LAPORAN

PASIEN KELOLAAN
 ANALISA DATA

(30/5/2022)
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Ketidakseimbangan Gangguan
“Keluarga mengatakan pasien jatuh ke ventilasi-perfusi pertukaran gas
jurang saat membawa truk”

DO :
 Keadaan umum lemah
 GCS = 15 (Composmentis)
 Pemeriksaan Fisik :
TD : 106/52 mmHg
HR : 55 x/menit
RR : 18 x /menit
SPO2 : 100%
 Warna kulit pucat
 Akral dingin
 Hasil AGD (30/5/2022)
pH : 7,400 mmHg
pCO2 : 58,00 mmHg
pO2 : 480 mmHg
HCO3 : 36,3 mmHg
Total CO2 : 38,1 mmHg
2. DS : Cedera medulla Pola napas tidak
“Keluarga pasien mengatakan pasien spinalis efektif
jatuh ke jurang saat membawa truk”

DO :
 Keadaan umum lemah
 GCS = 15 (Composmentis)
 Pemeriksaan Fisik :
TD : 106/52 mmHg
HR : 55 x/menit
RR : 18 x /menit
SPO2 : 100%
 Terpasang oksigen 5 LPM (nasal
kanul)
 Terpasang collar neck
 Pasien bernapas dengan perut (+)
 Tidak ada pergerakan dinding dada
3. DS : Edema Serebral Ketidakefektifan
“Keluarga pasien mengatakan pasien Perfusi Serebral
masih sangat lemas”

DO :
 Keadaan umum lemah
 GCS = 15 (Composmentis)
 Bicara pelo (-)
 Pemeriksaan Fisik :
TD : 106/52 mmHg
HR : 55 x/menit
RR : 18 x /menit
SPO2 : 100%
Suhu : 36,9 °C
4. DS : Gangguan Gangguan
“Keluarga pasien mengatakan anggota neuromuskulor Mobilitas Fisik
gerak belum bisa digerakkan”

DO :
 Kekuatan Otot menurun 1111|1111
1111|1111
 Sendi kaku
 Gerakan terbatas
 Fisik lemah
 Pemeriksaan Fisik :
TD : 106/52 mmHg
HR : 55 x/menit
RR : 18 x /menit
SPO2 : 100%
Suhu : 36,9 °C
5. DS : Penurunan Sirkulasi Gangguan
Serebral Komunikasi
“Keluarga pasien mengatakan pasien
mampu berbicara tetapi kurang jelas” Verbal
DO :
 Pasien bicara tidak jelas
 Pemeriksaan fisik :
TD : 106/52 mmHg
HR : 55 x/menit
RR : 18 x /menit
SPO2 : 100%
Suhu : 36,9 °C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

2. Pola napas tidak efektif b.d cedera medulla spinalis
3. Ketidakefektifan Perfusi Serebral b.d edema Serebral
4. Gangguan Mobilitas Fisik b.d gangguan neuromuskulor
5. Gangguan Komunikasi Verbal b.d penurunan sirkulasi serebral

INTERVENSI KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
SLKI SIKI
1. Gangguan Setelah dilakukan asuhan Pemantauan Respirasi
pertukaran gas b.d keperawatan selama 3x24 Observasi
ketidakseimbangan jam, diharapkan pertukaran 1. Monitor pola nafas,
ventilasi-perfusi gas efektif, dengan kriteria monitor saturasi oksigen
hasil: 2. Monitor frekuensi, irama,
1. PCO2 membaik kedalaman dan upaya
2. PO2 membaik napas
3. Warna kulit membaik 3. Monitor pola napas
4. Pola napas membaik (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-
Stokes, Biot, ataksik)
4. Monitor kemampuan
batuk efektif
5. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray
toraks
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
2. Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
 Terapi Oksigen
Observasi
1. Monitor kecepatan aliran
oksigen
2. Monitor posisi alat terapi
oksigen
3. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
4. Monitor integritas
mukosa hidung akibat
pemasangan okigen
Terapeutik
1. Bersihkan secret pada
mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
2. Pertahankan kepatenan
jalan napas
3. Berikan oksigen
tambahan, jika perlu
Edukasi
1. Ajarkan keluarga cara
meggunakan O2 di
rumah
Kolaborasi
1. Kolaborasi penenuan
dosis oksigen
2. Pola napas tidak Setelah dilakukan Tindakan Manajemen jalan napas
efektif b.d cedera keperawatan 3x24 jam Observasi
medulla spinalis diharapkan inspirasi dan 1. Monitor pola napas
ekspirasi yang memberikan (frekuensi, kedalaman, usaha
ventilasi adekuat membaik napas)
dengan kriteria hasil : 2. Monitor bunyi napas
1. Diameter thorax tambahan
anterior posterior 3. Monitor sputum (jumlah,
meningkat warna, aroma)
2. Penggunaan otot bantu Terapeutik
napas menurun 1. Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head tilt dan
chin lift
2. Posisikan semi fowler atau
fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
5. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
6. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak ada
 kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspekoran,
mukolitik, jika perlu
3. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Tindakan Observasi
Perfusi Serebral keperawatan 3x24 jam 1. Monitor status neurologis
b.d Edema Serebral diharapkan sirkulasi darah secara kontinu
ke area cerebral meningkat / 2. Monitor tanda-tanda vital
adekuat, dengan kriteria 3. Monitor pupil, ukuran,
hasil: ketajaman, kesimetrisan
1. Tingkat kesadaran dan reaksi terhadap
meningkat cahaya
2. Sakit kepala menurun 4. Monitor status pernafasan
3. Gelisah menurun 5. Monitor tonus otot
4. Tekanan darah pergerakan
membaik (120-80 6. Monitor adanya
mmHg) peningkatakan tekanan
5. Frekuensi nadi intracranial dan respon
membaik (60- neurologis
100x/menit) Terapeutik
6. Frekuensi nafas
1. Lakukan pengkajian
membaik
7. Fungsi status neurologis
motoric/sensorik (Kesadaran/GCS, saraf
meningkat/baik kranial, dan refleks
patologis)
2. Kaji perubahan
penglihatan : diplopia,
pandangan kabur, nyeri
kepala
3. Kaji letak/gerakkan bola
mata (posisi tengah atau
deviasi pada salah satu
sisi atau ke bawah)
4. Pantau adanya
kehilangan refleks
mata “doll eye”
(refleks okulosefalik)
5. Kaji reflex menelan,
batuk, Babinski
(mengidentifikasi area
yang mengalami
gangguan/kerusakan)

4. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi

 Fisik perawatan 3x24 jam Observasi
b.d Gangguan diharapkan mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya nyeri
neuromuskulor meningkat, dengan atau keluhan fisik lainnya
Kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik
1. Pergerakan melakukan pergerakan
ekstremitas meningkat 3. Monitor frekuensi jantung
2. Kekuatan otot dan tekanan darah sebelum
meningkat dan setelah mobilisasi
3. Rentang Gerak 4. Monitor kondisi umum
(ROM) meningkat selama mobilisasi
4. Gerakan terbatas Terapeutik
menurun 1. Fasilitasi aktivitas
5. Kelemahan fisik mobilisasi dengan alat bantu
menurun (mis. Pagar tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan
pergerakan, bila perlu
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis : duduk
ditempat tidur, duduk disisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
5. Gangguan Setelah dilakukan Promosi komunikasi defisit
Komunikasi Verbal Tindakan keperawatan bicara
b.d Penurunan 5x24 jam diharapkan Observasi
ekspektasi meningkat.
Sirkulasi Serebral 1. Monitor kecepatan, tekanan,
Kriteria hasil :
1. Kemampuan bicara kuantitas, volume dan diksi
meningkat bicara
2. Kesesuaian ekspresi 2. Monitor proses kognitif,
wajah/tubuh anatomis, dan fisiologis
meningkat (mis. Memori, pendengaran,
3. Pemahaman dan bahasa)
komunikasi membaik 3. Monitor frustasi, marah,
4. Disartria menurun depresi, atau hal yang lain
5. Kemampuan yang mengganggu bicara
komunikasi membaik 4. Identifikasi perilaku
emosional dan fisik sebagai
bentuk komunikasi

Terapeutik
 1. Gunakan metode
komunikasi alternatif (mis.
Menulis dan bahasa
isyarat/ gerakan tubuh)
2. Sesuaikan gaya
komunikasi sesuai dengan
kebutuhan (mis. Berdiri di
depan pasien, dengarkan
dengan seksama, bicara
dengan perlahan sambil
menghindari teriakan)
3. Modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bantuan
4. Ulangi apa yang
disampaikan pasien
5. Berikan dukungan
psikologis
Edukasi
1. Anjurkan bicara perlahan
2. Ajarkan pasien dan
keluarga proses kognitif,
anatomis, dan fisiologis
yang berhubungan dengan
kemampuan berbicara
Kolaborasi
1. Rujuk ke ahli patologi
bicara atau terapis
 EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL DX EVALUASI
Senin/30 Mei 2022 1. S:
“Keluarga mengatakan pasien jatuh ke jurang saat membawa truk”

O:
 Keadaan umum lemah
 GCS = 15 (Composmentis)
 Pemeriksaan Fisik :
TD : 106/52 mmHg
HR : 55 x/menit
RR : 18 x /menit
SPO2 : 100%
 Warna kulit pucat
 Akral dingin
 Hasil AGD (30/5/2022)
pH : 7,400 mmHg
pCO2 : 58,00 mmHg
pO2 : 480 mmHg
HCO3 : 36,3 mmHg
Total CO2 : 38,1 mmHg

A : Gangguan pertukaran gas

P:
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
6. Auskultasi bunyi napas
7. Monitor saturasi oksigen
8. Monitor nilai AGD
9. Monitor hasil x-ray toraks
10. Monitor kecepatan aliran oksigen
11. Monitor posisi alat terapi oksigen
12. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
13. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. S:
“Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh ke jurang saat membawa
truk”

O:
  Keadaan umum lemah
 GCS = 15 (Composmentis)
 Pemeriksaan Fisik :
TD : 106/52 mmHg
HR : 55 x/menit
RR : 18 x /menit
SPO2 : 100%
 Terpasang oksigen 5 LPM (nasal kanul)
 Terpasang collar neck
 Pasien bernapas dengan perut (+)
 Tidak ada pergerakan dinding dada

A : Pola napas tidak efektif

P:
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gugling, mengi, weezing,
ronkhi kering)
3. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan chin lift
(jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
3. S:
“Keluarga pasien mengatakan pasien lemas”

O:
 Keadaan umum lemah
 GCS = 15 (Composmentis)
 Pemeriksaan Fisik :
TD : 108/60 mmHg
HR : 62 x/menit
RR : 20 x /menit
SPO2 : 100%
Suhu : 36,7 °C

A: Ketidakefektifan perfusi serebral

P:
1. Monitor status neurologis secara kontinu
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Monitor pupil, ukuran, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
terhadap cahaya
4. Monitor status pernafasan
5. Monitor tonus otot pergerakan
6. Monitor adanya peningkatakan tekanan intracranial dan respon
neurologis
 7. Lakukan pengkajian status neurologis
8. Kaji perubahan penglihatan
9. Kaji letak/gerakan bola mata
10. Pantau adanya kehilangan refleks mata
11. Kaji reflek menelan, batuk, Babinski (apakah mengalami
kerusakan)
4. S:
“Keluarga pasien mengatakan anggota gerak mulai bisa digerakkan
sedikit”

O:
 Kekuatan Otot menurun 1111|1111
1111|1111
 Sendi kaku
 Gerakan terbatas
 Fisik lemah
 Pemeriksaan Fisik :
TD : 108/60 mmHg
HR : 62 x/menit
RR : 20 x /menit
SPO2 : 100%
Suhu : 36,7 °C

A : Gangguan mobilitas fisik

P:

1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum dan
setelah mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama mobilisasi
5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar
tempat tidur)
6. Fasilitasi melakukan pergerakan, bila perlu
7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
8. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
9. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
5. S:
“Keluarga pasien mengatakan pasien mampu berbicara tetapi kurang
jelas”

O:
 Pasien bicara tidak jelas
 Pemeriksaan fisik :
 TD : 108/60 mmHg
HR : 62 x/menit
RR : 20 x /menit
SPO2 : 100%
Suhu : 36,7 °C

A : Gangguan komunikasi verbal

P:
1. Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume dan diksi bicara
2. Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis (mis.
Memori, pendengaran, dan bahasa)
3. Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal yang lain yang
mengganggu bicara
4. Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk
komunikasi
5. Sesuaikan gaya komunikasi sesuai dengan kebutuhan (mis.
Berdiri di depan pasien, dengarkan dengan seksama,bicara
dengan perlahan sambil menghindari teriakan)
6. Gunakan metode komunikasi alternatif (mis. Menulis dan
bahasa isyarat/ gerakan tubuh)
7. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
8. Ulangi apa yang disampaikan pasien
9. Berikan dukungan psikologis
10. Anjurkan bicara perlahan

ANALISA DATA
 (31/5/2022)
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : - Ketidakseimbangan Gangguan
ventilasi-perfusi
DO : pertukaran gas
 K/U : lemah
 Kesadaran: compos mentis
 TD: 170/117 mmHg
 HR: 116 x/i
 RR: 46 x/I, T: 36 C
 Warna kulit pucat
 Akral dingin,CRT > 3 detik
 Napas cuping hidung
 Pola napas cepat dan dangkal
 Hasil AGD (31/5/2022) (13.07):
pH: 7,266 mmHg
pCO2: 16,90 mmHg
pO2: 174 mmHg
HCO3: 7,8 mmHg
Total CO2: 8,3 mmHg
2. DS : Hambatan upaya Pola napas tidak
“Keluarga pasien megatakan pasien
napas efektif
kesulitan bernapas”

DO :
 K/U: lemah
 Kesadaran: compos mentis
 TD: 170/117 mmHg
 HR: 116 x/i
 RR: 46 x/I, T: 36 C
 SpO2: 98% (terpasang nasal kanul
5 LPM
 Pengunaan otot bantu pernapasan
(+)
 Takipnea (+)
 Pernapasan pursed-lip (+)
 Pernapasan cuping hidung (+)
3. DS :- Asidosis metabolik Risiko gangguan

DO : sirkulasi spontan
 Dipsnea (+)
 TD: 170/117 mmHg
 HR: 116 x/i
 RR: 46 x/i
 T: 36 C
 Nadi perifer teraba lemah
 CRT > 3 detk
  Oliguria (+)
 Warna kulit pucat (+)
 Hasil elektrolit (31/5/2022):
Natrium (Na): 162 mmol/L
Kalium (K): 6,30 mmol/L
Klorida (Cl): 122 mmol/L

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

2. Hambatan upaya napas b.d pola napas tidak efektif
3. Risiko gangguan sirkulasi spontan b.d asidosis metabolik

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi
keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Respirasi
pertukaran gas keperawatan 1x24 jam Observasi
diharapkan oksigenasi atau  Monitor frekuensi, irama,
eliminasi karbondioksida pada kedalaman, dan upaya napas
membran alveolus kapiler dalam  Monitor pola napas (seperti
batas normal dengan kriteria bradipnea, takipnea,
hasil: hiperventilasi, Kussmaul,
1. PCO2 membaik Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
2. PO2 membaik  Monitor kemampuan batuk
3. Warna kulit membaik efektif
4. Pola napas membaik  Monitor adanya produksi
sputum
 Monitor adanya sumbatan
jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval waktu
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
  Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Terapi Oksigen (I.01026)
Observasi
 Monitor kecepatan aliran
oksigen
 Monitor posisi alat terapi
oksigen
 Monitor aliran oksigen secara
periodic dan pastikan fraksi
yang diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi
oksigen (mis. oksimetri,
analisa gas darah ), jika perlu
 Monitor kemampuan
melepaskan oksigen saat
makan
 Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan
atelektasis
 Monitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
 Bersihkan secret pada mulut,
hidung dan trachea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan
nafas
 Berikan oksigen tambahan,
jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat
pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengat tingkat
mobilisasi pasien
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
 Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas dan/atau
tidur
2. Pola napas tidak Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Nafas
 efektif keperawatan 1x24 jam Observasi
diharapkan inspirasi dan ekspirasi
yang memberikan ventilasi
adekuat membaik dengan kriteria
hasil:
1. Diameter thorax anterior
posterior meningkat
2. Penggunaan otot bantu napas
menurun
3. Risiko gangguan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Elektrolit: Hiperkalemia
sirkulasi spontan keperawatan 1x24 jam Observasi
diharapkan kemampuan untuk
mempertahankan sirkulasi yang
adekuat untuk menunjang
kehidupan meningkat dengan
kriteria hasil:
1. Frekuensi nadi membaik
2. Tekanan darah membaik
3. Frekuensi napas membaik
4. Suhu ubuh membaik
5. Saturasi oksigen membaik
6. Produksi urin meningkat
 Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan
(mis. Gurgling, mengi,
weezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika curiga
trauma cervical)
 Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
 Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi
sebelum
 Penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsepMcGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
 Identifikasi tanda dan gejala
peningkatan kadar kalium (mis.
peka rangsang, gelisah, mual,
muntah, takikardi mengarah ke
bradikarid, fibrilasi/ takikardi
ventrikel
 Identifikasi penyebab
hipernatremia (mis. pemberian
kalium parenteral cepat atau
berlebih, asidosis, katabolesme
sel)
 Monitor irama jantung, frekuensi
jantung, dan EKG
  Monitor intake dan output cairan
 Monitor kadar kalium serum dan
atau urine
Terapeutik
 Ambil spesimen darah dan atau
urine untuk pemeriksaan kalium
 Pasang akses intravena
 Berikan diet rendah kalium
Edukasi
 Anjurkan modifikasi diet rendah
kalium
Kolaborasi
 Kolaborasi eliminasi kalium
(mis. diuretik, atau Kayexalate)
 Kolaborasi pemberian insulin
dan glukosa IV
 Kolaborasi pemberian kalsium
glukonat 10% 10 ml
 Kolaborasi hemodialisis pada
pasien gagal ginjal
 EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal SOAP

1. 31/5/2022 S: -

O:
 Keadaan umum: lemah
 Kesadaran: compos mentis
 TD: 170/117 mmHg
 HR: 116 x/I, RR: 46 x/i
 Warna kulit pucat
 Akral dingin
 CRT > 3 detik
 Napas cuping hidung
 Pola napas cepat dan dangkal
 Hasil AGD (31/5/2022) (13.07):
 pH: 7,266 mmHg
 pCO2: 16,90 mmHg
 pO2: 174 mmHg
 HCO3: 7,8 mmHg
 Total CO2: 8,3 mmHg

A: Gangguan pertukaran gas

P:
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea)
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri, analisa
gas darah)
 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
oksigen
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
2. 31/5/2022 S: -

O:
 Keadaan umum: lemah
 Kesadaran: compos mentis
 TD: 170/117 mmHg
  HR: 116 x/i
 RR: 46 x/i
 SpO2: 98% (terpasang nasal kanul 5 LPM
 Pengunaan otot bantu pernapasan (+)
 Takipnea (+)
 Pernapasan pursed-lip (+)
 Pernapasan cuping hidung (+)

A: Pola napas tidak efektif

P:
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
weezing, ronkhi kering)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler

3. 31/5/2022 S: -

O:
 Dipsnea (+)
 TD: 170/117 mmHg
 HR: 116 x/i
 RR: 46 x/i
 T: 36 C
 Nadi perifer teraba lemah
 CRT > 3 detk
 Oliguria (+)
 Warna kulit pucat (+)
 Hasil elektrolit (31/5/2022):
Natrium (Na): 162 mmol/L
Kalium (K): 6,30 mmol/L
Klorida (Cl): 122 mmol/L
 Volume urine post HD: 650 cc

A: Risiko gangguan sirkulasi spontan

P:
 Identifikasi tanda dan gejala peningkatan kadar kalium
(mis. peka rangsang, gelisah, mual, muntah, takikardi
mengarah ke bradikardi, fibrilasi/ takikardi ventrikel
 Identifikasi penyebab hipernatremia (mis. pemberian
kalium parenteral cepat atau berlebih, asidosis,
katabolisme sel)
 Monitor irama jantung, frekuensi jantung, dan EKG
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor kadar kalium serum dan atau urine
 Ambil spesimen darah dan atau urine untuk pemeriksaan
kalium
 Pasang akses intravena
 Berikan diet rendah kalium
 Kolaborasi eliminasi kalium (mis. diuretik, atau
Kayexalate)
 Kolaborasi pemberian insulin dan glukosa IV
 Kolaborasi pemberian kalsium glukonat 10% 10 ml
 Kolaborasi hemodialisis pada pasien gagal ginjal

ANALISA DATA
(1/6/2022)
 No Data Etiologi Problem
1. DS : - Penurunan konsentrasi Perfusi perifer tidak
hemoglobin efektif
DO :
 Keadaan umum: lemah
 Kesadaran: delirium
 TD: 152/78 mmHg
 HR: 87 x/i
 RR: 20 x/i
 T: 36 C
 Warna kulit pucat
 Akral dingin
 CRT > 3 detik
 Hb: 7,4 g/dL

2. DS : - Penyakit ginjal: gagal Hipervolemia

ginjal kronis
DO :
 Keadaan umum: lemah
 Kesadaran: delirium
 Warna kulit pucat
 Akral dingin
 CRT > 3 detik
 Hb: 7,4 g/dL
 Edema anasarka
 Oliguria (+)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin

2. Hipervolemia b.d Penyakit ginjal: gagal ginjal kronis

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi
keperawatan
1. Perfusi jaringan Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi
perifer tidak tindakan selama 1x24 Observasi
efektif jam, keadekuatan - Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi
aliran darah pembuluh
perifer, edema, pengisian kalpiler,
darah distal untuk
menunjang fungsi warna, suhu, angkle brachial index)
jaringan membaik - Identifikasi faktor gangguan sirkulasi
yang dibuktikan (mis. Diabetes, perokok, orang tua,
dengan: hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
1. Denyut nadi - Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
perifer
bengak pada ekstremitas
meningkat
2. Warna kulit Terapeutik
pucat menurun - Hindari pemasangan infus atau
3. Akral pengambilan darah pada area
membaik keterbatasan perfusi
4. Turgor kulit - Hindari pengukuran tekanan darah
membaik
pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi
- Hindari penekanan dan pemasangan
tourniker pada area yang cedera
- Lakukan pencegahan infeksi
- Lakukan perawatan kaki dan kuku
- Lakukan hidrasi
Edukasi
- Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
- Ajurkan melakukan perawatan kulit
yang tepat (mis. Melembabkan kulit
kering pada kaki)
- Anjurkan program rehabilitasi
vaskuler
- Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis. Rendah
lemak jenuh, minyak ikan, omega 3)
- Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus di laporkan.
2. Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia (I.03114)
tindakan selama 1x24 Observasi
jam,:  Periksa tanda dan gejala
hypervolemia
1.
 Identifikasi penyebab hypervolemia
 Monitor status hemodinamik,
tekanan darah, MAP, CVP, PAP,
PCWP, CO jika tersedia
 Monitor intaje dan output cairan
  Monitor tanda hemokonsentrasi
(kadar Natrium, BUN, hematocrit,
berat jenis urine)
 Monitor tanda peningkatan tekanan
onkotik plasma
 Monitor kecepatan infus secara ketat
 Monitor efek samping diuretik
Terapeutik
 Timbang berat bada setiap hari pada
waktu yang sama
 Batasi asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
derajat
Edukasi
 Anjurkan melapor jika haluaran
urine <0.5 ml/kg/jam dalam 6 jam
 Anjurkan melapor jika BB
bertambah > 1 kg dalam sehari
 Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran cairan
 Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuritik
 Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat diuretic
 Kolaborasi pemberian continuous
renal replacement therapy

EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal SOAP

1. 1/6/2022 S:-
 O:
 Keadaan umum: lemah
 Kesadaran: delirium
 TD: 152/78 mmHg
 HR: 87 x/i
 RR: 20 x/i
 T: 36 C
 Warna kulit pucat
 Akral dingin
 CRT > 3 detik
 Hb: 7,4 g/Dl

A : Perfusi jaringan perifer tidak efektif

P:
- Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema,
pengisian kalpiler, warna, suhu, angkle brachial index)
- Identifikasi faktor gangguan sirkulasi (mis. Diabetes,
perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
- Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengak pada
ekstremitas
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah pada
area keterbatasan perfusi
- Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
dengan keterbatasan perfusi
- Hindari penekanan dan pemasangan tourniker pada area
yang cedera
- Lakukan pencegahan infeksi
- Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
- Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
- Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis.
Rendah lemak jenuh, minyak ikan, omega 3)
2. 1/6/2022 S:-

O:
 Keadaan umum: lemah
 Kesadaran: delirium
 Warna kulit pucat
 Akral dingin
 CRT > 3 detik
 Hb: 7,4 g/dL
 Edema anasarka
 Oliguria (+)

A : Hipervolemia
P:
 Periksa tanda dan gejala hipervolemia
 Identifikasi penyebab hipervolemia
 Monitor status hemodinamik, tekanan darah, MAP, CVP,
PAP, PCWP, CO jika tersedia
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor tanda hemokonsentrasi (kadar Natrium, BUN,
hematocrit, berat jenis urine)
 Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
 Monitor kecepatan infus secara ketat
 Monitor efek samping diuretik
 Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
 Batasi asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
 Anjurkan melapor jika haluaran urine <0.5 ml/kg/jam
dalam 6 jam
 Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan
haluaran cairan
 Ajarkan cara membatasi cairan
 Kolaborasi pemberian diuritik

ANALISA DATA
(2/6/2022)
No Data Etiologi Problem
1. DS : - Kelelahan otot Gangguan ventilasi
pernapasan spontan
DO :

 Kesadaran: (Coma) on sedasi

 Ftot: 28x/i
 PEEP: 5.0 cmH2O
 FiO2: 35%
 Mode: Simv PC
 PCO2: 50 mmHg
 PO2: 210 mmHg
 HCO3: 34,9 mmol/L
 pH: 7,44 mmHg
 SaO2: 99%
 Volume tidal: 300 ml

2. DS : - Cedera kepala berat Penurunan Kapasitas

Adaptif Intrakranial
DO :

 Kesadaran: (Coma) on sedasi

 TD: 163/71 mmHg
 HR: 40x/i
 T: 36,5 C
 Ftot: 28x/i
 SpO2: 99 % on ventilator
 Pasien terpasang neck collar
 Hasil CT Scan: Intracranial
hemorrhage

3. DS : - Perdarahan Gangguan sirkulasi

intrakranial spontan
DO :
 Kesadaran: (Coma) on
sedasi
 TD: 163/71 mmHg
 HR: 40x/i
 T: 36,5 C
 Ftot: 28x/i
 SpO2: 99 %
 Hasil EKG : Left ventrikel
hipertrofi
 Nadi teraba lemah
 CRT > 3 detik
  Pucat (+)L

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan ventilasi spontan b.d Kelelahan otot pernapasan

2. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d Cedera kepala berat
3. Gangguan sirkulasi spontan b.d Perdarahan intracranial

INTERVENSI KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
SLKI SIKI
1. Gangguan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Ventilasi Mekanik
ventilasi spontan keperawatan 1x24 jam Observasi
b.d Kelelahan diharapkan kemampuan untuk  Periksa indikasi ventilator
otot pernapasan mempertahankan ventilasi yang
mekanik (kelelahan otot
adekuat untuk menunjang
kehidupan meningkat dengan napas, disfungsi neurologis,
kriteria hasil: asidosis respiratorik)
1. Frekuensi nadi membaik  Monitor efek ventilator
2. PCO2 membaik terhadap saturasi oksigen
3. PO2 membaik (mis. Bunyi paru, x ray
4. Saturasi oksigen
paru, AGD, SaO2, SvO2,
membaik
ETCO2, respon subjektif
pasien)
 Monitor kriteria perlunya
penyapihan ventilator
 Monitor efek negatif
ventilator (deviasi trakea,
barotrauma, voltrauma,
penurunan curah jantung,
distensi gaster, emfisema
subkutan)
 Monitor gejala peningkatan
pernapasan (mis.
peningkatan denyut
jantung, atau pernapasan,
peningkatan tekanan darah,
diaforesis, perubahan status
mental)
 Monitor kondisi yang
meningkatkan konsumsi
 oksigen (mis. demam,
mengigil, kejang, nyeri)
 Monitor gangguan mukosa
oral, naal trakea, dan laring
Terapeutik
 Atur posisi 45-60 derajat
untuk mencegah aspirasi
 Reposisi pasien setiap 2
jam
 Lakukan perawatan mulut
secara rutin
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan
lendir jika diperlukan
 Ganti sirkuit venilator
sesuat protokol
 Siapkan bag valve mask
disamping tempat tidur
untuk antisipasi malfungsi
mesin
 Dokumentasi respon
terhadap ventilator
Kolaborasi
 Kolaorasi pemilihan mode
venilator (mis. kontrol
volume, kontrol tekanan
atau gabungan)
 Kolaborasi pemberian agen
pelumpuh otot, sedatif,
analgesik sesuai kebutuhan
 Kolaborasi penggunaan PS
atau PEEP untuk
meminimalkan
hipoventilasi mekanik

Pemantauan Respirasi
Observasi
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya
napas
 Monitor pola napas
(seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-
 Stokes, Biot, ataksik
 Monitor kemampuan
batuk efektif
 Monitor adanya produksi
sputum
 Monitor adanya
sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-
ray toraks
Terapeutik
 Atur interval waktu
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
2. Penurunan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Peningkatan TIK
Kapasitas Adaptif keperawatan selama 1x24 jam, Observasi
Intrakranial b.d kapasitas adaptif intrakranial  Monitor penyebab
Cedera kepala peningkatan TIK (edema
meningkat dengan kriteria hasil :
bera serebral)
1. Tingkat kesadaran
 Monitor tanda dan gejala
membaik peningkatan TIK (TD
2. Sakit kepala menurun menungkat, tekanan nadi
3. Fungsi kognitif membaik meningkat, kesadaran
4. Tekanan darah membaik menurun)
5. Tekanan nadi membaik  Monitor MAP, jika perlu
 Monitor CVP, jika perlu
 Monitor PAWP, jika perlu
 Monitor PAP, jika perlu
 Monitor ICP, jika tersedia
 Monitor CPP
 Monitor gelombang ICP
 Monitor status pernafasan
 Monitor intake dan output
cairan
Terapeutik
 Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
  Berikan posisi semi fowler
 Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti kovulsan,
jika perlu
 Pemberian diuretik
osmosis, jika perlu
3. Gangguan Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Cairan
sirkulasi spontan keperawatan 1x24 jam Observasi
b.d Perdarahan diharapkan kemampuan untuk  Monitor frekuensi dan
intracranial mempertahankan sirkulasi yang kekuatan nadi
adekuat untuk menunjang  Monitor frekuensi nafas
kehidupan meningkat dengan  Monitor tekanan darah
kriteria hasil:  Monitor berat badan
1. Frekuensi nadi membaik  Monitor waktu pengisian
2. Tekanan darah membaik kapiler
3. Frekuensi napas membaik  Monitor elastisitas atau
4. Saturasi oksigen membaik turgor kulit
 Monitor jumlah, waktu
dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin
dan protein total
 Monitor hasil
pemeriksaan serum (mis.
Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
 Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membrane
mukosa kering, volume
urine menurun,
hematocrit meningkat,
haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat
badan menurun dalam
waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia 9mis.
Dyspnea, edema perifer,
edema anasarka, JVP
meningkat, CVP
 meningkat, refleks
hepatojogular positif,
berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan
(mis. Prosedur
pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka
bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
 Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tanggal SOAP

1. 2/6/2022 S: -

O:
 Kesadaran: (Coma) on sedasi
 Ftot: 28x/i
 PEEP: 5.0 cmH2O
 FiO2: 35%
 Mode: Simv PC
 PCO2: 50 mmHg
  PO2: 210 mmHg
 HCO3: 34,9 mmol/L
 pH: 7,44 mmHg
 SaO2: 99%
 Volume tidal: 300 ml

A: Gangguan ventilasi spontan

P:
 Monitor efek ventilator terhadap saturasi oksigen (mis.
Bunyi paru, x ray paru, AGD, SaO2, SvO2, ETCO2,
respon subjektif pasien)
 Monitor efek negatif ventilator (deviasi trakea, barotrauma,
voltrauma, penurunan curah jantung, distensi gaster,
emfisema subkutan)
 Monitor gejala peningkatan pernapasan (mis. peningkatan
denyut jantung, atau pernapasan, peningkatan tekanan
darah, diaforesis, perubahan status mental)
 Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen
(mis. demam, mengigil, kejang, nyeri)
 Monitor gangguan mukosa oral, naal trakea, dan laring
 Atur posisi 45-60 derajat untuk mencegah aspirasi
 Reposisi pasien setiap 2 jam
 Lakukan penghisapan lendir jika diperlukan
 Siapkan bag valve mask disamping tempat tidur untuk
antisipasi malfungsi mesin
 Dokumentasi respon terhadap ventilator
 Kolaorasi pemilihan mode venilator (mis. kontrol volume,
kontrol tekanan atau gabungan)
 Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif,
analgesik sesuai kebutuhan
 Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi mekanik
2. 2/6/2022 S:
O:
 Kesadaran: (Coma) on sedasi
 TD: 163/71 mmHg
 HR: 40x/i
 T: 36,5 C
 Ftot: 28x/i
 SpO2: 99 % on ventilator
  Pasien terpasang neck collar
 Hasil CT Scan: Intracranial hemorrhage

A: Peningkatan tekanan intrakranial

P:
 Monitor penyebab peningkatan TIK (edema serebral)
 Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK (TD meningkat,
tekanan nadi meningkat, kesadaran menurun)
 Monitor MAP, jika perlu
 Monitor status pernafasan
 Monitor intake dan output cairan
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
yang tenang
 Pertahankan suhu tubuh normal
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti kovulsan, jika perlu
 Pemberian diuretik osmosis, jika perlu
3. 2/6/2022 S: -
O:
 Kesadaran: (Coma) on sedasi
 TD: 163/71 mmHg
 HR: 40x/i
 T: 36,5 C
 Ftot: 28x/i
 SpO2: 99 %

A: Risiko gangguan sirkulasi spontan

P:
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium, BUN)
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat,
berat badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis. Dyspnea,
edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP
 meningkat, refleks hepatojogular positif, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka
bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)

ANALISA DATA
(4/6/2022)
No Data Problem Etiologi
1. DS: - Gangguan Kelelahan otot
ventilasi spontan pernapasan
DO:
 Kesadaran: (Coma) on sedasi
 Ftot: 16 x/i
 PEEP: 5.0 cmH2O
 FiO2: 50%
 Mode: AV/CV
 PCO2: 29,90 mmHg
  Total CO2: 20,7 mmHg
 HCO3: 19,8 mmol/L
 pH: 7,424 mmHg
 SpO2: 99%

2. DS: - Risiko gangguan Trauma

sirkulasi spontan
DO:
 Kesadaran: (Coma) on sedasi
 TD: 123/73 mmHg
 HR: 174x/i
 T: 36 C
 Ftot: 16x/i
 SpO2: 99 %
 D-dimer: 1600 ug/mL
3. DS : - Risiko syok Perdarahan
DO:
 Kesadaran: (Coma) on sedasi
 TD: 123/73 mmHg
 HR: 174x/i
 T: 36 C
 Ftot: 16 x/i
 SpO2: 99 %
 D-dimer: 1600 ug/mL
 Trombosit: 20 x 103 /mm3

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan ventilasi spontan b.d Kelelahan otot pernapasan

2. Risiko gangguan sirkulasi spontan b.d Trauma
3. Risiko syok b.d Perdarahan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi
keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan Manajemen Ventilasi Mekanik
ventilasi intervensi keperawatan
spontan 1x24 jam diharapkan Observasi
kemampuan untuk
 Periksa indikasi ventilator mekanik
mempertahankan
ventilasi yang adekuat (kelelahan otot napas, disfungsi
untuk menunjang neurologis, asidosis respiratorik)
kehidupan meningkat  Monitor efek ventilator terhadap
saturasi oksigen (mis. Bunyi paru, x
dengan kriteria hasil: ray paru, AGD, SaO2, SvO2, ETCO2,
1. Frekuensi nadi respon subjektif pasien)
membaik  Monitor kriteria perlunya penyapihan
2. PCO2 membaik ventilator
3. PO2 membaik  Monitor efek negatif ventilator
4. Saturasi oksigen (deviasi trakea, barotrauma,
membaik
voltrauma, penurunan curah jantung,
distensi gaster, emfisema subkutan)
 Monitor gejala peningkatan
pernapasan (mis. peningkatan denyut
jantung, atau pernapasan, peningkatan
tekanan darah, diaforesis, perubahan
status mental)
 Monitor kondisi yang meningkatkan
konsumsi oksigen (mis. demam,
mengigil, kejang, nyeri)
 Monitor gangguan mukosa oral, naal
trakea, dan laring
Terapeutik

 Atur posisi 45-60 derajat untuk

mencegah aspirasi
 Reposisi pasien setiap 2 jam
 Lakukan lerawatan mulut secara rutin
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan lendir jika
diperlukan
 Ganti sirkuit venilator sesuat protokol
 Siapkan bag valve mask disamping
tempat tidur untuk antisipasi
malfungsi mesin
 Dokumentasi respon terhadap
ventilator
Kolaborasi

 Kolaorasi pemilihan mode venilator

(mis. kontrol volume, kontrol tekanan
atau gabungan)
 Kolaborasi pemberian agen pelumpuh
otot, sedatif, analgesik sesuai
kebutuhan
 Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP
untuk meminimalkan hipoventilasi
mekanik
 Pemantauan Respirasi
Observasi
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
ataksik
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan
napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
2. Risiko Setelah dilakukan Resusitasi Cairan
gangguan intervensi keperawatan
sirkulasi 1x24 jam diharapkan Observasi
spontan kemampuan untuk  Identifikasi kelas syok untuk estimasi
mempertahankan kehilanga darah
sirkulasi yang adekuat  Monitor status hemodinamik
untuk menunjang  Monitor status oksigen
kehidupan meningkat  Monitor kelebihan cairan
dengan kriteria hasil:
 Monitor output cairan tubuh (mis.
1. Frekuensi nadi urin, cairan NGT, cairan drain)
membaik  Monitor nilai BUN, kreatinin, protein
2. Tekanan darah total dan albumin, jika perlu
membaik  Monitor tanda dan gejala edema paru
3. Frekuensi napas  Terapeutik
membaik  Pasang jalur IV
4. Saturasi oksigen  Berikan infus cairan kristaloid
membaik  Lakukan cross matching produk darah
 Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan jenis dan
 jumlah cairan

Pemantauan Tanda Vital

Observasi

 Monitor tekanan darah

 Monitor nadi (frekuensi, kekuatan,
dan irama)
 Monitor pernapasan (frekuensi,
kedalaman)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor oksimetri
 Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan
TDD)
 Identifikasi penyebab perubahan tanda
vital
Terapeutik

 Atur interval pemantauan sesuai

kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

Pemantauan Cairan
Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, waktu dan berat
jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein
total
 Monitor hasil pemeriksaan serum
(mis. Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium, BUN)
  Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
(mis. Frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine
menurun, hematocrit meningkat,
haus, lemah, konsentrasi urine
meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia 9mis. Dyspnea,
edema perifer, edema anasarka, JVP
meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojogular positif, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
3. Risiko syok Setelah dilakukan asuhan Manajemen Syok Hipovolemik
keperawatan selama
4x24 jam diharapkan Observasi
status cairan meningkat,  Monitor status kardiopulmonal
kriteria hasil:  Monitor status oksigenasi
1. Warna kulit pucat  Monitor status cairan
menurun  Monitor tingkat kesadaran dan respon
2. Denyut nadi perifer pupil
meningkat  Periksa riwayat alergi
3. Turgor kulit Terapeutik
membaik
 Berikan oksigen untuk
4. Tekanan darah
mempertahankan saturasi oksigen
sistolik dan diastolik
>94%
membaik
 Persiapan intubasi dan ventilasi
mekanik, jika perlu
  Pasang jalur IV, jika perlu
 Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine
 Lakukan skin test untuk mencegah
reaksi alergi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian transfusi darah,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi,
jika perlu

EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tanggal SOAP

1. 4/6/2022 S: -
O:
 Kesadaran: (Coma) on sedasi
 Ftot: 16 x/i
 PEEP: 5.0 cmH2O, FiO2: 50%
 Mode: AV/CV
 PCO2: 29,90 mmHg
 Total CO2: 20,7 mmHg
 HCO3: 19,8 mmol/L
 pH: 7,424 mmHg
 SpO2: 99%
 A: Gangguan ventilasi spontan
P:
 Monitor efek ventilator terhadap saturasi oksigen (mis.
Bunyi paru, x ray paru, AGD, SaO2, SvO2, ETCO2,
respon subjektif pasien)
 Monitor efek negatif ventilator (deviasi trakea, barotrauma,
voltrauma, penurunan curah jantung, distensi gaster,
emfisema subkutan)
 Monitor gejala peningkatan pernapasan (mis. peningkatan
denyut jantung, atau pernapasan, peningkatan tekanan
darah, diaforesis, perubahan status mental)
 Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen
(mis. demam, mengigil, kejang, nyeri)
 Monitor gangguan mukosa oral, naal trakea, dan laring
 Atur posisi 45-60 derajat untuk mencegah aspirasi
 Reposisi pasien setiap 2 jam
 Lakukan penghisapan lendir jika diperlukan
 Siapkan bag valve mask disamping tempat tidur untuk
antisipasi malfungsi mesin
 Dokumentasi respon terhadap ventilator
 Kolaorasi pemilihan mode venilator (mis. kontrol volume,
kontrol tekanan atau gabungan)
 Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif,
analgesik sesuai kebutuhan
 Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi mekanik
2. 4/6/2022 S: -
O:
 Kesadaran: (Coma) on sedasi
 TD: 123/73 mmHg
 HR: 174x/i
 T: 36 C
 Ftot: 16x/i
 SpO2: 99 %
 D-dimer: 1600 ug/mL

A: Risiko gangguan sirkulasi spontan

P:
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
  Monitor tekanan darah
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas
serum, hematocrit, natrium, kalium, BUN)
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat,
berat badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis. Dyspnea,
edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojogular positif, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka
bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan
pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
3. 4/6/2022 S: -
O:
Kesadaran: (Coma) on sedasi

TD: 123/73 mmHg

HR: 174x/I, T: 36 C

Ftot: 16 x/i

SpO2: 99 %

D-dimer: 1600 ug/mL

Trombosit: 20 x 103 /mm3

A: Risiko syok
P:
 Monitor status kardiopulmonal
 Monitor status oksigenasi
 Monitor status cairan
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Periksa riwayat alergi
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
 Persiapan intubasi dan ventilasi mekanik, jika perlu
 Pasang jalur IV, jika perlu
 Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
 Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
 ANALISA DATA
(5/6/2022)
No Data Problem Etiologi
1. DS: - Gangguan Kelelahan otot
ventilasi spontan pernapasan
DO:
 Kesadaran:E1V1M1= (Koma)
 TD :144/54 mmHg
 MAP : 88 mmHg
 HR : 112x/menit
 RR: 14x/i on ventilator
AC/VC FiO2: 50%, PEEP: 5.0
cmH2O
 T: 36,2 C
  SpO2 : 98%
 Hasil AGD: (5/6/2022)
pH : 7,700 mmHg
PCO2: 54,60 mmHg
PO2: 86 mmHg
HCO3 : 27,1 mmHg
Total O2: 28,8 mmHg
 Warna kulit pucat
 Akral dingin
2. DS: - Perfusi jaringan Infeksi intracranial
cerebral tidak (ensefalitis viral,
DO: efektif bacterial)
 Kesadaran:E1V1M1=3(koma)
 TD :144/54 mmHg
 MAP : 88 mmHg
 HR : 112x/menit
 RR: 14x/i on ventilator
AC/VC FiO2: 50%, PEEP: 5.0
cmH2O
 T: 36,2 C
 SpO2 : 98%
 Pupil reflex cahaya langsung,
pupil isokor 2 mm/2
mm,reflek kornea
 Kejang (+)
 Spastik (+)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan ventilasi spontan b.d Kelelahan otot pernapasan

2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d Infeksi intracranial (ensefalitis viral, bacterial)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi
keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan Manajemen Ventilasi Mekanik
ventilasi intervensi keperawatan
spontan 3x24 jam diharapkan Observasi
kemampuan untuk
 Periksa indikasi ventilator mekanik
mempertahankan
ventilasi yang adekuat (kelelahan otot napas, disfungsi
untuk menunjang neurologis, asidosis respiratorik)
kehidupan meningkat  Monitor efek ventilator terhadap
dengan kriteria hasil: saturasi oksigen (mis. Bunyi paru, x
5. Frekuensi nadi ray paru, AGD, SaO2, SvO2, ETCO2,
 membaik respon subjektif pasien)
6. PCO2 membaik  Monitor kriteria perlunya penyapihan
7. PO2 membaik ventilator
8. Saturasi oksigen
membaik  Monitor efek negatif ventilator
(deviasi trakea, barotrauma,
voltrauma, penurunan curah jantung,
distensi gaster, emfisema subkutan)
 Monitor gejala peningkatan
pernapasan (mis. Peningkatan denyut
jantung, atau pernapasan, peningkatan
tekanan darah, diaforesis, perubahan
status mental)
 Monitor kondisi yang meningkatkan
konsumsi oksigen (mis. Demam,
mengigil, kejang, nyeri)
 Monitor gangguan mukosa oral, naal
trakea, dan laring
Terapeutik

 Atur posisi 45-60 derajat untuk

mencegah aspirasi
 Reposisi pasien setiap 2 jam
 Lakukan lerawatan mulut secara rutin
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan lendir jika
diperlukan
 Ganti sirkuit venilator sesuat protokol
 Siapkan bag valve mask disamping
tempat tidur untuk antisipasi
malfungsi mesin
 Dokumentasi respon terhadap
ventilator
Kolaborasi

 Kolaorasi pemilihan mode venilator

(mis. Kontrol volume, kontrol tekanan
atau gabungan)
 Kolaborasi pemberian agen pelumpuh
otot, sedatif, analgesik sesuai
kebutuhan
 Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP
untuk meminimalkan hipoventilasi
mekanik
 Pemantauan Respirasi
Observasi
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
ataksik
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan
napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
2. Perfusi Setelah dilakukan Manajemen Kejang
jaringan intervensi keperawatan Observasi
cerebral tidak 3x24 jam diharapkan  Monitor terjadinya kejang berulang
efektif perfusi jaringan cerebral
efektif, yang dibuktikan  Monitor karakteristik kejang (mis,
dengan: aktivitas motorik, progresi kjang)
 Monitor status neurologis
1. tingkat kesadaran
meningkat  Monitor tanda-tanda vital
2. Dmam menurun Terapeutik
3. Reflek saraf membaik
 Baringkan pasien agar tidak jatuh
 Barikan alas empuk dibawah kepala,
jika memungkinkan
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Longgarkan pakaian, terutama bagian
leher
 Damping selama periode kejang
 Jauhkan benda-benda berbahaya
terutama benda tajam
  Catat durasi kejang
 Reorientasikan setelah periode kejang
 Dokumentasikan periode terjadinya
kejang
 Pasang akses IV, jika perlu
 Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

 Anjurkan keluarga menghindari

memasukkan apapun ke dalam mulut
pasien saat periode kejang
 Anjurkan keluarga tidak menggunakan
kekerasan untuk menahan gerakan
pasien
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian anti

konvulsan,jika perlu

EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tanggal SOAP

1. 5/6/2022 S: -
O:
 Kesadaran:E1V1M1= (Koma)
 TD :144/54 mmHg
 MAP : 88 mmHg
 HR : 112x/menit
 RR: 14x/i on ventilator AC/VC FiO2: 50%, PEEP: 5.0
cmH2O
 T: 36,2 C
 SpO2 : 98%
 Hasil AGD: (5/6/2022)
 pH : 7,700 mmHg
PCO2: 54,60 mmHg
PO2: 86 mmHg
HCO3 : 27,1 mmHg
Total O2: 28,8 mmHg
 Warna kulit pucat
 Akral dingin

A: Gangguan ventilasi spontan

P:
 Monitor efek ventilator terhadap saturasi oksigen (mis.
Bunyi paru, x ray paru, AGD, SaO2, SvO2, ETCO2,
respon subjektif pasien)
 Monitor efek negatif ventilator (deviasi trakea, barotrauma,
voltrauma, penurunan curah jantung, distensi gaster,
emfisema subkutan)
 Monitor gejala peningkatan pernapasan (mis. peningkatan
denyut jantung, atau pernapasan, peningkatan tekanan
darah, diaforesis, perubahan status mental)
 Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen
(mis. demam, mengigil, kejang, nyeri)
 Monitor gangguan mukosa oral, naal trakea, dan laring
 Atur posisi 45-60 derajat untuk mencegah aspirasi
 Reposisi pasien setiap 2 jam
 Lakukan penghisapan lendir jika diperlukan
 Siapkan bag valve mask disamping tempat tidur untuk
antisipasi malfungsi mesin
 Dokumentasi respon terhadap ventilator
 Kolaorasi pemilihan mode venilator (mis. kontrol volume,
kontrol tekanan atau gabungan)
 Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif,
analgesik sesuai kebutuhan
 Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi mekanik
2. S: -
O:
 Kesadaran:E1V1M1=3(koma)
 TD :144/54 mmHg
 MAP : 88 mmHg
 HR : 112x/menit
 RR: 14x/i on ventilator AC/VC FiO2: 50%, PEEP: 5.0
cmH2O
 T: 36,2 C
  SpO2 : 98%
 Pupil reflex cahaya langsung, pupil isokor 2 mm/2
mm,reflek kornea
 Kejang (+)
 Spastik (+)

A : Perfusi jaringan cerebral tidak efektif

P:
 Monitor terjadinya kejang berulang
 Monitor karakteristik kejang (mis, aktivitas motorik,
progresi kjang)
 Monitor status neurologis
 Monitor tanda-tanda vital
 Baringkan pasien agar tidak jatuh
 Barikan alas empuk dibawah kepala, jika memungkinkan
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Longgarkan pakaian, terutama bagian leher
 Damping selama periode kejang
 Jauhkan benda-benda berbahaya terutama benda tajam
 Catat durasi kejang
 Reorientasikan setelah periode kejang
 Dokumentasikan periode terjadinya kejang
 Pasang akses IV, jika perlu
 Berikan oksigen, jika perlu
 Anjurkan keluarga menghindari memasukkan apapun ke
dalam mulut pasien saat periode kejang
 Anjurkan keluarga tidak menggunakan kekerasan untuk
menahan gerakan pasien
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian anti konvulsan,jika perlu