ASUHAN KEPERTAWATAN PADA PASIEN

a. Data Fokus

Data Objektif Data Subjektif

1. Pasien terpasang endotrakeostomi tube 1. Keluarga pasien mengatakan merokok
2. Terdapat sputum pada endotrakeostomi tube kurang lebih 50 tahun
3. Pasien terpasang alat bantu nafas (ventilator) 2. Tidak terdapat riwayat DM,
4. Penafasan pasien napak sesak (megap- Hipertensi, Jantung
megap) 3. Keluarga mengatakan pasien memiliki
5. Tampak retraksi dada riwayat penyakit PPOK (+)
6. Respirasi rate 22x/menit 4. Keluarga mengatakan kedua tungkai
7. Tekanan darah 120/65 mmHg pasien terdapat luka
8. Heart rate 122x/min 5. Keluarga mengatakan pasien telah
9. Spo2 : 97% dirawat di RS hari ke-18
10. FiO2 : 80%
11. Hasil Gas darah ; Po2 : 230 (71-104)
12..Kekuatan otot
0 0
0 0
13. Skor GCS 3 Coma (E : 1, V : 1, M : 1)
14. Tidak ada efek menelan
15. Pasien terpasang NGT
16. Pasien terpasang infuse
Line 1 : RL 1600 cc/24 jam (66,6 cc/jam)
Line 2 : Vascon 0,05 maq
Line 3 : Dopamin 5 mg/kgbb/jam
17. Pasien terpasang DC (urine output nol)
18. Gambaran EKG SR (01-03-2019)
19. RO Thorax : Cor normal, terdapat gambaran
Bronkhopneumonia (16-03-2019)
20. RO Cervical Ap/Lat : terpasang tracheal tube
& Axral compression ringan Corpus Vc 3
21. Terdapat luka pada kedua tungkai
22. Terdapat oedema derajat 3 (5-7 mm) di
kedua kaki & tangan
23. CRT >2s
24. Akral teraba dingin
 b. Analisis Data

Tanggal Data Masalah Etiologi

Senin, DO :
18-03-2019 1. Pasien terlihat mengunakan Ketidakefektifan Adanya jalan nafas
endotrakeostomi tube bersihan jalan nafas buatan, mucus berlebih

2. Terdapat sputum pada

endotrakeostomi tube
3. Pasien terpasang alat bantu
nafas (ventilator)
4. Penafasan pasien napak
sesak (megap-megap)
5. Tampak retraksi dada
6. Respirasi rate 22x/menit
7. Spo2 : 97%

DS : -

Senin, DO:
18-03-2019 1. GCS 3 Coma Hambatan ventilasi Faktor metabolisme
2. Tampak retraksi dada spontan
3. Penafasan pasien napak
sesak (megap-megap)
4. SpO2 : 97 %
5. Pasien terpasang
endotrakeostomi
6. Terpasang alat bantu nafas
7. Heart rate 122x/min

DS: -

Senin, DO:
18-03-2019 1. GCS 3 Coma Gangguan Perubahan membrane
2. SpO2 : 97 % pertukaran gas alveolar-kapiler
3. Hasil Analisa gas darah
tanggal 19-03-2019: PO2
230 (71-104)
4. Pasien terpasang
endotrakeostomi
5. Terpasang alat bantu nafas
6. Heart rate 122x/min
7. Warna kulit terlihat pucat
8. Akral teraba dingin
Senin, DO:
18-03-2019 1. Terdapat luka pada kedua Kerusakan Tekanan pada tonjolan
tungkai kaki integritas jaringan tulang
2. CRT >2s kulit
3. Akral teraba dingin

DS:
1. Keluarga mengatakan
kedua tungkai pasien
terdapat luka
2. Keluarga mengatakan
pasien telah dirawat di RS
hari ke-18

Senin, DO:
18-03-2019 1. Terdapat Edema derajat 3 Kelebihan volume Kondisi terkait :
(5-7 mm) di kedua tangan cairan Gangguan mekanisme
& kaki pasien regulasi
2. Orine output nol
3. Pasien terpasang ET
dengan alat bantu nafas
(ventilator)
4. Terdengar bunyi Wheezing
5. Pasien terlihat sesak nafas
(megap-megap)

DS: -

c. Prioritas diagnosa keperawatan

1. Hambatan ventilasi spontan b/d Faktor metabolisme d/d, tampak retraksi dada,
SpO2 : 97 %, , heart rate 122x/min
2. Gangguan pertukaran gas b/d Perubahan membran alveolar-kapiler d/d PO2
230, SpO2 97%
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d Pasien terpasang ET dengan alat
bantu nafas (ventilator)
4. Kelebihan volume cairan b/d Kondisi terkait : Gangguan mekanisme regulasi
d/d Urine output nol terdapat edema derajat 3 di kedua tangan dan kaki
5. Kerusakan integritas jaringan kulit b/d Tekanan pada tonjolan tulang d/d
terdapat luka pada kedua tungkai kaki, pasien dirawat hari ke-18
 d. Rencana Keperawatan

Tgl Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan NOC NIC
Senin, Gangguan Respiratory Gas : Gas exchange NIC:
18-03-2019 ventilasi spontan Respiratory status airway petency Airway Management
Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
keperawatan selama 3 x 24 jam. ventilasi
Diharapkan Respiratory status : 2. Auskultasi suara nafas, catat adanya
Ventilation, &Respiratory status : suara tambahan
Airway patency dapat teratasi dengan 3. Lakukan suction pada trakeostomi tube
kriteria hasil : 4. Berikan pelembab udara Kassa basah
1. Suara nafas yang bersih, tidak ada NaCl Lembab
sianosis dan dyspneu (sputum 5. Monitor respirasi dan status O2
berkurang, mampu bernafas dengan
6. Kolaborasi dengan fisioterapi terkait
mudah, suara nafas vesikuler)
fisioterapi dada
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten
( irama nafas, frekuensi pernafasan Airway suction
dalam rentang normal yaitu 16 – 24
1. Auskultasi suara nafas sebelum dan
x/menit, suara nafas vesikuler)
sesudah suctioning.
2. Minta klien nafas dalam sebelum
suction dilakukan.
3. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
4. Gunakan alat yang steril sitiap
melakukan tindakan
5. Anjurkan pasien untuk istirahat dan
napas dalam setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
6. Hentikan suksion dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan bradikardi,
penurunan saturasi O2, dll.
Senin, Gangguan Respiratory status : Gas exchange NIC:
18-03-2019 pertukaran gas Vital sign status Oxygen Therapy
Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan jalan nafas yang paten
keperawatan selama 3 x 24 jam. 2. Berikan therapy oksigen 4 liter/menit
Diharapkan respiratory status : 3. Berikan pasien posisi semi fowler
ventalation, &Vital sign Status dapat 4. Berikan oksigenasi menggunakan
teratasi dengan kriteria hasil : ventilator bila perlu
1. Menunjukkan jalan nafas yang paten
( irama nafas, frekuensi pernafasan Vital sign Monitoring
dalam rentang normal yaitu 16 – 24 1. Monitor TD, nadi, dan suhu
x/menit)
2. Monitor irama nafas, frekuensi
2. Tanda Tanda vital dalam rentang pernafasan, dan status pernafasan SpO2
normal (tekanan darah
 systole120/80, nadi = 60-100x/menit,
suhu = 35,5 – 37,50C, SpO2 = 92-
100%)
Senin, Ketidakefektifan Respiratory status airway petency NIC :
18-03-2019 bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Airway suction :
nafas keperawatan selama 3 x 24 jam. 1. Auskultasi suara nafas sebelum dan
Diharapkan Respiratory status : sesudah suctioning.
Ventilation, &Respiratory status : 2. Minta klien nafas dalam sebelum
Airway patency dapat teratasi dengan suction dilakukan.
kriteria hasil : 3. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
1. Suara nafas yang bersih, tidak ada untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
sianosis dan dyspneu (sputum 4. Gunakan alat yang steril sitiap
berkurang, mampu bernafas dengan melakukan tindakan
mudah, suara nafas vesikuler) 5. Anjurkan pasien untuk istirahat dan
napas dalam setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
6. Hentikan suksion dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan bradikardi,
penurunan saturasi O2, dll.

Senin, Kelebihan Fluid balance NIC :

18-03-2019 volume cairan Setelah dilakukan tindakan Keseimbangan cairan :
keperawatan selama 3 x 24 jam. 1. Pertahankan catatan intake dan output
Diharapkan kelebihan volume cairan yang akurat
dapat teratasi dengan kriteria hasil : 2. Pasang urin kateter jika diperlukan
1. Edema berkurang 3. Monitor hasil lap yang sesuai dengan
2. Bunyi nafas mendekati normal retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas
membaik urin)
3. Ourine output 100cc/24 jam
4. Monitor vital sign
5. Minitor indikasi retensi urine
6. Kaji lokasi dan luas edema
7. Berikan diuretik menurut intruksi

Senin, Kerusakan Wound healing : primary and Wound care

18-03-2019 intergritas secondary intention Pressure ulcer prevention
jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Jaga kulit pasien agar tetap kering
keperawatan selama 3 x 24 jam. 2. Monitor adanya kemerahan & pus
Diharapkan kelebihan volume cairan 3. Monitor adanya luka tuka tekan pada
dapat teratasi dengan kriteria hasil : tonjolan tulang
1. Tidak ada tanda kemerahan pada 4. Observasi luka : lokasi, dimesi,
luka
kedalaman luka, karakteristik, warna,
2. Tidak ada pus pada luka
jaringan, granulasi, dll
3. Luka tidak semakin melebar dan
dalam 5. Ganti balutan luka setiap hari
6. Berikan penganjal diarea sekitar luka
untuk menghindari luka memburuk
 Catatan perkembangan

Tgl No Dx Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi/SOAP

Senin, 1 10.00 1. Menberikan posisikan pasien S: -
18-03-2019 semi fowler
2. Melakukan auskultasi suara nafas O:
3. Melakukan suction pada  Keadaan Umum : kurang
trakeostomi tube pada pukul  Kesadaran : Coma
13.00 wib  Kondisi Klinis
4. Menberikan pelembab udara  Posisi pasien semi fowler
Kassa basah NaCl Lembab  Suara nafas : Ronchi basah (+)
5. memonitor respirasi dan status Whezing (+)
O2 setiap satu jam sekali  Pasien tampak sesak (megap-
6. memberikan O2 terlebih dahulu megap)
dengan menggunakan nasal  Sputum teproduksi banyal
untuk memfasilitasi suksion  Pernafasan 20x/menit
nasotrakeal  Therapy : Suction

A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum

teratasi

P:
1. Observasi jalan nafas pasien
2. Lakukan suction ulang jika terjadi
penumpukan secret
3. Laporkan dengan dokter terkait
perkembangan pasien

Senin, 2 16.00 1. mempertahankan jalan nafas S :-

18-03-2019 yang paten
2. Memberikan therapy oksigen 4 O :
liter/menit  Keadaan Umum : Kurang
3. memberikan pasien posisi semi  Kesadaran : Coma
fowler  Kondisi Klinis
4. Monitor TD, nadi, dan suhu  Posisi pasien semi fowler
setiap satu jam sekali  Pasien terpasang ventilator
5. Monitor irama nafas, frekuensi  Tekanan darah : 115/79 mmHg
pernafasan, dan status pernafasan  Nadi : 102x/menit
SpO2  Suhu : 63,3 0C
 Pernafasan : 230/menit
 SpO2 : 99%
 Therapy : O24 liter/menit

A : Gangguan pertukaran gas belum teratasi

P:
1. lanjutkan terapi oksigen 10 liter,
2. Observasi irama nafas, frekuensi
pernafasan, dan status pernafasan SpO2
tiap jam
Senin, 3 08.00 1. Melakukan residu sebelum
18-03-2019 memberikan sonde
2. Memberikan sonde melalui
NGT sebanyak 120 ml
3. Memberikan jus melalui NGT
sebanyak 200 cc pukul 10.00
4. Memonitor turgor kulit
5. Memonitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Senin, 5 07.30 1. Mencuci tangan setiap sebelum
18-03-2019 dan sesudah tindakan kperawatan
2. Pertahankan teknik aseptic saat
melakukan suction
3. Memberikan obat antibiotic
levofloxacin pukul 16.00
4. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
5. Batasi pengunjung
6. Anjurkan pengunjung untuk cuci
tangan sebelum dan setelah
bertemu pasien
S: -
O:
 Keadaan Umum : Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Kondisi Klinis
 Residu kosong
 Turgor kulit elastis
 Konjungtiva tampak putih
 Pasien tidak tampak pucat
 Sonde masuk 120 ml
 Jus masuk 120 ml
 Therapy : KSR (Potassium chloride)
A: Ketidaseimbangan nutrisi : Kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P:
1. Berikan nutrisi/sonde ulang jika resido
kosong
2. Pantau intake dan output setiap harinya
S:-
O:
 Keadaan Umum : Kurang
 Kesadaran : Coma
 Kondisi Klinis
 Pasien tampak kotor
 Pasien tampak kurang rapi
 Pasien wangi
 Therapy : perawatan luka
 Luka pada kedua tumit
 Tidak ada pus, tidak ada kemerahan
 Tidak ada perluasan luka
A: Kerusakan integritas jaringan belum teratasi
P:
1. Jaga kebersihan pasien
2. Jadwalkan pengantian balut luka setiap
hari
 Tgl No Dx Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi/SOAP

Selasa, 1 14.00 1. Melakukan auskultasi suara nafas S: -

19-03-2019 2. Melakukan suction pada
trakeostomi tube pada pukul O:
14.00, 17.00, & 20.00 wib
3. Menberikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
4. memonitor respirasi pasien
5. memberikan O2 terlebih dahulu
dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
6. Melakukan kolaborasi dengan
Fisioterapi terkait fisioterapi dada
pukul 15.30
 Keadaan Umum : kurang
 Kesadaran : Coma
 Kondisi Klinis
 Posisi pasien semi fowler
 Suara nafas : Ronchi basah (+)
Whezing (+)
 Pasien tampak sesak (megap-
megap)
 Sputum teproduksi banyal
 Pernafasan 20x/menit
 Therapy : Suction

A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum

teratasi

P:
1. Observasi jalan nafas pasien
2. Lakukan suction ulang jika terjadi
penumpukan secret
3. Laporkan dengan dokter terkait
perkembangan pasien

Selasa, 2 14.00 Oxygen Therapy S: -

19-03-2019 1. Pertahankan jalan nafas yang
paten
2. Berikan therapy oksigen 4
liter/menit
3. Berikan pasien posisi semi fowler
4. Berikan oksigenasi menggunakan
ventilator bila perlu
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, dan suhu
2. Monitor irama nafas, frekuensi
pernafasan, dan status pernafasan
SpO2
O:
 Keadaan Umum : Kurang
 Kesadaran : Coma
 Kondisi Klinis
 Posisi pasien semi fowler
 Terpasang ventilator
 Tekanan darah : 115/79 mmHg
 Nadi : 102x/menit
 Suhu : 63,3 0C
 Pernafasan :
Pukul 14.00 : 17x/menit
Pukul 15.00 : 18x/menit
Pukul 16.00 : 20x/menit
Pukul 17.00 : 21x/menit
Pukul 18.00 : 18x/menit
Pukul 19.00 : 17x/menit
Pukul 20.00 : 18x/menit
Pukul 21.00 : 20x/menit
 SpO2 : 99%
 Therapy : O2 10 liter/menit

A : Gangguan pertukaran gas belum teratasi

 P:
1. lanjutkan terapi oksigen 10 liter,
2. Observasi irama nafas, frekuensi
pernafasan, dan status pernafasan SpO2
tiap jam
3 16.00 7. Mencuci tangan setiap sebelum S: -
Selasa, dan sesudah tindakan kperawatan
19-03-2019 8. Pertahankan teknik aseptic saat O:
melakukan suction  Keadaan Umum : kurang
 Kesadaran : Coma
9. Memberikan obat antibiotic
 Kondisi Klinis
levofloxacin pukul 16.00
 Tidak tampak adanya kemerahan,
10. Monitor tanda dan gejala infeksi pembengkakan di sekitar perlukaan
sistemik dan lokal trakeostomi
11. Batasi pengunjung  Therapy : levofloxacin 1x 750 oral
12. Anjurkan pengunjung untuk cuci
tangan sebelum dan setelah A: gangguan pertukan gas belum teratasi
bertemu pasien
P:
1. Pertahankan teknik aseptic saat
suctioning

Tgl No Dx Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi/SOAP

Rabu, 1 21.00 1. Menberikan posisikan pasien S: -
20-03-2019 semi fowler
2. Melakukan auskultasi suara O:
nafas  Keadaan Umum : kurang
3. Melakukan suction pada  Kesadaran : Coma
trakeostomi tube pada pukul  Kondisi Klinis
21.00, 23.00, 02.00 wib  Posisi pasien semi fowler
4. Menberikan pelembab udara  Suara nafas : Ronchi basah (+)
Kassa basah NaCl Lembab Wheezing (+)
5. memonitor respirasi dan status  Sputum tampak berkurang setelah
O2. di suction
6. memberikan O2 terlebih dahulu  Adanya penumpukan sputum
dengan menggunakan nasal berulang
untuk memfasilitasi suksion  Pernafasan 22x/menit
nasotrakeal  Therapy : Suction

A: Gangguan ventilasi spontan belum teratasi

P:
1. Observasi jalan nafas pasien
2. Lakukan suction ulang jika terjadi
penumpukan secret
3. Rencanakan kolaborasi dengan
fisioterapi terkait fisioterapi dada
4. Laporkan dengan dokter terkait
perkembangan pasien
Rabu, 2 16.00 1. Memberikan therapy oksigen 4 S: -
20-03-2019 liter/menit
2. Monitor TD, nadi, dan suhu O:
setiap satu jam sekali  Keadaan Umum : kurang
3. Monitor irama nafas, frekuensi  Kesadaran : Coma
pernafasan, dan status pernafasan  Kondisi Klinis
SpO2  Posisi pasien semi fowler
 Irama nafas regular
 Tekanan darah : 124/92 mmHg
 Nadi : 95x/menit
 Suhu : 66,3 0C
 Pernafasan :
Pukul 21.00 : 20x/menit
Pukul 22.00 : 22x/menit
Pukul 23.00 : 19x/menit
Pukul 24.00 : 21x/menit
Pukul 01.00 : 20x/menit
Pukul 02.00 : 21x/menit
Pukul 03.00 : 22x/menit
Pukul 04.00 : 23x/menit
Pukul 05.00 : 25x/menit
Pukul 06.00 : 20x/menit
 SpO2 : 99%
 Therapy : O210 liter/menit

A: Gangguan pertukaran gas belum teratasi

P:
3. lanjutkan terapi oksigen 10 liter,
4. Observasi irama nafas, frekuensi
pernafasan, dan status pernafasan SpO2
tiap jam

Rabu, 5 07.30 1. Jaga kulit pasien agar tetap S: -

20-03-2019 kering
O:
2. Monitor adanya kemerahan &
 Keadaan Umum : Kurang
pus
 Kesadaran : Coma
3. Monitor adanya luka tuka tekan  Kondisi Klinis
pada tonjolan tulang  Pasien tampak kotor
4. Observasi luka : lokasi, dimesi,  Pasien tampak kurang rapi
kedalaman luka, karakteristik,  Pasien wangi
warna, jaringan, granulasi, dll  Therapy : perawatan luka
5. Ganti balutan luka setiap hari  Luka pada kedua tumit
 Tidak ada pus, tidak ada kemerahan
6. Berikan penganjal diarea sekitar
 Tidak ada perluasan luka
luka untuk menghindari luka
memburuk A: Kerusakan integritas jaringan belum teratasi

P:
3. Jaga kebersihan pasien
4. Jadwalkan pengantian balut luka setiap
hari