BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
Terlampir
3.1 Analisa data
No Data Masalah Kemungkinan penyebab
1 Ds: Ketidakefektifan
 klien mengatakan sesak bersihan jalan nafas Pneumonia
nafas 5 hari yang lalu
 klien mengatakan batuk Infeksi
berdahak sejak 5 hari yang
lalu Produksi sputum meningkat
Do:
 ku= lemah akumulasi sputum di jalan
 kes= CM nafas
 dahak kental warna
kekuningan ketidakefektifan bersihan jalan
 pasien tampak batuk nafas
 Penggunaan otot bantu nafas
 Adanya suara tambahan
Ronchi
 Penggunaan O2 Nc 4 Lpm
 TTV :
TD : 113/52 mmHg
N : 59 x/ menit
S : 36,4
RR: 22 x/menit
 SPO2 : 99 %
 LED : 10 mm/jam

2 Ds: Nyeri akut Pneumonia

 Klien mengatakan nyeri dada
P : Batuk Proses perandangan
Q : hilang- timbul
R : dada kanan Tekanan hidrostaltik meningkat
S:4
T : tertusuk Difusi O2 menurun

Do: Akumulasi cairan di alveoli

 ku= lemah
 kes= CM Cairan menekan saraf
 tampak meringis
 Penggunaan O2 Nc 4 Lpm Nyeri akut
 TTV :
TD : 113/52 mmHg
N : 59 x/ menit
S : 36,4
RR: 22 x/menit
SPO2 : 99 %

3 Ds: Intoleransi aktivitas Pneumonia

 Klien mengatakan lemas dan
sesak saat berjalan atau Proses perandangan
beraktivitas
Eksudat dan serous masuk ke
 Do: dalam alveoli
 ku= lemah
 kes= CM konsilidasi di alveoli
 pasien tampak batuk
 Penggunaan otot bantu nafas compliance paru menurun
 Adanya suara tambahan
Ronchi suplai O2 menurun
 Penggunaan O2 Nc 4 Lpm
intoleransi aktivitas
 TTV :
TD : 113/52 mmHg
N : 59 x/ menit
S : 36,4
RR: 22 x/menit
SPO2 : 99 %

3.2 Diagnosis Keperawatan

1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi
sputum meningkat
2 Nyeri akut berhubungan dengan Tekanan hidrostaltik meningkat
3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan suplai O2 menurun
3.3 NURSING CARE PLAN
3.4
No Diagnosis Keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
(Nursing Outcome Criteria) (Nursing Intervention Criteria)
Status pernafasan: kepatenan jalan nafas (0410) (3140) Manajemen Jalan Nafas:
skala target outcome :
Dipertahankan pada 3 di tingkatkan ke 5 Definisi : Fasilitasi kepatenan jalan nafas
1=berat Aktivitas – aktivitas :
5=tidak ada 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Indikator : 2. Buang secret dengan memotifasi pasien untuk
040214 Frekuensi pernafasan 1 2 3 4 5 melakukan batuk atau menyedot lendir
3. Instrusikan bagaimana agar bisa melakukan batuk
040211 Suara nafas tambahan 1 2 3 4 5 efektif
4. Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana mestinya
040203 Dispnea saat istirahat 1 2 3 4 5 5. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
6. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi,
040205 Batuk 1 2 3 4 5 sebagaimana mestinya
Manajemen Batuk
1. Dampingi pasien untuk bisa duduk pada posisi dengan
kepala sedikit lurus, bahu relaks, dan lutut ditekuk atau
posisi flexi
2. Dukung pasien untuk menarik nafas dalam beberapa
kali
3. Dukung pasien untuk melakukan nafas dalam, tarik
nafas, tahan selama 2 detik, bungkukkan kepala ke
depan, dan batukkan 2-3 kali
4. Minta pasien untuk menarik nafas dalam beberapa kali,
keluarkan perlahan dan batuk diakhir ekshalasi
(hembusan)
5. Damping pasien menggunakan bantal atau selimut yang
dilipat untuk menahan perut saat batuk


2 Nyeri Akut Kontrol Nyeri (1605) Manajemen nyeri (1400)
skala target outcome :
Dipertahankan pada 3 di tingkatkan ke 5 Aktivitas-aktivitas:
1=berat
5=tidak ada 1. Lakukan pengkajian nyeri khomresif yang
 Indikator : meliputi lokasi, karakteristik, frequensi,
(160502) Mengenali kapan nyeri 1 2 3 4 5 kualitas, intensitas, bertanya nyeri dan factor
terjadi pencetus
2. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
160504) Menggunakan tindakan 1 2 3 4 5 3. Gunakan strategi komunikasi terapeutik
pengurangan nyeri tanpa untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
analgesik penerimaan pasien terhadap nyeri
160505) Menggunakan analgesic 1 2 3 4 5
4. Mengajarkan penggunaan teknik
yang di rekomendasikan
160511) Melaporkan nyeri yang 1 2 3 4 5 nonfarmakologi seperti relaksasi nafas
terkontrol dalam, terapi musik
5. Libatkan keluarga dalam modalitas
penurunan nyeri jika memungkinkan
6. Ajarkan metode farmakologi untuk
menurunkan nyeri
3 Intoleransi Aktivitas Toleransi Terhadap Aktivitas (0005) Terapi Aktivitas (4310)
Definisi : respon fisiologis terhadap pergerakan yang memerlukan Definisi : peresepan terkait dengan menggunakan
energi dalam aktivitas sehari-hari. bantuan aktivitas fisik, kognisi, sosial, dan spiritual untuk
Skala target outcome dipertahankan pada 3 ditingkatkan ke 5 meningkatkan frekuensi dan durasi dariaktivitas
1 = Sangat terganggu kelompok.
5 = Tidak terganggu
Aktivitas-aktivitas :
Indikator :
000501 Saturasi oksigen ketika
1. Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur
1 2 3 4 5
(misalnya, ambulansi, transfer atau berpindah,
beraktivitas
berputar dan kebersihan diri), sesuai dengan
000502 Frekuensi nadi saat 1 2 3 4 5
kebutuhan.
beraktivitas
2. Monitor respon emosi, fisik, social
000505 Tekanan darah ketika 1 2 3 4 5
danspiritual terhadap aktivitas
beraktivitas
000506 Kekuatan tubuh 1 2 3 4 5
3. Ajarkan keluarga untuk membantumemenuhi
kebutuhan ADL klien
000508 Kemudahan dalam 1 2 3 4 5 4. Ajarkan keluarga untuk personalhygien
melakukan ADL klien
5. Ajarkan keluarga klien untuk membantu
mobilasasi pasien denganmembantu
memiringkan posisi kanan/kiri, memijat
jari-jari tangan dankaki klien
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE 1
No Hari/Tanggal No Jam Implementasi Evaluasi (sertai jam) Paraf
Dx
1 Selasa, 06//12/22 1 14 : 00 S:
 klien mengatakan sesak nafas sejak 5
 Memposisikan pasien semi fowler untuk hari yang lalu
memaksimalkan ventilasi  klien mengatakan batuk berdahak 5 hari
 Membuang secret dengan memotifasi pasien untuk yang lalu
melakukan batuk atau menyedot lendir O:
 Instrusikan bagaimana agar bisa melakukan  ku= lemah
 Memberikan nebulizer combifine  kes= CM
 Posisikan untuk meringankan sesak nafas (semi  dahak kental warna kekuningan
fowler  pasien tampak batuk
 Memonitor status pernafasan dan oksigenasi,  Penggunaan otot bantu nafas
sebagaimana mestinya  Adanya suara tambahan Ronchi
 Penggunaan O2 Nc 4 Lpm
 TTV :
TD : 113/52 mmHg
N : 59 x/ menit
S : 36,4
RR: 22 x/menit
SPO2 : 99 %
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2 Selasa, 06//12/22 2 14 : 00 S:
 Melakukan pengkajian nyeri khomresif yang  Klien mengatakan nyeri dada
meliputi lokasi, karakteristik, frequensi, kualitas, P : Batuk
intensitas, bertanya nyeri dan factor pencetus Q : hilang- timbul
 Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri R : dada
 Menggunakan strategi komunikasi terapeutik S:4
T : tertusuk
untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
O:
penerimaan pasien terhadap nyeri
 ku= lemah
 Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi  kes= CM
seperti relaksasi nafas dalam, terapi musik  tampak meringis
 Melibatkan keluarga dalam modalitas penurunan  Penggunaan O2 Nc 4 Lpm
nyeri jika memungkinkan  TTV :
 Mengajarkan metode farmakologi untuk TD : 113/52 mmHg
 menurunkan nyeri N : 59 x/ menit
S : 36,4
RR: 22 x/menit
SPO2 : 99 %
A : Masalah Belum teratasi
P : Intervensi di Lanjutkan

3 Selasa, 06//12/22 3 14:00  Membantu dengan aktivitas fisik secara teratur S:

(misalnya, ambulansi, transfer atau berpindah,  Klien mengatakan lemas dan sesak saat
berputar dan kebersihan diri), sesuai dengan berjalan atau beraktivitas
kebutuhan.
 Mengajarkan keluarga untukmembantu O:
memenuhi kebutuhan ADL klien  ku= lemah
 Mengajarkan dan membantu keluarga klien untuk  kes= CM
personalhygien klien  pasien tampak batuk
 Memberikan terapi sesuaianfis dokter  Penggunaan otot bantu nafas
 Adanya suara tambahan Ronchi
 Penggunaan O2 Nc 4 Lpm
 TTV :
TD : 113/52 mmHg
N : 59 x/ menit
S : 36,4
RR: 22 x/menit
SPO2 : 99 %
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE 2

No Hari/Tanggal No Jam Implementasi Evaluasi (sertai jam) Paraf
Dx
1 Rabu, 07/12/22 1 14 : 00 S:
 klien mengatakan masih sesak nafas
 Memposisikan pasien semi fowler untuk dan batuk berdahak berkurang
memaksimalkan ventilasi O:
 Membuang secret dengan memotifasi pasien untuk  ku= lemah
melakukan batuk atau menyedot lendir  kes= CM
 Instrusikan bagaimana agar bisa melakukan  pasien tampak batuk
 Memberikan nebulizer combifine  Penggunaan otot bantu nafas
  Posisikan untuk meringankan sesak nafas (semi  Adanya suara tambahan Ronchi
fowler  Penggunaan O2 Nc 3 Lpm
 Memonitor status pernafasan dan oksigenasi,  TTV :
sebagaimana mestinya TD : 124/89 mmHg
N : 70 x/ menit
S : 36,4
RR: 21 x/menit
SPO2 : 99 %
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

2 Rabu, 07/12/22 2 14 : 00 S:
 Melakukan pengkajian nyeri khomresif yang  Klien mengatakan nyeri dada berkurang
meliputi lokasi, karakteristik, frequensi, kualitas, P : Batuk
intensitas, bertanya nyeri dan factor pencetus Q : hilang- timbul
 Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri R : dada
 Menggunakan strategi komunikasi terapeutik S:3
T : tertusuk
untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
O:
penerimaan pasien terhadap nyeri
 ku= lemah
 Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi  kes= CM
seperti relaksasi nafas dalam, terapi musik  tampak meringis
 Melibatkan keluarga dalam modalitas penurunan  Penggunaan O2 Nc 3 Lpm
nyeri jika memungkinkan TD : 124/89 mmHg
 Mengajarkan metode farmakologi untuk N : 70 x/ menit
menurunkan nyeri S : 36,4
RR: 21 x/menit
SPO2 : 99 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di Lanjutkan

3 Rabu, 07/12/22 3 14:00  Membantu dengan aktivitas fisik secara teratur S:

(misalnya, ambulansi, transfer atau berpindah,  Klien mengatakan masih lemas dan sesak
berputar dan kebersihan diri), sesuai dengan saat berjalan atau beraktivitas
kebutuhan.
 Mengajarkan keluarga untukmembantu O:
memenuhi kebutuhan ADL klien  ku= lemah
 Mengajarkan dan membantu keluarga klien untuk  kes= CM
personalhygien klien  pasien tampak batuk
 Memberikan terapi sesuaianfis dokter  Penggunaan otot bantu nafas
 Adanya suara tambahan Ronchi
 Penggunaan O2 Nc 3 Lpm
TD : 124/89 mmHg
N : 70 x/ menit
S : 36,4
RR: 21 x/menit
SPO2 : 99 %
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan