LAPORAN KASUS OSOCA

“Asuhan Keperawatan Pada Ny. R Hamil 26 Minggu G1A0P0 Dengan

PEB + Anemia Di Ruang Enim 1 RSUP Moh. Hoesein Palembang”

Oleh :

NAMA : Anjelia Novriani

NIM : 22222008

Pembimbing Akademik : Sutrisno, S.Kep.,Ns.,M.Kep.Sp.Kep.K

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI

MUHAMMADIYAH PALEMBANG FAKULTAS
ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI
PROFESI NERS 2022-2023
 RESUME OSOCA

Ny. R perempuan usia 31 Tahun Hamil 26 Minggu G1A0P0 masuk ruang kebidanan
tanggal 01 Januari 2023 dengan keluhan utama yaitu sesak napas dan batuk, kemudian
pasien mengeluh nyeri kepala terasa berat dengan skala 3 dan badan terasa lemas dan
sulit untuk melakukan aktifitas, terlihat pasien dibantu suaimi dalam melakukan
aktifitas. Hasil Pemeriksaan Labarotarium tanggal 02 januari 2023 didapatkan Hb : 9,1
mg/dl, leukosit : 19,24, Albumin : 2,5 g/dl, Ureum : 81 g/dl, Kreatinin : 4,55 mg/dl,
protein (+) dalam urine. Kesadaran composmentis dengan Hasil TTV yaitu TD : 144/90
mmHg, Nadi : 116 x/mnt, R : 20 x/mnt, T : 36,5℃ dan SPO2 : 96%. Hasil pemeriksaan
didapatkan bagian terbawah janin yaitu teraba kepala dengan DJJ : 128 x/menit. Pasien
terpasang alat bantu pernafasan dengan NRM 10 L/menit. Pasien didiagnosa PEB +
Suspek CHR dd CAD + Anemia oleh DPJP

ANALISA DATA

NO DATA/PROBLEM ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Hamil 26 Minggu PEB + Anemia Gangguan
G1A0P0 masuk ruang Pertukaran Gas
kebidanan tanggal 01 Permeabilitas kapiler
Januari 2023 dengan meningkat
keluhan utama yaitu
sesak napas dan batuk Perpindahan cairan dan

DO : Hasil TTV yaitu intravaskuler ke intra

TD : 144/90 mmHg, seluler

Nadi : 116 x/mnt, R :

20 x/mnt, T : 36,5℃ Edema Paru

dan SPO2 : 96%.

Dispnea
Pasien terpasang alat
bantu pernafasan
dengan NRM 10
L/menit. Pasien
didiagnosa PEB +
 Suspek CHR dd CAD +
Anemia oleh DPJP
2 DS : Klien mengatakan PEB + Anemia Nyeri Akut
nyeri dibagian kepala
terasa berat dengan Spasme Konteks serebral
skala 3
DO : Klien tampak Sakit Kepala

meringis dan
memegang kepala Nyeri

3 Data Subjektif : PEB + Anemia Intoleransi Aktivitas

Klien mengeluh sering
merasa lemas, kekuatan Keletihan
otot menurun, nyeri
bagian perut dan Aktifitas menurun

aktivitas terbatas
Data Objektif :
 Hb : 9,1 g/dl
Aktivitas klien sedikit
terbatas dan kadang-
kadang perlu dibantu
orang lain untuk
memenuhi
kebutuhannya terutama
apabila pasien merasa
lemas.

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Pertukaran Gas
2. Nyeri Akut
3. Intoleransi Aktifitas
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)
1. Gangguan Pertukaran Gas bd Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi dd dispnea
(D.0003)
2. Nyeri Akut bd agen pencedera biologis dd pasien mengeluh sakit kepala terasa berat
dengan Skala 3 (D.0077)
3. Intoleransi Aktifitas bd kelemahan dd pasien merasa lemas dan sulit untuk
melakukan aktifitas secara mandiri (D.0056)
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R Diagnosa Medis : Hamil dg PEB + Anemia

Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan : Enim 1
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Gangguan Pertukaran Gas bd Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi Oksigen (I.01026)
Ketidakseimbangan ventilasi- selama 2 x 24 jam diharapkan Pertukaran Observasi
perfusi dd dispnea (D.0003) gas meningkat berarti oksigenasi dan/atau  Monitor kecepatan aliran oksigen
DS : Hamil 26 Minggu G1A0P0 eliminasi karbondioksida pada membrane  Monitor posisi alat terapi oksigen
masuk ruang kebidanan tanggal alveolus-kapiler dalam batas  Monitor aliran oksigen secara periodik dan
01 Januari 2023 dengan keluhan normal.dengan kriteria hasil : pastikan fraksi yang diberikan cukup
utama yaitu sesak napas dan SLKI : Pertukaran Gas (L.01003)  Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
batuk No Indikator A T Oksimetri, Analisa gas darah), jika perlu
DO : Hasil TTV yaitu TD : 1 Dispnea 2 5  Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat
144/90 mmHg, Nadi : 116 2 Suara napas 3 5 makan
x/mnt, R : 20 x/mnt, T : 36,5℃ tambahan  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
dan SPO2 : 96%. Pasien 3 Takikardi 3 5  Monitor monitor tanda dan gejala toksikasi
terpasang alat bantu pernafasan Keterangan : oksigen dan atelektasis
dengan NRM 10 L/menit. Pasien 1= Menurun
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 didiagnosa PEB + Suspek CHR 2 = Cukup Menurun  Monitor integritas mukosa hidung akibat
dd CAD + Anemia oleh DPJP 3 = Sedang pemasangan oksigen
4 = Cukup Meningkat Terapeutik
5 = Meningkat  Bersihkan sekret pada mulut, hidung, dan trakea,
jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien di transportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan
tingkat mobilitas pasien
 Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
oksigen dirumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur

2 Nyeri Akut bd agen pencedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
 biologis dd pasien mengeluh selama 2 x 24 jam diharapkan tingkat
sakit kepala terasa berat dengan nyeri dapat menurun dengan kriteria  Identifikasi Nyeri menggunakan teknik PQRST
Skala 3 (D.0077) hasil :  Identifikasi respon nyeri non verbal
DS : Klien mengatakan nyeri SLKI : Tingkat Nyeri (L.08066)  Identifikasi TTV
dibagian kepala terasa berat No Indikator A T  Berikan teknik nonfarmakologi untuk
dengan skala 3 1 Keluhan Nyeri 2 5 mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
DO : Klien tampak meringis dan 2 Meringis 2 5 akupuntur, terapi musik, biofeedback, terapi
memegang kepala 3 Gelisah 2 5 pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
Keterangan : kompres hangat/dingin, terapi bermain)
1= Menurun  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
2 = Cukup Menurun nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
3 = Sedang kebisingan)
4 = Cukup Meningkat  Fasilitas istirahat dan tidur
5 = Meningkat  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu .
3 Intoleransi Aktifitas bd Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen energi (I.05178)
kelemahan dd pasien merasa Diharapkan respon fisiologis terhadap Observasi
lemas dan sulit untuk melakukan aktivitas yang membutuhkan tenaga  Identifikasi fugsi tubuh yang mengakibatkan
aktifitas secara mandiri meningkat, dengan kriteria hasil: kelelahan
(D.0056) Toleransi aktivitas (L.05047)
Data Subjektif : No Indikator A T  Monitor kelelahan fisik dan emosional
Klien mengeluh sering merasa 1 Kemudahan dalam 2 5  Monitor pola dan jam tidur
lemas, kekuatan otot menurun, melakukan  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
nyeri bagian perut dan aktivitas aktivitas  selama melakukan aktivitas.
terbatas Terapeutik
Data Objektif : 2 Badan Lemas 2 5
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
 Hb : 9,1 g/dl 3 Gelisah 2 5
stimulus
 Aktivitas klien sedikit Keterangan :
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
terbatas dan kadang-kadang 1= Menurun
 Berikan aktivitas distraksi yang
perlu dibantu orang lain 2 = Cukup Menurun
menyenangkan
untuk memenuhi 3 = Sedang
 Fasilitas duduk disisi tempat tidur, jika tidak
kebutuhannya terutama 4 = Cukup Meningkat
dapat berpindah atau berjalan.
apabila pasien merasa lemas. 5 = Meningkat
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
 meningkatkan asupan makan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R Diagnosa Medis : Hamil dg PEB + Anemia
Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan : Enim 1
DIAGNOSA IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI PARAF
Gangguan Pertukaran Gas  Memonitor kecepatan aliran oksigen 03 Januari S : Pasien mengatakan masih seak
Respon : Terpasang NRM 10 2022 O : Pasien terpasang oksigen 10
L/menit L/Menit
 Memonitor posisi alat terapi oksigen 10.00 WIB A : Intervensi belum teratasi
Respon : Posisi NRM terpasang P : Intervensi dilanjutkan
dengan benar
 Mempertahankan kepatenan jalan
napas
Respon : Pasien di kontorl I jam
sekali
 Tetap memberikan oksigen saat
pasien di transportasi
Respon : Diberikan Oksigen selama
perjalanan USG
  Mengkolaborasi penentuan dosis
oksigen
Respon : Pasien diberikan oksigen 10
L/menit
 Mengkolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur
Respon : Pasien diberikan oksigen
Nyeri Akut  Mengobservasi Nyeri menggunakan 03 Januari S : Pasien mengatakan masih
teknik PQRST 2023 sedikit nyeri
Respon : 11.00 WIB O : Skala Nyeri 2
Klien mengatakan nyeri atau A : Intervensi belum teratasi
ketidaknyamanan P : Intervensi dilanjutkan
P : Nyeri Kepala
Q : terasa berat
R : Kepala
S:3
T : Hilang Timbul
 Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
Respon : Pasien mengatakan masih
 sedikit nyeri
 Memberikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
Respon : Teknik nonfarmakologi
napas dalam, respon pasien baik
 Memfasilitas istirahat dan tidur
pasien
 Mengkolaborasi pemberian
analgetik
Intoleransi Aktivitas  Memonitor pola dan jam tidur 03 Januari S : Pasien mengatakan masih
 Menyeediakan lingkungan nyaman 2023 susah beraktivitas
dan rendah stimulus 13.00 WIB O : pasien tampak masih dibantu
Melakukan latihan rentang gerak keluarga dalam beraktivitas
pasif dan aktif A : Intervensi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. R Diagnosa Medis : Hamil dg PEB + Anemia
Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan : Enim 1
DIAGNOSA IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI PARAF
Gangguan Pertukaran Gas  Memonitor kecepatan aliran oksigen 04 Januari S : Pasien mengatakan sesak
Respon : Terpasang NRM 8L/menit 2023 berkurang
 Memonitor posisi alat terapi oksigen O : Pasien terpasang oksigen
Respon : Posisi NRM terpasang 14.00 WIB tetapi sudah bisa tidak
dengan benar menggunakan oksigen apabila

 Mempertahankan kepatenan jalan tidak sesak

napas A : Intervensi teratasi sebagian

Respon : Pasien di kontrol I jam P : Intervensi dilanjutkan

sekali
 Mengkolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur
Respon : Pasien diberikan oksigen
tetapi saat tidak sesak pasien bisa
tidak menggunakan bantuan oksigen
 Nyeri Akut  Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
Respon : Pasien mengatakan masih
nyeri dengan skala 2
 Memberikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
Respon : Teknik nonfarmakologi
napas dalam, respon pasien baik
 Memfasilitas istirahat dan tidur
pasien
 Mengkolaborasi pemberian
analgetik
Intoleransi Aktivitas  Memonitor pola dan jam tidur
 Menyeediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
Melakukan latihan rentang gerak
pasif dan aktif
04 Januari S : Pasien mengatakan sudah tidak
2023 nyeri
15.00 WIB O : Pasin tampak tidak meringis
A : Intervensi teratasi
P : Intervensi dihentikan
04 Januari S : Pasien mengatakan masih
2023 susah beraktivitas
17.00 WIB O : pasien tampak masih dibantu
keluarga dalam beraktivitas
A : Intervensi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI.,(2017).,Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia

Definisi dan Indikator Diagnostik.,Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.,(2017).,Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi
dan Kriteria Hasil Keperawatan.,Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.,(2017).,Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan.,Jakarta: Dewan Pengurus PPNI