ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : Juliant Immanuel

Tanggal Dikaji : 13 Januari 2022
Nama Pasien : Tn. C Umur : 58 Th Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Jakarta Timur
Diagnosa Medis : PPOK
A. Triase
Prioriras triase
o Merah o Kuning o Hijau o Hitam
o Trauma o Non Trauma
o Sendiri o Diantar
B. Pengkajian Primer
1. Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan nafas
2. Breathing
Sesak dengan : Kesulitan bernapas
Terpasang O2 Lpm via nasal kanul
Menggunakan otot bantu tambahan
Frekuensi ; 25x/menit
Irama : Teratur
Reflek Batuk : ada
Batuk : ada batuk
3. Circulation
Nadi : 108 x / menit
Irama : teratur
Denyut : Tidak kuat
TD : 120 / 80
Ekstremitas : Hangat
Warna Kulit : Pucat
Nyeri dada : Tidak ada nyeri dada

Capilary refill : Normal < 3 detik

Tidak ada edema
 4. Disability
Tingkat kesadaran : CM
Pupil : Isokor
Reaksi Terhadap Cahaya : Pupil Bereaksi terhadap cahaya
Kanan & Kiri Positif
GCS : E : 4 M: 5 V:6

C. Pengkajian Sekunder
1. Keadaan Umum Pasien
Klien Mengatakan saat ini masih sesak dan sesak bertambah hebat jika klien tidur
dan sesak berkurang saat klien duduk tegak. Klien mengatakan dahak sulit
dikeluarkan dan batuk tidak efektif. Klien tampak Barell chest dan penggunaan otot
bantu napas Klien juga tidak nafsu makan .
2. Riwayat Alergi
Tidak ada Riwayat alergi
3. Riwayat Kesehatan
Klien tidak pernah merasakan sakit seperti ini sebelumnya . Klien adalah karyawan di suatu
perusahaan dan bekerja penuh . Klien mempunya kebiasaan merokok selama 6 tahun belakangan
dan menghabiskan 2 bungkus rokok dalam satu hari.

4. Pemeriksaan Fisik
 5. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
28-10-2021 Hb 10,5 gr/dl 13 gr/dl Meningkat
hematokrit 28,8 % 38 %-46 % Menurun
MCV 33.8 fl 80 – 96 fl Menurun
MCH 26.9pg 27-31 pg Menurun
Neutrofil 74.2%
Limfosit 13.7%
albumin 2,7 gr/dl
SGOT 51 u/L 38 meningkat
SGPT 29 u/L 34 menurun
Natrium 66 mEq/L 135 – 150 menurun
Kalium 3,2 mEq/L 3,5 – 5,5 menurun
Chlorida 82 mEq/L 76 – 102 normal
Ureum 22mg/dl 8-25 normal
Kreatinin 0.5mg/dl
GDS 90mg/dl 180 meningkat
pH 7.85 7,35 – 7,45 Meningkat
PCO2 50 34 – 45 mmHg Meningkat
HCo3 20 22 -26 mm Hg menurun
 Pemeriksaan Diagnostik :
Hasil Gambar Thorax : Interpretasi Overinflasi Paru

D. ANALISA DATA

Hari/Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi Problem

DS: Rokok dan Polusi Hambatan

 Klien Pertukaran Gas
mengatakan Perubahan Anatomis
sesak Parenkim Paru

Pembesaran Alvioli

Hiperatropi Kelenjar
mukosa

Penyempitan
Saluran udara secara
periodic

DS: Ekspansi paru

 Klien menurun Pola Napas tidak
mengatakan Efektif
kesulitan saat Suplay O2 tidak
bernapas adekuat keseluruh
DO : tubuh
 Keadaan
umum lemah Hiopoksia

 Konjungtiva
Anemis
 Nafas dangkal Sesak
  Kesadaran :
CM
 GCS : 4-5-6
 Tanda tanda Ketidakefektifan
pola napas
vital
TD : 120/80
N :
108x/menit
S : 36’c
RR :
25x/menit
SpO2 : 90%
 Terpasang O2
nasal kanul 4
lpm
 Adanya
Penggunaan
otot bantu
napas
 Suara nafas
ronchi
 Klien perokok
aktif satu
haribisa
menghabiskan
2 bungkus
rokok
DS:
 Klien Rokok dan Polusi
mengatakan Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
tidak nafsu Inflamasi terhadap kebutuhan tubuh
untuk makan paru berhubungan
dengan Faktor
 Biologis
DO : Terjadi infeksi
 klien tampak
lemah Leukosit meningkat
 klien tampak
hanya Imun meningkat
menghabis
kan 2 sendok Kuman pathogen &
makan saja endogen difagosit
 bising usus Makrofag
8x/menit
 konjung tiva Anoreksia

anemis
 nadi
90x/menit
 BB menurun
dari 60kg
menjadi 50kg

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penggunaan otot bantu pernapasan
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berrhubungan dengan faktor
biologis
Hari/Tgl/ DX. KEP TUJUAN DAN KH INTERVENSI PARAF
Jam
Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x24 jam Manajemen Asam Basa : Alkalosis
pertukaran Respiratorik
Hambatan pertukaran gas dapat teratasi dengan kriteria hasil:
gas a. Pertahankan kepatenan jalan nafaas
berhubungan Status Pernafasan : Pertukaran gas b. Monitor pola nafas
dengan c. Pertahankan akses intravena
No Indikator Skala Skala target
d. Monitor hiperventilasi dan obati
awal
penyebabnya
1 Tekanan parsial 2 5
e. Sedasikan pasien untuk mengurangi
oksigen di darah hiperventilasi jika di perlikan
( PaO2 ) f. Monitor nilai end tidal CO2 sesuai dengan
kebutuhan
g. Tingkatkan waktu istrahat yag cukup
2 Tekanan parsial h. Sediakan terapi oksigen
karbondioksida di 2 5 i. Sediakan dukungan ventilasi mekanik
darah arteri j. Hitung perubahan pada PaCO 2 yang
diobservasi dan perrubahan yang di
( paCO2 )
harapkan

Pengaturan posisi Posisikan pasien untuk

3 Saturasi oksigen 2 5 mengurangi dyspnea (misalnya :
semifowler).
Kolaborasi dengan tim medis dalam
4 Hasil rontgen dada 2 5 pemberian terapi
Ketidakefek Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam Airway Manajemen
tifan pola
masalah ketidakefektifan pola nafas dapat teratasi dengan 1. Monitor TTV
nafas
berhubugan kriteria hasil: 2. Posisikan klien untuk memaksimalkan
dengan
Status Pernafasan ventilasi
penggunaan
otot No Indikator Skala Skala target 3. Auskultasi bunyi nafas catat jika adanya
pernapasan
awal bunyi tambahan
1 Irama Pernapasan 2 5 4. Beri O2 sesuai indikasi
5. Monitor respirasi dan status o2
2 Saturasi oksigen 2 5 6. Pertahankan jalan nafas yang paten
7. Monitor adanya kecemasan terhadap
3 Penggunaan otot 2 5 oksigenasi
bantu napas 8. Monitor pola nafas
4 Retraksi dinding 2 5 9. Atur posisi kepala 45-60 derajat untuk
dada mencegah aspirasi

Terapi Oksigen
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Verikan oksigen tambahan sperti yang
diperintahkan
3. Monitor aliran oksigen
Amati tanda tanda hipoventilasi induksi
oksigen
 Ketidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam Manajemen Nutrisi
seimbangan
masalah ketidakefektifan seimbangan nutrisi dapat teratasi Terapi Nutrisi
nutrisi
kurang dari dengan kriteria hasil:  Pantau BB klien sesuai indikasi
kebutuhan
Status Nutrisi  Kaji adanya alergi makanan
tubuh
berhubunga No Indikator Skala Skala target  Anjurkan diet tinggi serat dan tinggi zat
n dengan
awal besi
Faktor
Biologis 1 Asupan Gizi 2 5
 Anjurkan makan sedikit tapi sering
 Beri makanan hangat
2 Asupan makanan 2 5
 Berikan informasi tentang nutrisi
kepada klien
3 Asupan cairan 2 5
 Tentukan program diet dan pola
makanan pasien
4 Rasio berat badan 2 5
 Auskultasi bising usus, catat adanya
nyeri kembung, mual dan muntah
 Monitor kadar albumin HB dan Ht
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori klien
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
F. IMLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/Tgl/ DX. Kep IMPLEMENTASI
Jam
1,2,3 1. Memberikan terapi NaCl 0,9 % diberikan
1000 ml/jam selama 2-3 jam pertama, O2
via nasal kanul 4 liter / menit ,IUFD RI 8
jam / kolf ,Ceftriaxine inj. 1 x2 gr, Metil
Prednisolon 62.5 mg/8jam IV ,Amlodipin 5
mg/oral/24 jam , Ranitidine 2 x 1 ampul, ,
Pulmocort 2ml/6jam/inhalasi , Flumycyl 200
mg/oral/8jam
2. Monitor gejala perburukan alakolisi
respiratorik
3. Dapatkan sampel sesuai order untuk
dilakukan analisa laboratorium terhadap
keseimbangan asam basa
4. Pertahankan pemeriksaaan bersama untuk pH
darah arteri dan elektrolit plasma sebagai
perencanaan penanganan yang akurat
SOAP Paraf
S:
- Klien mengatakan sulit bernapas
- Klien mengatakan sesak
- Klien mengatakan tidak nafsu
makan
- Pasien cemas karena berat
badannya menurun
O:
- Klien tenang saat diberikan terapi
oksigen
- Klien terlihat lemas
- Pada saat pengambilan AGD klien
koperatif
- Klien diberikan oksigen via nasal
kanul 4 LPM
- Klien terpasang infus RL
- Klien diberikan posisi semifowler
- Klien sulit untuk beristirahat karena
sesaknya
- Klien terlihat memakan buah
A:
- Masalah belum teratasi
 5. Monitor AGD dan kadar elektorlit darah dan P:
urin - Lanjutkan Intervensi 1,2,3
6. Monitor indikasi terjadinya gagal nadas
7. Kelola pemberian sedative
8. Pemberian oksigen via nasal kanul 4 LPM
9. Berikan posisi semi fowler
10. Berikan diit makan sesuai keinginan pasien
11. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan terkait
diit yang diperlukan
Berikan makan sedikit tapi sering

Pembimbing Institusi Pembimbing Rumah Sakit

(…………………………………………) (…………………………………………)