LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktik
Klinik Keperawatan I
Koordinator: Galih Jatnika, S.Kep.,Ners.,M.Kes
Dosen Pembimbing: Nunung Nurjanah, M.Kep, S.Kp, Sp, 1 Kep, An

Oleh:
Nama : Resti Apriani
NPM 213120131
Kelas : 1/D
Kelompok 25

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S-1)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2021

1
VI. Studi kasus 5 (kasus ujian)
Uraian
Mampu melakukan analisa kasus dan memberikan asuhan keperawatan meliputi pengkajian,
diagnosing, planning, mendemontrasikan keterampilan perawatan, dan evaluasi pada klien
dengan kondisi pemenuhan safety dan protection.

Waktu Pelaksanaan

Hari Jumat, Sabtu, Senin tanggal 23, 24, 26 Juli 2021

Kasus 5
Seorang klien laki-laki berusia 56 tahun dirawat di ruang isolasi sebuah RSUD dengan
kondisi demam sejak 2 hari yang lalu dan batuk tanpa sputum. Hasil pemeriksaan didapatkan
TD: 150/100 mmHg, HR: 105x/menit, RR: 32 x/menit, saturasi oksigen 87%, BB 45 kg TB:
165 cm retraksi otot bantu pernapasan leher, dyspnea. Klien baru mudik 2 minggu yang lalu
dari daerah zona merah. Pihak rumah sakit sudah menerapkan protokol kesehatan secara ketat
aman covid 19 saat melakukan perawatan. Perawat akan memberikan terapi oksigen binasal
canula
5 ml/menit kepada klien, azitromycin 1x500 mg, dan perawat harus menggunakan alat
pelindung diri lengkap. Setelah 6 jam perawatan didapatkan RR: 28x/menit, saturasi oksigen
95%, hasil swab PCR negative.

Assignment

Buatlah pengkajian dan diagnosa keperawatan, kemudian demonstrasikan keterampilan

mengenakan dan melepas alat pelindung diri (Personal Protection Equipment) dan buatlah
evaluasi.

2
ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
1.1 Biodata
 Identitas klien
1) Nama : Tn. X
2) Usia :56 Tahun
3) Jenis Kelamin :Laki-laki
4) Tanggal Masuk : 23 Juli 2021
5) Tanggal Pengkajian :23- 24 Juli 2021
 Identitas penanggung jawab
1) Nama :Tidak ditemukan dalam kasus
2) Usia: -
3) Hubungan dengan klien :-

1.2 Riwayat kesehatan

 Keluhan utama : Demam
 Riwayat kesehatan sekarang :
P: Demam disebabkan suhu yang tinggi, diperburuk dengan batuk tanpa sputum
Q: Dispnea
R: Panas di seluruh tubuh
S:-
T: 2 hari yang lalu

 Riwayat penyakit dahulu :-

 Riwayat alergi :-
 Riwayat keluarga :-
 Riwayat psikososial dan spiritual :-
 Pola aktivitas sehari-hari :-
 Terapi obat-obatan
No Nama Obat Dosis Cara Tujuan
Pemberian
1. Terapi 5 ml/ Memberikan oksigen agar laju
oksigen menit pernafasan teratur.
binasal
canula

3
 2. Azitromycin 1x500 mg Oral Pengobatan sejumlah infeksi

1.3 Pemeriksaan fisik

1) Keadaan Umum : Klien tampak kesulitan bernapas
2) Kesadaran: Comfos mentis
3) Tanda-Tanda Vital
a) Tekanan Darah : 150/100 mmHg
b) Nadi : 105 x/Menit
c) Respirasi : 32 x/Menit
d) Suhu: Panas namun tidak diketahui derajat panasnya
e) SaO2 : 87%
f) Skala Nyeri:-
4) Pemeriksaan tambahan:
a) BB: 45Kg
b) TB :165 Cm
5) Status Nutrisi:
BB: 45Kg
TB: 165cm
BMI= IMT = BB(Kg)
{TB(m) ²}
= 45kg
1.65x1.65
= 16.25 (Under Weigt)
6) Pengkajian Head To Toe
a) Kepala :-
b) Mata:-
c) Hidung:-
d) Mulut:
e) Telinga:-
f) Leher:
 Inspeksi:-
 Palpasi :Retraksi otot bantu pernafasan
 Auskultasi:-
 Perkusi:-
g) Lengan:-
h) Genetalia:-
i) Ekstremitas bawah:-

4
 1.4 Pemeriksaan penunjang/laboratorium/diagnostik :-
 Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil
SWAB PCR Negatif

2. Diagnosa keperawatan
 Analisa data
DATA PATHWAY PENYAKIT MASALAH KEPERAWATAN

DS: Gangguan metabolime Gangguan Ventilasi

Spontan (D.0004)
- Sesak (dispnea)
Peningkatan permeabilitas kapiler

DO: Pembengkakan Mukosa saluran

pernapasan
- Penggunaan otot
bantu napas
- Takikardia Penyempitan bronkus
- HR : 105
x/Menit
- SaO2 : 87% Suplai O2 ke jaringan menurun

Penggunaan otot bantu napas

MK: Gangguan Ventilasi

Spontan (D.0004)

DS: Dispnea Gangguan syaraf Pernapasan dan Gangguan Pertukaran

otot pernafasan Gas (D.0003)
DO:

- Takikardia Peningkatan permeabilitas

- HR: 105 membran alveolar kapiler
x/Menit
- RR :32x/menit
Gangguan Ephitalium Alveolar

5
 Penumpukan cairan alveoli

Oedema Pulmo

Penurunan Comlain paru

Cairan surfaktan menurun

Gangguan pengembangan paru

Ventilasi dan perfusi tidak

seimbang

Dispnea

MK: Gangguan Pertukaran Gas

(D.0003)

DS: Batuk, sesak napas Pola Napas Tidak Efektif

(D.0005)
- Dispnea
Tekanan Partial Oksigen di alveoli
DO: menurun

-
Suplai O2 ke jaringan menurun
-Penggunnaan otot
bantu pernapasan
Penyempitan jalan napas

Peningkatan kerja otot

pernapasan

6
 Ketidakefektifan pola napas

MK: Pola Napas Tidak Efektif

(D.0005)

DS:- Bakteri masuk Hipertermia (D.0130)

DO:
Infeksi Prepusium
- Suhu tubuh di atas
normal
Prepusium menyempit

Stimulasi Leukosit

Pirogen eksogen dan pirogen

endogen dikeluarkan

Merangsang endotelium
hipothalamus

Peningkatan produksi panas

Terjadi peningkatan suhu tubuh di

atas normal

MK: Hipertermia (D.0130)

7
DS:- Kardiomiopati kongesif, Risiko Perfusi Miokard
hipertropi, restriktif Tidak Efektif (D.0014)
DO:

- HR: 105x/Menit Gangguan ejeksi ventrikel kiri

- Tekanan Darah:
150/100 mmHg
Status darah dalam ventrikel dan
atrium

Peningkatan Preload dan afterload

Gagal jantung

Curah jantung menurun

Penurunan suplai oksigen ke

jaringan

Peningkatan tekanan darah

MK: Risiko Perfusi Miokard

Tidak Efektif (D.0014)

DS: Dispnea Alergi ,stress Risiko Intoleransi

Aktivitas (D.0060)
DO:
Alergen yang terikat IGE pada
- Gangguan permukaan sel mast atau
pernapasan basofil
- Tekanan Darah
: 150/100
mmHg
- HR: 105
x/Menit Mengeluarkan mediator :
Histamine, platelet,
- RR : 32 x/Menit
bradikinia, dll
- SaO2 : 87%

Permeabilitas kapiler meningkat

Edema meningkat

8
 Konsentrasi O2 menurun

Suplai darah O2 kejantung

berkurang

Dispneu

MK: Risiko Intoleransi

Aktivitas (D.0060)

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Ventilasi Spontan b.d. Gangguan Metabolisme d.d. Dispnea
2. Gangguan Pertukaran Gas b.d. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d. Dispnea
3. Pola nafas tidak efektif b.d. Gangguan Neuronmuskular d.d. Penggunnaan otot
bantu pernapasan
4. Hipertermia b.d. Peningkatan laju metabolisme d.d. Suhu tubuh di atas normal
5. Risiko Perfusi Miokard tidak efektif d.d Hipertensi
6. Risiko intoleransi aktivitas d.d. Gangguan pernafasan

3. Planning

DIAGNOSA Standar Luaran Standar Intervensi Rasional

KEPERAWATAN Keperawatan Keperawatan Indonesia
Indonesia

1. Gangguan Ventilasi Setelah dilakukan Dukungan Ventilasi

Spontan b.d. tindakan (I.01002)
Gangguan keperawatan 1x
Metabolisme d.d. 24 jam Observasi :
Dispneu diharapkan  Identifikasi adanya  Untuk melihat
Ventilasi kelelahan otot bantu keadaan otot bantu
meningkat nafas pernapasan
(L.01007) dengan  Identifikasi efek  Untuk mengetahui
kriteria hasil: perubahan posisi efek dari perubahan
terhadap status posisi terhadap
- Dispneu pernafasan status pernafasan
menurun (5)

9
- PCO2 Membaik  Monitor status  Untuk mengetahui
(5) respirasi dan status pola napas
- PO2 Membaik oksigenasi klien
(5) (mis.frekuensi dan
kedalaman napas,
penggunaan otot
bantu napas, bunyi
napas tambahan,
saturasi oksigen).

Terapeutik :  Untuk membuat

 Pertahankan pasien tetap bisa
kepatenan jalan bernapas dengan
napas baik
 Berikan posisi semi  Meningkatkan
fowler atau Fowler ekspansi dada dan
 Fasiliasi mengubah naik turun nya
posisi senyaman diafragma sehingga
mungkin menurunnya kinerja
 Berikan oksigenasi pernapasan
sesuai kebutuhan  Untuk membuat
(mis. nasal canul, pasien lebih nyaman
masker wajah,  Untuk membantu
masker rebreathing, memperlancar
atau non pernapasan pasien
rebreathing.
 Gunakan bag-valve
mask, jika perlu.

Edukasi :  Untuk menambah

 Ajarkan melakukan pengetahuan pasien,
teknik relaksasi agar dapat
napas dalam melakukan relaksasi
1. Atur posisi napas dalam tanpa
pasien dengan pengarahan.
posisi duduk
ditempat tidur
atau kursi
2. Letakan satu
tangan pasien di
atas abdomen
(tepat bawah
iga) dan tangann
lainnya berada
di tengah-tengah
dada untuk
merasakan
gerakan dada

10
 untuk
merasakan
gerakan dada
dan abdomen
saat bernafas
3. Keluarkan nafas
dengan
perlahan-lahan
4. Tarik nafas
dalam melalui
hidung secara
perlahan-lahan
selama 4 detik
sampai dada dan
abdomen terasa
terangkat
maksimal, jaga
mulut tetap
tertutup selama
menarik nafas
5. Tahan nafas
sellama 3 detik
6. Hembuskan dan
keluarkan nafas
perlahan-lahan
melalui mulut
selama 4 detik
7. Lakukan secara
berulang dalam
5 siklus selama
15 menit dengan
periode istirahat
2 menit (1 siklus
adalah 1 kali
proses mulai
dari tarik nafas,
tahan dan
hembuskan.

 Ajarkan mengubah
posisi secara  Untuk
mandiri mempertahankan
 Ajarkan teknik kenyamanan klien
batuk efektif  Untuk membuat
1. Anjurkan klien lebih mandiri
minum air
hangat sebelum

11
 memulai latihan
batuk efektif
2. Atur posisi
duduk dengan
mencondongkan
badan ke depan.
3. Tarik napas
dalam melalui
hidung dan
hembuskan
melalui mulut
sebanyak 4-5
kali
4. Pada tarikan
nafas dalam
yang terakhir,
nafas ditahan
selama 1-2 detik
5. Angkat bahu
dan dada
dilonggarkan
serta batukkan
dengan kuat dan
spontan
6. Keluarkan
dahak dengan
bunyi
“huf..huf..huf..”
7. Lakukan
berulang kali
sesuai
kebutuhan
8. Hindari batuk
yang terlalu
lama karena
dapat
menyebabkan

12
 kelelahan dan
hipoksia.

Kolaborasi :
 Kolaborasi dengan
 Kolaborasi tenaga kesehatan
pemberian lain.
bronkhodikator.

2. Gangguan Setelah dilakukan Terapi Oksigen

Pertukaran Gas b.d. tindakan (I.01026)
Ketidakseimbangan keperawatan 1 x
ventilasi-perfusi 24 jam Observasi:
d.d. Dispneu diharapkan  Monitor kecepatan  Untuk mendeteksi
Kemamppuan aliran oksigen ada tidaknya
napas meningkat  Monitor posisi alat gangguan oksigen
(L.01003) dengan terapi oksigen masuk
kriteria hasil:  Monitor aliran  Untuk memastikan
oksigen secara posisi alat terapi
 Dispnea periodik dan benar
menurun (5) pastikan fraksi yang  Untuk memastikan
 Takikardia diberikan cukup oksigen yang
Menurun (5)  Monitor efektivitas diberikan cukup
terapi oksigen  Untuk memastikan
(mis.oximeter, bahwa oksigen
analisa gas darah) berfungsi
Jika perlu  Untuk menilai
 Monitor kemampuan
kemampuan mandiri pasien
melepaskan oksigen  Untuk mendeteksi
saat makan ada tidaknya
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
hipoventilasi  Untuk mendeteksi
 Monitor tanda dan ada tidaknya
gejala toksikasi toksisasi dan
oksigen dan atelektasis oksigen
atelektasis  Untuk memastikan
 Monitor tingkat bahwa klien
kecemasan akibat nyaman
terapi oksigen  Untuk memastikan
 Monitor integritas alat terpasang
mukosa hidung dengan benar
akibat pemasangan
oksigen.

Terapeutik:

13
  Bersihkan sekret
pada mulut, hidung  Untuk kebersihan
dan trakea, Jika klien
perlu  Untuk memastikan
 Pertahankan klien bisa bernapas
kepatenan jalan dengan baik
napas  Untuk
 Siapkan dan atur mempermudah
peralatan pemberian proses tindakan
oksigen  Untuk berjaga-jaga
 Berikan oksigen jika terjadi
tambahan, Jika kekurangan oksigen
perlu  Untuk memenuhi
 Tetap berikan kebutuhan oksigen
oksigen saat pasien klien
di transportasi  Untuk
 Gunakan perangkat menyesuaikan cara
Oksigen yang sesuai oksigen masuk
dengan tingkat dengan mobilitas
mobilitas pasien. klien.

Edukasi:
 Ajarkan pasien dan  Untuk menambah
keluarga cara pengetahuan baik
menggunakan klien maupun
oksigen di rumah. keluarga

Kolaborasi:
 Kolaborasi  Kolaborasi dengan
penentuan dosis tenaga kesehatan
oksigen lain.
 Kolaborasi
penggunaan oksigen
saat aktivitas
dan/atau tidur.

3. Pola nafas tidak Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi

efektif b.d. tindakan (I.01014)
Gangguan keperawatan 1 x
Neuronmuskular 24 jam Observasi:
d.d. Penggunnaan diharapkan pola  Monitor frekuensi,  Untuk
otot bantu napas membaik irama, kedalaman mengetahui ada
pernapasan (L.01003) dengan dan upaya napas tidaknya
kriteria hasil:  Monitor pola napas gangguan pada
(mis. Bradipnea, frekuensi,
 Dispneu takipnea, irama,
menurun (5)0 hiperventilasi, kedalaman dan
 Penggunaan kussmaul, cheyne- upaya napas
otot bantu stokes, biot, ataksik)

14
napas  Monitor  Untuk melihat
menurun (4) kemampuan batuk ada tidaknya
efektif gangguan pola
 Monitor adanya napas
produksi sputum  Untuk
 Monitor adanya memastikan
sumbatan jalan kemampuan
napas batuk klien
 Palpasi  Untuk
kesimetrisan mengidentifikasi
ekspansi paru apakah sputum
 Auskultasi bunyi adalah penyebab
napas sesak
 Monitor saturasi  Untuk
oksigen mengetahui
 Monitor hasil x-ray penyebab sesak
thoraks.  Untuk
mengetahui ada
Teurapeutik: tidaknya
 Atur interval gangguan di
pemantauan dada
respirasi sesuai  Untuk
kondisi pasien mengetahui ada
 Dokumentasikan tidaknya
hasil pemantauan. perubahan
posisi organ
Edukasi: pernafasan
 Jelaskan tujuan dan  Untuk
prosedur mengetahui ada
pemantauan tidaknya
 Informasikan hasil gangguan pada
pemantauan,jika toraks
perlu.

Kolaborasi:-  Untuk membuat

klien lebih
nyaman
 Untuk
menyimpan
semua data
tentang klien

 Agar tidak
terjadi
kesalahpahaman
klien

15
  Agar klien
mengetahui
kondisi dirinya

4. Hipertermia b.d. Setelah dilakukan Manajemen

Peningkatan laju tindakan Hipertermia (I.15506)
metabolisme d.d. keperawatan 1;x
Suhu tubuh di atas 24 jam Observasi:
normal diharapkan Suhu  Identifikasi  Agar rencana
membaik penyebab perawatan
(Ll.14134)dengan hipertermia dilakukan dengan
kriteria hasil: (mis.dehidrasi, tepat
terpapar lingkungan  Untuk mengetahui
 Suhu tubuh perkembangan
panas, penggunaan
membaik (4) kesehatan klien
 Suhu kulit
inkubator)
 Menghindari klien
membaik (4)  Monitor suhu tubuh
dari dehidrasi
 Monitor kadar  Untuk memastikan
elektrolit tidak ada masalah
 Monitor haluaran cairan
urine  Untuk mencegah
 Monitor komplikasi komplikasi akibat
akibat hipertermia Hipertermia

Terapeutik:
 Sediakan  Untuk membuat
lingkungan yang pasien nyaman, dan
dingin salah satu upaya
 Loggarkan atau penurunan suhu
tubuh klien
lepaskan pakaian
 Agar klien tidak
 Basahi dan kipasi kepanasan
permukaan tubuh  Agar pasien merasa
 Berikan cairan oral lebih nyaman
 Ganti linen setiap  Untuk
hari atau lebih menyeimbangkan
sering jika kebutuhan cairan
mengalami klien
hiperhidrosis  Untuk kebersihan
(keringat berlebih) klien
 Lakukan  Salah satu upaya
pendinginan penurunan suhu
eksternal tubuh
(mis.selimut  Agar tidak terjadi
komplikasi lain
hipotermia atau

16
 kompres dingin  Hanya jika pasien
pada dahi, leher, membutuhkan
dada, abdomen,
aksila)
 Hindari pemberian
antipiretik atau
aspirin
 Berikan oksigen,
jika perlu

Edukasi:
 Anjurkan tirah
baring
 Untuk membuat
Kolaborasi: klien lebih nyaman
 Kolaborasi tenang dan rileks
pemberian cairan
dan elektrolit  Kolaborasi untuk
intravena, jika perlu menyeimbangkan
cairan pada tubuh
klien
5. Risiko Perfusi Setelah dilakukan Perawatan Jantung
Miokard tidak tindakan (I.02075)
efektif d.d keperawatan 1 x
Hipertensi 24 jam Observasi:
diharapkan fungsi
jantung  Identifikasi
meningkat tanda/gejala primer  Untuk mengetahui
(L.02011) dengan penurunan curah perkembangan
kriteria hasil: jantung (Meliputi curah jantung dari
dispnea, kelelahan, hal-hal yang berat
 Tekanan edema, ortopnea,
arteri rata-rata paroxysmal
membaik (5) nocturnal dyspnea,
 Kekuatan peningkatan CVP)
nadi membaik  Identifikasi
tanda/gejala  Untuk mengetahui
(5)
sekunder penurunan perkembangan
 Tekanan curah jantung dari
curah jantung
darah (Meliputi hal-hal yang lebih
membaik (5) peningkatan berat ringan
badan,
hepatomegali,
distensi vena
juguralis, palpitasi,
ronkhi basah,
oliguria, batuk, kulit
pucat)

17
  Monitor tekanan  Untuk memastikan
darah (termasuk adanya penurunan
tekanan darah curah jantung
ortostatik, jika
perlu)
 Monitor saturasi  Untuk mengetahui
oksigen jatung bekerja
 Monitor EKG 12 dengan baik
sadapan  Untuk melihat ada
 Periksa tekanan tidaknya ke
darah dan frekuensi ubnormal an
nadi sebelum dan jantung
sesudah aktivitas  Untuk mengetahui
 Periksa tekanan apakah jantung
darah dan frekuensi berjalan dengan
nadi sebelum normal
pemberian obat  Untuk melihat
(mis. beta blocker pengaruh obat
ACE inhibitor, terhadap jalannya
calcium channel fungsi jantung
blocker, digoksin).

Teurapetik:
 Posisikan pasien
 Agar klien lebih
semi fowler atau
nyaman
fowler dengan kaki
ke bawah atau
posisi nyaman
 Berikan diet jantung
 Untuk menghindari
yang sesuai (mis.
komplikasi yang
batasi asupan
bisa terjadi
kafein, natrium,
kolesterol, dan
makanan tinggi
lemak)
 Fasilitasi pasien dan
 Agar klien dan
keluarga untuk
keluarga bisa
modifikasi gaya
berperilaku hidup
hidup sehat
yang sehat
 Berikan terapi
 Agar klien lebih
relaksasi untuk
rileks
mengurangi stress,
jika perlu
 Berikan dukungan
emosional dan
 Agar klien lebih
spiritual
merasa senang dan
 Berikan oksigen
untuk

18
 mempertahankan semangat menjalani
saturasi oksigen hidup
>94%
 Agar pasien tetap
sehat

Edukasi:
 Anjurkan
beraktivitas fisik
sesuai toleransi
 Anjurkan berhenti  Agar pasien lebih
merokok merasa bugar
 Agar komplikasi
lain dapat di cegah

Kolaborasi:
 Kolaborasi
pemberian
antiaritmia, jika  Kolaborasi bersama
perlu tenaga kesehatan
 Rujuk ke program lain
rehabilitasi jantung.

6. Risiko intoleransi Setelah dilakukan Latihan Pernafasan

aktivitas d.d. tindakan (I.01007)
Gangguan keperawatan 1 x
pernafasan 24 jam Observasi:
diharapkan • identifikasi indikasi  Untuk mengukur
Toleransi dilakukan latihan pola pernapasan
Aktivitas pernapasan klien
meningkat • monitor frekuensi,  Untuk mengetahui
(L.05047) dengan Irama dan kedalaman ada tidaknya
kriteria hasil: apa sebelum dan masalah pada sistem
sesudah latihan. pernapasan
 Dispnea
menurun (5) Teurapeutik:
 Frekuensi • sediakan tempat yang  Agar Klien bisa
nadi membaik tenang lebih rileks
(5) • posisikan pasien  Agar klien merasa
 Tekanan nyaman dan rileks lebih nyaman
darah • tempatkan satu tangan  Untuk memastikan
membaik (5) di dada dan satu tangan pengembangan
 Saturasi di perut rongga saat
oksigen • pastikan tangan di bernapas
membaik (5) dada mundur ke
belakang dan telapak
tangan di perut maju ke

19
  Frekuensi depan saat menarik
napas nafas
membaik • Ambil nafas dalam
(5) secara perlahan
melalui hidung dan
tahan selama 7
hitungan
• hitungan ke-8
hembuskan nafas
melalui mulut
dengan perlahan.

Edukasi:
• Jelaskan tujuan dan  Agar tidak terjadi
prosedur latihan kesalahpahaman
pernapasan antar perawat dan
• anjurkan mengulangi klien
latihan 4-5 kali.  Agar pelatih an
lebih efektif
Kolaborasi:-

7. Implementasi
 Keterampilan Mengenakan dan melepas alat pelindung diri
(Personal Protection Equipment)
 Tetapi Oksigen Binasal Canula

8. Evaluasi

Implementasi EVALUASI

20
23 Juli 2021 (Pukul 08.00 WIB) 23 Juli 2021 (Pukul 14.00 WIB)
Dukungan Ventilasi (I.01002)
Setelah melakukan Implementasi selama 6 jam
Observasi : didapatkan data:
 Identifikasi adanya
kelelahan otot bantu nafas S: Tidak ada data Dispnea menurun
 Identifikasi efek perubahan
posisi terhadap status O: Saturasi membaik =95%
pernafasan RR membaik =28x/menit
 Monitor status respirasi dan A: Masalah Teratasi sebagian
oksigenasi (mis.frekuensi dan
kedalaman napas, penggunaan P: Intervensi di lanjutkan
otot bantu napas, bunyi napas
tambahan, saturasi oksigen)

Terapeutik :
 Pertahankan kepatenan jalan
napas
 Berikan posisi semi fowler
atau Fowler
 Fasiliasi mengubah
posisi senyaman
mungkin
 Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan (mis. nasal canul,
masker wajah, masker
rebreathing, atau non
rebreathing.
 Gunakan bag-valve mask, jika
perlu

Edukasi :
 Ajarkan melakukan teknik
relaksasi napas dalam
8. Atur posisi pasien dengan
posisi duduk ditempat
tidur atau kursi
9. Letakan satu tangan pasien
di atas abdomen (tepat
bawah iga) dan tangann
lainnya berada di tengah-
tengah dada untuk
merasakan gerakan dada
untuk merasakan gerakan
dada dann abdomen saat
bernafas

21
 10. Keluarkan nafas
dengan perlahan-lahan
11. Tarik nafas dalam melalui
hidung secara perlahan-
lahan selama 4 detik
sampai dada dan abdomen
terasa terangkat maksimal,
jaga mulut tetap tertutup
selama menarik nafas
12. Tahan nafas sellama
3 detik
13. Hembuskan dan keluarkan
nafas perlahan-lahan
melalui mulut selama 4
detik
14. Lakukan secara berulang
dalam 5 siklus selama 15
menit dengan periode
istirahat 2 menit (1 siklus
adalah 1 kali proses mulai
dari tarik nafas, tahan dan
hembuskan.

 Ajarkan mengubah posisi

secara mandiri
 Ajarkan teknik batuk efektif
9. Anjurkan minum air
hangat sebelum memulai
latihan batuk efektif
10. Atur posisi duduk dengan
mencondongkan badan ke
depan.
11. Tarik napas dalam melalui
hidung dan hembuskan
melalui mulut sebanyak 4-
5 kali
12. Pada tarikan nafas dalam
yang terakhir, nafas
ditahan selama 1-2 detik
13. Angkat bahu dan dada
dilonggarkan serta
batukkan dengan kuat dan
spontan

22
 14. Keluarkan dahak dengan
bunyi “huf..huf..huf..”
15. Lakukan berulang kali
sesuai kebutuhan
16. Hindari batuk yang terlalu
lama karena dapat
menyebabkan kelelahan
dan hipoksia.

Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
bronkhodikator

23 Juli 2021 (Pukul 08.00 WIB) 23 Juli 2021 (Pukul 14.00 WIB)
Terapi Oksigen (I.01026)
S: Tidak terdapat data klien dispnea menurun
Observasi:
 Monitor kecepatan aliran O: Tidak terdapat data HR menurun
oksigen
 Monitor posisi alat terapi A: Masalah tidak teratasi
oksigen
 Monitor aliran oksigen P: Intervensi dilanjutkan
secara periodik dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup
 Monitor efektivitas terapi
oksigen (mis.oximeter, analisa
gas darah) Jika perlu
 Monitor kemampuan
melepaskan oksigen saat
makan
 Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan
atelektasis
 Monitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen

Terapeutik:

23
 Bersihkan sekret pada mulut,
hidung dan trakea, Jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan
napas
 Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan,
Jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat
pasien di transportasi
 Gunakan perangkat Oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien

Edukasi:
 Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen di
rumah.

Kolaborasi:
 Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
 Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur.

23 Juli 2021 (Pukul 08.00 WIB) 23 Juli 2021 (Pukul 14.00 WIB)
Pemantauan Respirasi (I.01014)
S: Tidak terdapat data klien dispnea menurun
Observasi:
 Monitor frekuensi, irama, O: Tidak terdapat data Klien mengalami penurunan
kedalaman dan upaya napas otot bantu pernafasan
 Monitor pola napas (mis.
Bradipnea, takipnea, A: Masalah tidak teratasi
hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, biot, ataksik) P:Lanjutkan Intervensi
 Monitor kemampuan batuk
efektif
 Monitor adanya
produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan
jalan napas
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray thoraks

24
Teurapeutik:
 Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan Jika perlu

23 Juli 2021 (Pukul 08.00) 23 Juli 2021 (Pukul 14.00 WIB)

Manajemen Hipertermia S:Tidak ada data
(I.15506)
O: Tidak terdapat data klien mengalami penurunan
Observasi: suhu tubuh
 Identifikasi penyebab
hipertermia (mis.dehidrasi,
A:Masalah tidak teratasi
terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator) P:Lanjutkan intervensi
 Monitor suhu tubuh
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor haluaran urine
 Monitor komplikasi akibat
hipertermia

Terapeutik:
 Sediakan lingkungan yang
dingin
 Loggarkan atau lepaskan
pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau
lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat
berlebih)
 Lakukan pendinginan
eksternal (mis.selimut
hipotermia atau kompres

25
 dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
 Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
 Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi:
- Anjurkan tirah baring

Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika
perlu

23 Juli 2021 (Pukul 08.00 WIB) 23 Juli 2021 (Pukul 14.00 WIB)
S: Tidak ada data
Perawatan Jantung (I.02075)
O: Tidak terdapat data klien mengalami tekanan
Observasi: darah dan nadi yang membaik
A: Masalah tidak teratasi
 Identifikasi tanda/gejala
primer penurunan curah P: Lanjutkan Intervensi
jantung (Meliputi dispnea,
kelelahan, edema, ortopnea,
paroxysmal nocturnal
dyspnea, peningkatan CVP)
 Identifikasi tanda/gejala
sekunder penurunan curah
jantung (Meliputi peningkatan
berat badan, hepatomegali,
distensi vena juguralis,
palpitasi, ronkhi basah,
oliguria, batuk, kulit pucat)
 Monitor tekanan darah
(termasuk tekanan darah
ortostatik, jika perlu)
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor EKG 12 sadapan
 Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
 Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum
pemberian obat (mis. beta
blocker ACE inhibitor,
calcium channel blocker,
digoksin).

26
Teurapetik:
 Posisikan pasien semi fowler
atau fowler dengan kaki ke
bawah atau posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang
sesuai (mis. batasi asupan
kafein, natrium, kolesterol,
dan makanan tinggi lemak)
 Gunakan stocking elastis atau
pneumatik intermiten, sesuai
indikasi
 Fasilitasi pasien dan keluarga
untuk modifikasi gaya hidup
sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress, jika perlu
 Berikan dukungan emosional
dan spiritual
 Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%

Edukasi:
 Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
 Anjurkan berhenti merokok

Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi
jantung.

27
23 Juli 2021 (Pukul 08.00 WIB) 23 Juli 2021 (Pukul 14.00 WIB)
Latihan Pernafasan (I.01007)
S: Tidak ada data dispnea membaik
Observasi:
• identifikasi indikasi O: Tidak ada data Frekuensi nadi dan tekanan darah
dilakukan latihan pernapasan membaik
• monitor frekuensi, Irama dan
kedalaman apa sebelum dan - Saturasi meningkat
sesudah latihan.
Awal: 87%
Teurapeutik:
• sediakan tempat yang tenang Sekarang: 95%
• posisikan pasien nyaman dan
rileks - RR
• tempatkan satu tangan di Awal: 32x/menit
dada dan satu tangan di perut Sekarang: 28x/menit
• pastikan tangan di dada mundur
ke belakang dan telapak tangan
di perut maju ke depan saat
menarik nafas
•Ambil nafas dalam secara
perlahan melalui hidung dan A: Masalah teratasi sebagian
tahan selama 7 hitungan
• hitungan ke-8 hembuskan nafas P: Intervensi dilanjutkan
melalui mulut dengan perlahan

Edukasi:
• Jelaskan tujuan dan prosedur
latihan pernapasan
• anjurkan mengulangi latihan 4-5
kali

28