 1 5 oksigen
- Berikan
Keterangan : oksigen
A: Awal K:
T: Tujuan - Kolaborasikan
1: Memburuk pemberian
2: Cukup Memburuk obat-obatan
3: Sedang sesuai instruksi
4: Cukup Membaik dokter
5: Membaik :bronkodilator,a
ntibiotik,steroid
 Implementasi dan Evaluasi
Do: terlihat pasien lebih tenang
- - Infus RL 10 tpm
Mengkolaborasikan pemberian - Terapi lanjut :
obat-obatan sesuai instruksi bronkodilator, antibiotik,
dokter Ds: - steroid
Do: bronkodilator, antibiotik,
steroid