KASUS 5

Seorang laki-laki, berusia 47 tahun, mengalami kecelakaan lalu lintas dalam sebuah kecelakaan tunggal di jalan raya. Menurut saksi mata,
korban merupakan pengendara minibus, dan membawa mobilnya sendirian tanpa penumpang. Saat kejadian saksi melihat mobil tsb melaju
cepat, dan mulai kehilangan kendali, oleng tanpa sebab kemudian belok kearah bahu jalan dan menabrak pohon yang ada di pinggir jalan. Saksi
menduga supir mengantuk. Pada saat korban selesai dievakuasi dan dilanjutkan dengan pengkajian awal, terlihat memar pada dada korban,
pernapasan di dada kanan dan kiri tidak simetris dan tampak paradoksal breathing di bagian dada kanan korban. Korban sadar dan mengeluh
nyeri hebat di area dada, dan sesak napas. Dari hasil kajian didapatkan Respirasi Rate (RR) = 33 x/menit; TD = 100/80 mmHg; HR= 110x/menit;
T=35,6oC. Kemudian korban diberikan tindakan stabilisasi A, B dan C serta diberikan obat analgetic, dan dievakuasi ke IGD RS X.

Di IGD, Korban (klien) dilakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut dan dilakukan pemeriksaan foto thorax. Dari hasil rontgent terlihat terdapat segmen yang
mengalami fraktur, pada costa didada kanan. Klien direncanakan menjalani operasi. Sambil dilakukan persiapan operasi klien tetap diobservasi ketat. Hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital satu jam pertama di IGD, RR= 28x/menit, paradoksal breathing dada kanan (+); nyeri skala 3 (NRS); HR = 90 x/menit; saturasi
oksigen 95% dengan tambahan oksigen via NC 3 L/menit; TD=120/80 mmHg. Hasil observasi setelah 4 jam di IGD, didapatkan hasil pemeriksaan sebagai
berikut: pasien gelisah, RR = 33-35x/menit; saturasi 90% dengan NC 5 L/menit; TD=140/88 mmHg; HR= 104x/menit; T=37oC .
Hasil pemeriksaan AGD:
• pH darah: 7,30
• Bikarbonat (HCO3): 30 mEq/L
• Tekanan parsial oksigen (PaO2): 75 mmHg
• Tekanan parsial karbon dioksida (PaCO2): 50 mmHg
• Saturasi oksigen (SaO2): 90% (FiO2 NC 4 L/menit = 40%).

ASUHAN KEPERAWATAN

Analisa Data
Tanggal
Data Masalah Etiologi
/Jam
28/12/202 DS :pasien mengeluh nyeri hebat di area dada, dan sesak napas Ganguan Pertukaran Gas Ketidakseimbangan ventilasi-
1 DO :pasien tampak gelisah (D.0003) perfusi.
10:00 RR = 33-35x/menit; saturasi 90% dengan NC 5 L/menit;
TD=140/88 mmHg; HR= 104x/menit; T=37oC .
Hasil pemeriksaan AGD:
 • pH darah: 7,30
• Bikarbonat (HCO3): 30 mEq/L
• Tekanan parsial oksigen (PaO2): 75 mmHg
• Tekanan parsial karbon dioksida (PaCO2): 50 mmHg
• Saturasi oksigen (SaO2): 90% (FiO2 NC 4 L/menit =
40%).

28/12/202 DS : pasien mengeluh nyeri hebat di area dada, dan sesak napas Pola Napas Tidak Efektif Deformitas tulang dada.
1 DO : pasien tampak gelisah (D.0005)
10:00 RR = 33-35x/menit; saturasi 90% dengan NC 5 L/menit;
TD=140/88 mmHg; HR= 104x/menit; T=37oC
Dari hasil rontgent terlihat terdapat segmen yang mengalami
fraktur, pada costa didada kanan
pernapasan di dada kanan dan kiri tidak simetris dan tampak
paradoksal breathing di bagian dada kanan korban
28/12/202 DS pasien mengeluh nyeri hebat di area dada Nyeri Akut Agen pencedera fisik (Trauma)
(D.0077)
1 DO
10:00 pasien tampak gelisah
RR = 33-35x/menit; saturasi 90% dengan NC 5 L/menit;
TD=140/88 mmHg; HR= 104x/menit; T=37oC
Pasien telah diberikan tindakan stabilisasi A, B dan C serta
diberikan obat analgetic
Diagnose keperawatan
No. Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan Tanda Tangan
Dx
1. 28/12/2021 Ganguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan ventilasi- Perawat
IGD
perfusi.

2. 28/12/2021 Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Deformitas tulang dada. Perawat
IGD

3. 28/12/2021 Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (Trauma) Perawat
IGD

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi
Pertukaran Gas Observasi:
D.0003 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
karbondioksida pada membran alveolus-kapiler dalam batas normal  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
Pengertian : Kriteria Hasil: napas
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Terapeutik
Kelebihan atau Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai
kekurangan Menurun Meningkat kondisi pasien
oksigenasi dan/atau 1 Tingkat Kesadaran Edukasi
eliminasi 1 2 3 4 5  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
karbondioksida Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
pada membran Meningka Menurun Terapi Oksigen
alveolus-kapiler t Observasi:
1 Dispneu  Monitor kecepatan aliran oksigen
1 2 3 4 5  Monitor posisi alat terapi oksigen
2 Bunyi napas tambahan  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
1 2 3 4 5  Monitor integritas mukosa hidung akibat
3. Gelisah pemasangan oksigen
1 2 3 4 5 Terapeutik:
4. Diaforesis  Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea,
 1 2 3 4 5 jika perlu
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Pertahankan kepatenan jalan napas
Memburu Membaik  Berikan oksigen jika perlu
k Edukasi
1. PCO2  Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di
rumah
1 2 3 4 5 Kolaborasi
2. PO2  Kolaborasi penentuan dosis oksigen
1 2 3 4 5
3. Sianosis
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Pola nafas tidak Pola Napas Pemantauan Respirasi
efektif Observasi:
D.0005 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
adekuat membaik . upaya napas
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Inspirasi dan/atau Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk Terapeutik
ekspirisasi yang Menurun Meningk at  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai
tidak memberikan at kondisi pasien
ventilasi adekuat 1 Dipsnea Edukasi
1 2 3 4 5  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2 Penggunaan otot bantu napas  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
1 2 3 4 5 Terapi Oksigen
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Observasi:
Memburu Membaik  Monitor kecepatan aliran oksigen
k  Monitor posisi alat terapi oksigen
3 Frekuensi napas  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
1 2 3 4 5  Monitor integritas mukosa hidung akibat
4 Kedalaman napas pemasangan oksigen
1 2 3 4 5 Terapeutik:
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di
rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Pengertian : Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Pengalaman sensorik Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Identifikasi skala nyeri
atau emosional yang Memburu Membaik  Identifikasi respons nyeri non verbal
berkaitan dengan k  Identifikasi faktor yang memperberat dan
kerusakan jaringan 1 Frekuensi nadi memperingan nyeri
aktual atau fungsional, 1 2 3 4 5  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
dengan onset 2 Pola nafas tentang nyeri
mendadak atau lambat 1 2 3 4 5  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
dan berintensitas Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun hidup
ringan hingga berat Meningka Menurun  Monitor efek samping penggunaan analgetik
yang berlangsung t Terapeutik:
kurang dari 3 bulan. 3 Keluhan nyeri  Berikan teknik nonfarmakologi untuk
1 2 3 4 5 mengurangi rasa nyeri
4 Meringis  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
1 2 3 4 5 nyeri
5 Gelisah  Fasilitasi istirahat dan tidur
1 2 3 4 5  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
6 Kesulitan tidur pemilihan strategi meredakan nyeri
1 2 3 4 5 Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Implementasi Keperawatan

Note : Tindakan yang diberikan diberi tanda √

Tgl /Jam Pemantauan Respirasi Tanda √

28/12/2021 Observasi
10:00  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen √
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Terapeutik
 Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien √
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan √
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Tgl /Jam Terapi Oksigen Tanda √
28/12/2021 Observasi
10:00
 Monitor kecepatan aliran oksigen ganti dengan masker NRBM 10lpm
 Monitor posisi alat terapi oksigen 
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas 
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah

Kolaborasi
  Kolaborasi penentuan dosis oksigen 

Tgl /Jam Manajemen Nyeri Tanda √

28/12/2021 Observasi
10:00
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 
Tgl /Jam Evaluasi TTD
28/12/2021 Diagnose Ganguan Pertukaran Gas Perawat Ruang
12:00 S: IGD
Pasien mengatakan sesak nafas
O:
GCS 456 kesadaran compos mentis
Gelisah menurun
RR 30-31x/menit
Nadi 98x/menit
Spo2 93-95% dg NRMB 10lpm
A :masalah teratasi sebagian
P :lanjutkan intervensi

28/12/2021 Diagnose Pola Nafas Tidak Efektif Perawat Ruang

12.00 S: IGD
Pasien mengatakan sesak
O : RR 30-31x/menit
Dispneu menurun
Penggunaan otot bantu nafas (+)
A:
Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

28/12/2021 Diagnose Nyeri Akut Perawat Ruang

12.00 S: IGD
Pasien mengatakan masih nyeri dada dengan skore 6
O:
Nadi: 98x/menit
Pola nafas regular
Meringis (+)
Gelisah cukup membaik
Sulit tidur berkurang
A:
Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi