Stroke Non

Hemoragik
Kelompok 1a
Pengertian
• Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik
mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran
darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2006, hal-
1110)
• Stroke non hemoregik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul
mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global
yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul
kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non
straumatik (Arif Mansjoer, 2000, hal- 17)
• Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat
emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi
perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008,
hlm. 130)
Pathway
Pengkajian

Nama :TnAK
Umur : 47 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Ruang Di Rawat : ICU RATU ZALECHA
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk RS : 23 Januari 2017 (04.00)
Tanggal Pengkajian : 23 Januari 2017 (08.00)
Diagnosa Medis : Hipoglekemi + Suspect SNH
Alamat : Komplek Suaka Indah No.6 Indrasari,
Martapura
Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan pada tanggal 22 Januari 2017 pada jam 07.00
klien mengalami sakit perut , klien mengalami penurunan kesadaran pada jam
10.00 dan langsung dibawa ke IGD RSUD Ratu Zalecha.

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga klien mengatakan pada tanggal 22 Januari 2017 pada jam 07.00 klien
mengalami sakit perut, BAB 3x selama dirumah dan badannya terasa lemah di
sebelah kanan dan kemudian klien mengalami penurunan kesadaran pada jam
10.00 dan langsung dibawa ke IGD RSUD Ratu Zalecha, Selama di IGD klien
diberikan tindakan pemasangan infus Nacl 20 tpm ditangan sebelah kiri.
Dipasang O2 nasal kanul 4 lpm. Klien diberikan Dextrose 40% 2 flesh di
injeksikan melalui IV. Hasil GDS klien pada saat itu adalah 57/uL.

Kemudian pada tanggal 23 januari 2017 pukul 04.00 klien masuk ICU karena
penurunan kesadaran, dan klien dilakukan tindakan pemasangan O2 NRM 12
lpm, pemasangan OPA, pemasangan NGT, pemasangan kateter, diberikan terapi
Infus Nacl 20 tpm, Injeksi Citicolin, Injeksi pantoprazole, injeksi lapibal, injeksi
ceftriaxone, Plavix, PCT Infus, Diabetasol 6x100cc dan P.O aspilet.
 Analisa Data
Senin, DS: Ketidakefektifan Hipertermia
23 Januari 2017 - Termoregulasi
DO:
- Akral teraba panas
- Nadi : 93 x/menit
- Suhu : 39,5oC
- Jumlah Leukosit: 18.41 (4.00-10.00
10ˆ3/uL)
Senin, DS: Akumulasi Sekret Ketidakefektifan Bersihan
23 Januari 2017 - Berlebih jalan napas
DO:
- Terdapat ronkhi pada kedua kuadran
atas (lobus kiri dan kanan atas)
- Terpasang simple mask NRM 12 lpm
- Tingkat kesadaran: koma
- Terpasang OPA
- Terpasang NGT
- Terdapat secret dalam mulut klien
- Tidak ada batuk
- SpO2 97%
- RR 26 x/menit
Senin, DS: Penurunan Kesadaran Defisit Perawatan Diri
23 januari 2017 - (Personal Hygiene)
DO:
- Tingkat kesadaran: koma
- Rambut tampak berminyak
- Mulut tampak kurang bersih
- Kulit kusam
- Badan bau tak sedap

Senin, DS : Hiperventilasi Ketidakefektifan pola

23 januari 2017 - nafas
DO :
- GCS : E4M2V4
- Napas cepat dan dangkal
- Terdapat pernafasan cuping hidung
- Terdapat retraksi dinding dada
- TTV
TD : 128/26 mmHg
HR : 93x/menit
RR : 26x/menit
- SPO2 : 98% dengan oksigen NRM 12
lpm
 Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN RENCANA RASIONAL

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Asukultasi suara napas, 1. Mengetahui adanya obstruksi

Bersihan Jalan Napas tindakan keperawatan catat adanya suara napas jalan napas.
b.d Akumulasi selama 1x 8 jam tambahan 2. Penurunan saturasi oksigen bisa
Sekret Berlebih diharapkan: jalan nafas 2. Monitor status respirasi berdampak terjadinya hipoksia.
kembai normal, dengan dan oksigenasi 3. Mencegah adanya obstruksi atau
kriteria hasil: 3. Lakukan tindakan aspirasi pada jalan napas.
1. Frekuensi napas suction bia perlu 4. Posisi semifowler dapat
16-20 x/menit 4. Posisikan untuk meninggikan Fungsional residual
2. Bunyi napas memaksimalkan capacity
vesikuler ventilasi 5. Fisioterapi dada membantu
3. Tidak ada sianosis 5. Lakukan fisioterapi dada pasien mengeluarkan sekret.
4. Saturasi oksigen jika perlu 6. Mmenuhi kebutuhan oksigen
dalam rentang 96- 6. Kolaborasi pemberian dalam tubuh
100% oksigen 7. Meningkatkan ukuran lumen
5. Tidak ada gurgling 7. Kolaborasi pemberian percababngan trakeobronkial
atau snoring bronkodilator bila perlu. sehingga menurunkan tahanan
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi saturasi 1. Mengetahui kadar
pola nafas b.d keperawatan selama 1x8 jam oksigen dan pola napas oksigenasi dalam tubuh dan
hiperventilasi diharapkan: pola nafas 2. Observasi keadaan irama pola napas
efektif, dengan kriteria hasil: umum 2. Memabantu
1. Respirasi dalam rentang 3. Berikan oksigen mengembangkan intervensi
normal: 16-20 x/menit tambahan keperawatan selanjutnya.
2. Tensi dalam rentang 4. Ubah menjadi posisi 3. Membantu memenuhi
normal 120-130 mmHg. supine dan lakukan kebutuhan oksigen yang
3. Suplai oksigen terpenuhi jawthrust tidak adekuat
5. Lakukan baging2 4. Membuka jalan napas dan
6. Observasi tanda vital ventilasi maksimal
5. Memebrikan supai oksigen
seoptimal mungkin
6. Mengetahui keadaan aktual
pasien
3. Hipertermia b.d Setelah dilakukan tindakan
Ketidakefektifan keperawatan selama 1x 8 jam 2.
Termoregulasi diharapkan: suhu tubuh
pasien kembai normal,
dengan kriteria hasil:
1. Suhu tubuh axila 36.5-
37.5˚C
2. Akral terabah hangat
3. Kulit tidak kemerahan
4. Jumlah leukosit normal
1. Monitor warna kulit 1. Warna kemerahan
Monitor suhu tubuh menunjukan peningkatan
3. Berikan selimut suhu tubuh
4. Berikan kompres 2. Mengetahui nilai suhu
hangat tubuh.
5. Cek leukosit 3. Menjadikan vasodilatasi
6. Kolaborasi pemberian pada pembuluh darah
antipiretik sehingga darah dan cairan
tersebar merata keseluruh
tubuh
4. Mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
5. Leukosit yang tinggi (>10.00
10ˆ3/uL) menunjukan
adanya infeksi yang
mungkin menyebabkan
hipertermi
6. Kolaborasi terapi
farmakologi antipiretik
bekerja pada hypotalamus
untuk merangsang
4. Defisit Perawatan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kebutuhan 1. Memenuhi kebutuhan
Diri b.d keperawatan selama 1x24 personal hygiene pasien personal hygiene pasien
Penurunan jam diharapkan: kebutuhan 2. Bantu klien dalam 2. Menjaga kebersihan tubuh
Kesadaran perawatn diri terpenuhi, personal hygiene selama masa perawatan
dengan kriteria hasil: 3. Lakukan oral hygiene 3. Mencegah terjadinya
1. Rambut tampak bersih 4. Menjaga kulit pengerasan akibat sekret,
4. Defisit Perawatan Diri 2. Setelah
Mulut tampak
dilakukan tindakan bersih 1. pasientidak
Kaji kebutuhan personal kering
1. membersihkan
Memenuhi kebutuhan personal mulut, dan
b.d Penurunan keperawatan selama 1x24 jam hygiene pasien hygiene pasien
Kesadaran
3. diharapkan:
Kulit kebutuhan
bersih perawatn diri 2.
5.BantuGanti pakaian luar
klien dalam personal 2.
dan mencegah bau mulut pasien
Menjaga kebersihan tubuh selama

4. terpenuhi, dengan kriteria

Kebersihan hasil:
tubuh hygiene
dalam pasien setiap masa perawatan
4. Menjaga agar kulit pasien
1. Rambut tampak bersih 3. Lakukan oral hygiene 3. Mencegah terjadinya pengerasan
2. terjaga
Mulut tampak bersih 4. hari
Menjaga kulit pasientidak akibat sekret,tidak kering
membersihkan yang
3. Kulit bersih
6.keringLibatkan keluarga mulut, dan mencegah bau mulut
menyebabkan lesi pada
4. Kebersihan tubuh terjaga 5. Ganti pakaian luar dan dalam pasien
dalam
pasien personal
setiap hari hygiene
4. Menjaga agarkulit.
kulit pasien tidak
6. Libatkan keluarga dalam kering yang menyebabkan lesi pada
pasien 5. Menjaga agar kondisi
personal hygiene pasien kulit.
5. Menjaga agarpasien selama
kondisi pasien selama perawatan
perawatan tetap bersih dan
tetap bersih dan mencegah
mencegah resiko defisit baru
muncul resiko defisit baru muncul
6. Melatih keluarga cara merawat
6. Melatih keluarga cara
kebutuhan personal hygiene pasien

merawat kebutuhan
personal hygiene pasien
Implementasi Keperawatan. Senin, 23 Januari 2017
NO HARI/ DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWA
TANGGAL
TAN
1. Senin, Ketidakefektif 08.00 1. Mengauskultasi suara S:-
an Bersihan s/d
23 januari napas, catat adanya suara O:
Jalan Napas 14.00
2017 napas tambahan
b.d Akumulasi - Tidak terdengar ronkhi
Sekret 2. Memonitor status - Sputum dimulut tak tampak
Berlebih - Tidak ada sianosis
respirasi dan oksigenasi
- Tidak ada gurgling atau snoring
3. Melakukan tindakan - Tidak ada suara napas tambahan
suction - Posisi semi fowler
4. Mempertahankan posisi - Saturasi oksigen mulai ada peningkatan dari
97 ke 98%
semifowler untuk
- Respirasi mulai ada penurunan frekuensi
memaksimalkan dari 24 ke 22 x/menit
ventilasi - Terpasang O2 NRM dengan 12 lpm

5. Mempertahankan A: Masalah teratasi sebagian

pemberian oksigen P:

1. lanjutkan intervansi 1, 2, 3, 4, 5.
2. Suction dilakukan hanya pada ada sekret
pada jalan napas
Senin, Ketidakefektif 08.00 1. Observasi saturasi S:-
s/d
23 januari an pola nafas oksigen dan pola napas O:
14.00
2017 b.d 2. Observasi keadaan - Saturasi oksigen mulai ada peningkatan
hiperventilasi umum dari 97 ke 98%
- Respirasi mulai ada penurunan frekuensi
3. Berikan oksigen
dari 24 ke 22 x/menit
tambahan - Terpasang O2 12 lpm dengan NRM
4. Observasi tanda vital - Tanda vital:
Tekanan darah: 128/26 mmHg
Nadi: 145 x/menit
- Pola napas cepat dan dangkal
- Terdapat retraksi dinding dada
- Terdapat pernafasan cuping hidung
- Tingkat kesadaran: koma

A: Masalah terastasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Senin, Hipertermia 08.00 1. Memonitor warna kulit S:-
b.d s/d
23 januari 2. Memonitor suhu tubuh O:
Ketidakefektif 14.00
2017 3. Memberikan selimut
an - Kulit tampak sedikit kemerahan
Termoregulasi 4. Cek leukosit - Pasien tampak diselimuti
- Mukosa sedikit kering
- Akral masih teraba panas
- Leukosit 18.41 (4.00-10.00 10ˆ3/uL)
- Mulai ada penurunan suhu tubuh dari dari
39.5 ke 39.1˚C
- Nadi 102 x/menit

A: masalah teratasi sebagian

P:

1. lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
2. kolaborasi pemberian antipiretik sesuai
advice dokter
Senin, Defisit 08.00 1. Mengkaji kebutuhan S:-
Perawatan s/d
23 januari personal hygiene pasien O:
Diri b.d 14.00
2017 2. Membantu klien dalam
Penurunan - Kebutuhan personal hygiene: berpakaian,
Kesadaran personal hygiene eliminasi, makan, mandi
- Rambut tampak bersih
3. Memenuhi oral hygiene,
- Mulut tampak bersih
berpakaian, eliminasi, - Pasien tampak bersih dan rapi
dan mandi pasien - Kulit tidak terlalu kering
4. Menjaga kulit pasien - Kebersihan tubuh terjaga.

tidak kering A: Masalah teratasi

5. Mengganti pakaian luar P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6 dihari
dan dalam pasien setiap berikutnya.
hari
6. Melibatkan keluarga
dalam personal hygiene
pasien
 Implementasi Keperawatan. Selasa, 24 Januari 2017
NO HARI/ DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGG KEPERAWA
AL TAN
1. Selasa Ketidakefekti 08.00 1. Mengauskultasi suara S:-
24 fan Bersihan s/d
napas, catat adanya O:
januari Jalan Napas 14.00
2017 b.d suara napas tambahan - Tidak terdengar ronkhi
Akumulasi 2. Memonitor status - Sputum dimulut tak tampak
Sekret - Tidak ada sianosis
respirasi dan
Berlebih - Tidak ada gurgling atau snoring
oksigenasi - Tidak ada suara napas tambahan
3. Melakukan tindakan - Terpasang opa
- Posisi semi fowler
suction
- RR 21 x/menit
4. Mempertahankan - SpO2 99%
posisi semifowler - O2 12 lpm dengan NRM
untuk memaksimalkan A: Masalah teratasi sebagian
ventilasi P:
5. Mempertahankan
1. lanjutkan intervansi 1, 2, 3, 4, 5.
pemberian oksigen 2. Suction dilakukan hanya pada ada
sekret pada jalan napas
Selasa Ketidakefekti 14.00 1. Observasi saturasi S:-
24 s/d
fan pola nafas oksigen dan pola O:
januari 20.00
2017 b.d napas - SpO2 93%
hiperventilasi 2. Observasi keadaan - O2 12 lpm dengan NRM
- Tanda vital:
umum
Tekanan darah: 80/60 mmHg
3. Berikan oksigen Respirasi: 30 x/menit
tambahan Nadi: 145 x/menit
- Pola napas cepat dan dangkal
4. Ubah menjadi posisi
- Tingkat kesdaran: koma
supin dan lakukan - Baging2 dilakukan
jawthrus - Keluarga menolak pemasangan ETT
5. Lakukan baging2 A: Masalah tidak teratasi
6. Observasi tanda vital P:
7. Rencanakan
1. Hentikan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
pemasangan ETT (pasien meninggal) pukul 15.40