KEPERAWATAN KRITIS II

“KASUS ”

Dosen Pembimbing:

MOHD. SYUKRI, M.Kep.Sp.Kep.Jiwa

Oleh:

DORA FEBRIANTI

PO:71.20.1.17.167

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES JAMBI

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 KASUS

Seorang laki – laki usia 37 tahun dilarikan ke UGD Mattaher akibat kecelakaan, kondisi pasien
saat ini tidak sadarkan diri keluar darah dari mulut, GCS dengan respon V2M4E1, Hasil AGD
PH : 7,28, PCO2 60 mmHg, HCO3- : 18 mEq/L, Tekanan darah 100/60 mmHg, RR: 38 x/ menit
, S : 38, 2 °C N: 104 x/menit, terdengar gargling, pupil sedikit dilatasi

ANALISIS DATA

NAMA : Tn. S

ALAMAT : jl.siau jangkat

HARI/ TGL : Senin, 2 october 2020

NO. DATA K. PENYEBAB MASALAH

1. DS : Tidak dapat dinilai Perubahan alveolar Ganguan pertukaran gas

DO : kapilar

1. Tanda- tanda vital

o TD : 100/60 mmHg
o RR: 38 x/ menit
o N: 104 x/menit
2. Hasil AGD
o PH : 7,28,
o PCO2 60 mmHg,
o HCO3- : 18 mEq/L
3. Terdapat gurgling

2. DS : pasien tidak sadar peninggkatan tekanan Ketidakefektifan perfusi

intra kranial jaringan serebral
DO :
 o Penurunan kesadaran
o Keluar darah dari mulut
o GCS: (E1V2M4) = 7
o RR: 38x/m,
o N :104 x/menit
o S : 38,2 C
o TD: 100/60 mmHg
o Pupil Sedikit dilatasi
o Hasil AGD PH : 7,28, PCO2
60 mmHg, HCO3- : 18
mEq/L
3. DS : pasien tidak sadar kegagalan mekanisme Resiko Kekurangan
regulasi volume cairan
DO :

1. Penurunan kesadaran
2. Keluar darah dari mulut
3. GCS: (E1V2M4) = 7
4. RR: 38x/m,
5. N :104 x/menit
6. S : 38,2 C
7. TD: 100/60 mmHg
 RENCANA KEPERAWATAN

TGL
DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONALISAS
/
KEPERAWATAN
JAM

Ganguan pertukaran Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. untuk mengetahui kead

gas berhubungan tindakan Keperawatan. 2. Monitor AGD untuk
dengan perubahan
Gangguan pertukaran gas mengetahui terjadinya
alveolar kapiler
pasien teratasi dengan penurunan PH
3. Monitor factor penentu
Kriteriahasil :
pengiriman oksigen
1. PaO2 dalam batas (PaO2,PaCO2, HB )
normal(80-100 4. Monitor gejala gagal
mmHg) nafas ( PaO2rendah
2. PaCO2dalam batas PaOO2 tinggi)
normal (35-45 5. Posisikan pasien untuk
mmHg) memaksimalkanVentilasi
3. pH arteri dalam batas 6. Keluarkan sekret dengan
normal batuk atauSuction
4. Mendemonstrasikan 7. Auskultasi suara nafas,
peningkatan catat adanyasuara
ventilasi dan tambahan
oksigenasi yang 8. Catat pergerakan
adekuat dada,amatikesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan,retraksi otot .
9. Monitor suara nafas,
seperti dengkur, Monitor
pola nafas
10. Auskultasi suara nafas,
catat areapenurunan /
tidak adanya ventilasi
pasien
2. untuk mengetahui terja
penurunan PH
3. untuk mengetahui atau
pengiriman O2
4. untuk mengetahui geja
gagal nafas
5. Memaksimalkan ventil
6. Melakukan tindakans
elanjutnya
7. Mengoptimalkan jalan
napas
9. Mengetahui adanya
keabnormalan pada
pernapasan untuk
mengoptimalkan tindak
10. Melakukan tindakans
elanjutnya
11. Mendengarkan bunyi
Pernapasan mengoptim
pengobatan yang
diberika
 dansuara tambahan
11. Kolaborasi pemberian
obat

RENCANA KEPERAWATAN
TGL DIAGNOSA
/ KEPERAWATA TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASION
JAM N

Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. 1. Pantau status neurologis 1. Untuk m

perfusi jaringan tindakan secara teratur (1-2). jam pada perubahan
serebral b/d Keperawatan. awalnya kemudian 4 jam bila tingkat kesad
peninggkatan Gangguan Perfusi sudah stabil), catat adanya status
tekanan intra jaringan serebral nyeri kepala, pusing. neurologis, dan
kranial adekuat ditandai 2. Ukurtanda-tanda vital setiap 1- adanya kec
dengan 2 jam pada
padaawalnyakemudiansetiap 4 tingkat kesad
Keriteria hasil;
jam resiko TIK
1. Kesadaran 3. Monitor AGD, ukuran pupil, 2. Untuk mendete
tidak ketajaman, kesimetrisan dan dini
menurun reaksi tanda-tanda
2. tidak ada 4. bilapasiensudahstabil.Tinggika pefusi
pusing n posisi kepala 15-30 derajat, serebral
hebat 5. Kaji tingkat kesadaran. 3. Mengetahui se
3. tidak ada 6. Catat perubahan pasien dalam ketidak efektif
tanda tanda merespon stimulus, jaringan
peningkata
n tekanan 7. Kolaborasipemberianoksigen., 4. Untuk
intrakranial terjadinya
.
peningkatan int
5. Mengetahui
klien
6. Mengetahui
kepekaan pasie
 stimulus
setelahdilakukan
7. Mengurangikea
ia

TGL/ DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONA

JAM KEPERAWATAN

Resiko Kekurangan Setelah dilakukan 1. Monitor status cairan 1. Meng

intek
volume cairan b/d tindakan Keperawatan termasuk intake dan output
selama 2x24 jam pasie
kegagalan pasien 2. Meng
1. Mempertahankan saat i
mekanisme regulasi 2. monitor tanda tanda vital
urine output 3. Menc
sesuai dengan pasien terjad
usia, HT normal, dihed
3. monitor status hidrasi
BB. 4. Untu
2. Tekanan darah, 4. kolaborasi pemberian kebu
nadi, dan suhu cairan IV.
dalam batas
normal