No Diagnosa Nursing outcome Nursing intervention Rasional

1 Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas b.d mucus dalam jumlah
berlebih dan sekresi yang
tertahan
Ds:
Pasien mengatakan kalau pasien
mengalami sesak nafas dan
batuk berdahak sudah 15 hari ini
sampai sekarang
Do :
TTV
Td 110/70 mmhg
Nadi 93x/menit
Respirasi 30x/menit
Spo2 96% dengan bantuan
oksigen nasal kanul 4 lpm
Pemeriksaan fisik
I : Pasien terlihat menggunakan
otot bantu nafas tambahan,
pasien terlihat gelisah dan
berkeringat dingin tidak
terdapat benjolan pada dada
pasien.
P : Traktil fremitus tidak ada
getaran pada paru sebelah kiri
bawah tetapi pada dada sebelah
kanan atas tengah dan bawah
ada getaran traktil fremitus
Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Memastikan keadaan umum dan TTV
keperawatan selama 1x shift 2. Monitoring suara napas tambahan dalam batas normal
dinas diharapkan penumpukan 3. Mengajarkan batuk efektif 2. Mengetahui dengan Auskultasi suara
secret berkurang, tujuan yang 4. Mengatur posisi napas tambahan.
diharapkan: 5. Kolaborasi dengan tim medis lainnya 3. Meningkatkan inhalasi
1. Jalan napas kembali efektif, - Terapi O2 pemasangan nasal kanul 4 4. Memudahkan bernapas
pasien tidak mengeluh sesak lpm 5. Memenuhi suplai O2 yang kurang karena
dalam 1x6jam 6. Menganjurkan minum air hangat bronkospasme
2. Status pernapasan kembali - Melebarkan bronkus yang mengalami
paten: spasme PERENCANAAN
Kemudahan bernapas - Mengeluarkan secret dari jalan napas
Frekuensi dan irama napas 6. Mengencerkan sputum agar dapat keluar KEPERAWATAN
teratur dari jalan napas
Sputum keluar dari jalan napas
3. SPO2> 95 tanpa oksigen
4. TTV dalam batas normal:
TD: 120/80 mmHg
RR:12-20x/menit
N:60-100x/menit IMPLEMENTASI
S:36,5-37,5ºC
5. Batuk efektif dan KEPERAWATAN
mengeluarkan secret secara
efektif
6. Pada pemeriksaan auskultasi
memiliki suara napas vesikuler

P
Sonor Redup
Sonor Redup
Sonor Redup

A
Ronchi Ronchi
Vesikuler Vesikuler
Ronchi Ronchi

Pemeriksaan rontgen
2 Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru
DS :
Pasien mengeluh sesak
DO :
Pasien terlihat sesak
20
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor respirasi dan status O2 1. Mengetahui keadaan pernapasan pasien
keperawatan selama 1x shift 2. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 2. Mengetahui frekuensi dan irama napas
diharapkan : 3. Posisikan pasien fowler atau semi fowler pasien
4. Bersihkan mulut dan hidung pasien 3. Memaksimalkan ventilasi
Mampu bernafas dengan mudah 5. Kolaborasi dalam pemberian terapi 4. Membersihkan area jalan napas
oksigen 5. Membantu memenuhi kebutuhan oksigen
Frekuensi pernafasan dalam
rentang normal
 No Tanggal/Jam Tindakan Evaluasi Paraf
Diagnosa Tindakan
(NANDA 3 mei 2018 1. mengobservasi ttv S
00031) 10.0 wita pasien terlihat gelisah pasien mengatakan pasien masih mengalami
TTV sesak nafas
TD 110/70 mmhg
Nadi 93x/menit O
Respirasi 30x/menit pasien terlihat gelisah
Spo2 96% dengan bantuan oksigen nasal kanul 4 lpm TD 110/70 mmhg
Nadi 93x/menit
Respirasi 30x/menit
Spo2 96% dengan bantuan oksigen nasal kanul 4
2. memonitoring suara napas tambahan lpm
Terdapat suara bunyi nafas tambahan
Auskultasi : A
Ronchi Ronchi Belum teratasi
Vesikuler Vesikuler
Ronchi Ronchi P
Intervensi dilanjutkan
3. mengajarkan batuk efektif 1. mengobservasi ttv
4. mengatur posisi tinggikan kepala 2. memonitoring suara napas tambahan
pasien masih terlihat sesak nafas 3. mengajarkan batuk efektif
5. berkolaborasi dengan tim medis lainnya 4. memberikan oksigen dengan nasal kanul 4 lpm
- terapi o2 5. mengatur posisi
6. menganjurkan minum air hangat 6. berkolaborasi dengan tim medis lainnya
7. menganjurkan minum air hangat

3 mei 2018 1. Memonitor respirasi dan status O2 S : Pasien mengeluh sesak

21
 09.30 wita RR : 34x/m
O : Pasien terlihat sesak
SpO2 : 96%
- Irama napas tidak teratur
2. Memonitor frekuensi dan irama pernapasan - O2 terpasang dengan menggunakan
3. Memposisikan pasien fowler atau semi fowler nasal kanul 4 lpm.
4. Membersihkan mulut dan hidung pasien RR : 30 x/menit
5. Berkolaborasi dalam pemberian terapi oksigen 3 lpm A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Monitor respirasi dan status O2
2. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
3. Posisikan pasien fowler atau semi fowler
4. Bersihkan mulut dan hidung pasien
5. Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen

(NANDA 3 mei 2018 1. memonitor suara paru abnormal S

00026) 10.00 wita Auskultasi : Pasien mengatakan kalau masih mengalami
Ronchi Ronchi bengkak pada tangan dan kaki sebelah kanan
Vesikuler Vesikuler sudah 3 hari
Ronchi Ronchi
O
2. memonitor edema perifer Pitting edema tangan kanan derajat 2
Pitting edema tangan kanan derajat 2 Ptting edema kaki sebelah kanan derajat 3
Ptting edema kaki sebelah kanan derajat 3
A
3. memberikan infuse secara perlahan Belum teratasi
infuse ns kalbamin 20 tpm
P
4. membatasi intake cairan bebas Intervensi dilajutkan
5. meninggikan kepala tempat tidur pada pasien
22
 1. Monitor suara paru abnormal
2. Monitor edema perifer
3. Berikan infuse secara perlahan
4. batasi intake cairan bebas
5. tinggikan kepala tempat tidur pada pasien

Catatan perkembangan
Diagnosa keperawatan :
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Mukus berlebihan dan sekresi yang tertahan
Tanggal / Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisa Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Jam
Evaluasi
4 mei pasien mengatakan pasien terlihat gelisah Belum teratasi 1. mengobservasi ttv
2018 pasien masih TD 110/70 mmhg 2. memonitoring suara napas tambahan
14.30 mengalami sesak Nadi 93x/menit 3. mengajarkan batuk efektif
wita nafas Respirasi 30x/menit 4. memberikan oksigen dengan nasal kanul 4 lpm
Spo2 96% dengan bantuan oksigen nasal 5. mengatur posisi
23
 kanul 4 lpm 6. berkolaborasi dengan tim medis lainnya
7. menganjurkan minum air hangat

5 mei pasien mengatakan pasien terlihat gelisah Teratasi sebagian 1. mengobservasi ttv Ramidah
2018 sesak nafas berkurang TD 120/80mmhg 2. memonitoring suara napas tambahan
17.00wita Nadi 115x/menit 3. mengajarkan batuk efektif
Respirasi 29x/menit 4. memberikan oksigen dengan nasal kanul 4 lpm
Spo2 98% dengan bantuan oksigen nasal 5. mengatur posisi
kanul 4 lpm 6. berkolaborasi dengan tim medis lainnya
7. menganjurkan minum air hangat

Diagnosa keperawatan :
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Mukus berlebihan dan sekresi yang tertahan
Tanggal / Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisa Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Jam
Evaluasi
4 mei pasien mengatakan Pasien terlihat sesak Belum teratasi 1. Monitor respirasi dan status O2
2018 pasien masih - Irama napas tidak teratur 2. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
14.30 mengalami sesak - O2 terpasang dengan 3. Posisikan pasien fowler atau semi fowler
wita nafas menggunakan nasal kanul 4 lpm.
4. Bersihkan mulut dan hidung pasien
- RR : 30 x/menit
5. Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen
5 mei pasien mengatakan Pasien terlihat sesak Teratasi sebagian 1. Monitor respirasi dan status O2 Ramidah

24
 2018 sesak nafas berkurang - Irama napas tidak teratur 2. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
17.00wita - O2 terpasang dengan 3. Posisikan pasien fowler atau semi fowler
menggunakan nasal kanul 4 lpm. 4. Bersihkan mulut dan hidung pasien
- RR : 30 x/menit
Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Kelebihan asupan cairan

Tanggal / Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisa Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Jam
Evaluasi
4 mei Pasien mengatakan Pitting edema tangan kanan derajat 2 Belum teratasi Intervensi dilajutkan Ramidah
2018 kalau masih Ptting edema kaki sebelah kanan derajat 3
14.30 mengalami bengkak 1. Monitor suara paru abnormal
wita pada tangan dan kaki 2. Monitor edema perifer
sebelah kanan sudah 3 3. Berikan infuse secara perlahan
hari 4. batasi intake cairan bebas
5. tinggikan kepala tempat tidur pada pasien
5 mei Pasien mengatakan Pitting edema tangan kanan derajat 2 Belum teratasi 1. Monitor suara paru abnormal Ramidah

25
2018 kalau masih Ptting edema kaki sebelah kanan derajat 3 2. Monitor edema perifer
17.00wita mengalami bengkak 3. Berikan infuse secara perlahan
pada tangan dan kaki 4. batasi intake cairan bebas
sebelah kanan sudah 3 5. tinggikan kepala tempat tidur pada pasien
hari

26