BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
Terlampir
3.2 Analisa data
No Data Masalah Kemungkinan penyebab
1 Ds: Ketidakefektifan Efusi pleura
- Ibu mengatakan anaknya batuk, Sesak bersihan jalan nafas ↓
sejak 3 hari yang lalu Proses perandangan pada
Ds: rongga pleura Kuman
- Ku : cukup berlebihan di bronkus
- Adanya suara Ronchi ↓
- Terpasang NC 4 Lpm Produk secret berlebihan
- S: 37,8 o C ↓
- N: 84x/menit Batuk
- RR: 30 x/menit ↓
- Akral hangat Ketidakefektifan Bersihan Jalan
- Anak tampak lemas nafas
2 Ds: Hipertermi Efusi pleura
- Ibu mengatakan anaknya demam sejak 3
hari yang lalu Proses perandangan pada
DO: rongga pleura
- Ku : cukup Pengeluaran endrogen dan
- S: 37,8 o C pirogen
- N: 84x/menit
- RR: 30 x/menit Demam
- Akral hangat
- Anak tampak lemas Peningkatan suhu tubuh
Hipertermi

3 Ds: Nyeri akut Efusi pleura

- Ibu mengatakan anaknya mengeluh sakit
di dada Proses perandangan pada
P: Sesak rongga pleura
Q: seperti tertusuk Pengeluaran endrogen dan
R: Dada pirogen
S: 4
T: hilang timbul Merangsang nonseptor nyeri
DO:
- Ku : cukup Nyeri akut
- S: 37,8 o C
- N: 84x/menit
- RR: 30 x/menit
- Akral hangat
- Anak tampak meringis
- Sering memegang dada dengan wajah
meringis
4 Ds: Gangguan pola tidur Efusi pleura
- Ibu mengatakan anaknya susah tidur ↓
karena batuknya dan sering terbangun Proses perandangan pada
DO: rongga pleura Kuman
- Ku : cukup berlebihan di bronkus
- S: 37,8 o C ↓
 - N: 84x/menit Produk secret berlebihan
- RR: 30 x/menit ↓
- Batuk (+) Batuk
- Akral hangat ↓
- Anak tampak lemas Terbangun
↓
Gangguan pola tidur

3.3 Diagnosis Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produk secret berlebihan
2. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh
3. Nyeri akut berhubungan dengan proses peradangan
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk
 3.4 NURSING CARE PLAN
No Diagnosis Keperawatan
1 Ketidakefektifan Bersihan
Jalan Nafas
2 Hipertermi berhubungan
dengan Peningkatan suhu
tubuh
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(Nursing Outcome Criteria) (Nursing Intervention Criteria)
(0410) Status Pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas (3140) Manajemen Jalan Nafas:
Defenisi: saluran trakeobronkial yang terbuka dan lancer untuk
pertukaran udara. Definisi : Fasilitasi kepatenan jalan nafas
(Skala 1-5, skala 1: defenisi berat dari kisaran normal, skala 5: Aktivitas – aktivitas :
defenisi dari kisaran normal) 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana mestinya
Indikator:
3. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
041004 Frekuensi pernafasan 1 2 3 4 5
4. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi,
041005 Irama pernafasan 1 2 3 4 5 sebagaimana mestinya
041027 Kedalaman inspirasi 1 2 3 4 5 Manajemen Batuk
041012 Kemampuan untuk 1 2 3 4 5 1. Dampingi pasien untuk bisa duduk pada posisi dengan
mengeluarkan sekret kepala sedikit lurus, bahu relaks, dan lutut ditekuk atau
Skala 1-5, skala 1: sangat berat, skala 5: tidak ada posisi flexi
Indikator : 2. Dukung pasien untuk menarik nafas dalam beberapa
041007 Suara nafas tambahan 1 2 3 4 5 kali
041019 Batuk 1 2 3 4 5 3. Dukung pasien untuk melakukan nafas dalam, tarik
nafas, tahan selama 2 detik, bungkukkan kepala ke
Keterangan : depan, dan batukkan 2-3 kali
4. Damping pasien menggunakan bantal atau selimut yang
Skala Pernafasan : dilipat untuk menahan perut saat batuk
1 : >40x/menit
2 :35x/menit – 40x/menit
3 : 28x/menit – 35x/menit
4 : 22x/menit – 28x/menit
5 : 22x/menit
Termoregulasi (0800) Perawatan Demam (3740)
Definisi: Keseimbangan antara produk panas, mendapatkan panas Definisi : Manajemen gejala dan kondisi terkait yang
dan kehilangan panas. berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh dimediasi
Skala targer outcome dipertahankan pada 3 ditingkatkan ke oleh pirogen endogen
4 Aktivitas-aktivitas
1 = Sangat terganggu 1 Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
 5 = Tidak terganggu 2 Monitor warna kulit
Indikator : 3 Beri obat atau cairan IV
(080012) Denyut nadi radial 1 2 3 4 5 4 Anjurkan kepada orangtua untuk memberikan
(080013) Tingkat pernafasan 1 2 3 4 5 selimut yang ringan pada anak ketika anak
(080001) Peningkatan suhu kulit 1 2 3 4 5 demam
(080019) Hipertermia 1 2 3 4 5 5 Dorong konsumsi cairan
(080007) Perubahan warna kulit 1 2 3 4 5 6 Mandikan pasien dengan spons hangat (berikan
untuk pasien dengan suhu yang sangat dingin,
tidak memberikannya selama fase dingin, dan
Keterangan: hindari agar pasien tidak menggigil)
Skala suhu:
1 : >39oC
2 : 38,5 oC – 38,9 oC
3 : 38 oC – 38,4 oC
4 : 37,5 oC – 37,9oC
5 : <37,5 oC
Skala Nadi:
1 : >180x/menit
2 :150x/menit – 179x/menit
3: 130x/menit – 149x/menit
4: 120x/menit – 129x/menit
5: <120x/menit

3 Nyeri Akut Kontrol Nyeri (1605) Manajemen nyeri (1400)

skala target outcome :
Dipertahankan pada 3 di tingkatkan ke 5 Aktivitas-aktivitas:
1=berat
5=tidak ada  Lakukan pengkajian nyeri khomresif yang
Indikator : meliputi lokasi, karakteristik, frequensi,
kualitas, intensitas, bertanya nyeri dan factor
(160502) Mengenali kapan nyeri 1 2 3 4 5
pencetus
terjadi
 Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
160504) Menggunakan tindakan 1 2 3 4 5
pengurangan nyeri tanpa  Gunakan strategi komunikasi terapeutik
analgesik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
160505) Menggunakan analgesic 1 2 3 4 5 penerimaan pasien terhadap nyeri
yang di rekomendasikan
 160511) Melaporkan nyeri yang 1 2 3 4 5
terkontrol  Mengajarkan penggunaan teknik nonfar-
makologi seperti relaksasi nafas dalam, ter-
api musik

 Libatkan keluarga dalam modalitas

penurunan nyeri jika memungkinkan

 Ajarkan metode farmakologi untuk menu-

runkan nyeri
4 Gangguan pola tidur 0004 Tidur 1805 Peningkatan Tidur
skala target outcome :
Dipertahankan pada 3 di tingkatkan ke 5 Aktivitas-aktivitas:
1=berat 1 Tentukan pola tidur/aktivitas pasien
5=tidak ada 2 Perkirakan tidur/ siklus bangun pasien
Indikator : didalam perawatan perencanaan
000401 Jam tidur 1 2 3 4 5 3 Sesuaikan lingkungan untuk meningkatkan
000403 Pola tidur 1 2 3 4 5 tidur
4 Mulai/terapkan langkah-langkah
000404 Kualitas tidur 1 2 3 4 5 kenyamanan seperti pemberian posisi
5 Diskusikan dengan keluarga mengenai teknik
000418 Tidur dari awal sampai 1 2 3 4 5 untuk meningkatkan tidur
habis di malam hari
secara konsisten
000425 Nyeri 1 2 3 4 5

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 1

No Hari/Tanggal No Jam Implementasi Evaluasi (sertai jam) Paraf
Dx
1 Rabu/18/01/23 1 Manajemen Jalan Nafas: S:
- Ibu mengatakan anaknya batuk, Sesak
1. Memposisikan pasien semi fowler untuk sejak 3 hari yang lalu
memaksimalkan ventilasi O:
2. Instrusikan bagaimana agar bisa melakukan - Ku : cukup
3. Memberikan nebulizer combifine - Adanya suara Ronchi
4. Posisikan untuk meringankan sesak nafas (semi fowler - S: 37,8 o C
5. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi,
 sebagaimana mestinya - N: 84x/menit
- RR: 30 x/menit
- Akral hangat
- Anak tampak lemas
Awal Target Hasil

Pernafasan 4 5 4

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
2 Rabu/18/01/23 2 Perawatan Demam (3740) S:
1 Mengukur suhu dan tanda-tanda vital lainnya Ibu mengatakan anaknya demam sejak 3
2 Memeriksa warna kulit hari yang lalu
3 Beri obat atau cairan IV O:
IVFD D5 ¼ NS 1000cc/24 jam - Ku : cukup
Sanmol 4-6x 150 mg IV - S: 37,8 o C
4 Memberitahukan kepada orang tua untuk - N: 84x/menit
memberikan selimut yang ringan pada anak ketika - RR: 30 x/menit
anak demam - Akral hangat
5 Mendorong orangtua untuk meningkatkan - Anak tampak lemas
konsumsi cairan pada anak Awal Target Hasil
6 Memberikan air hangat untuk memandikan pasien
dengan spons hangat (berikan untuk pasien dengan suhu 4 5 4
suhu yang sangat dingin, tidak memberikannya
selama fase dingin, dan hindari agar pasien tidak Nadi 3 5 3
menggigil)
7 Memeriksa adanya komplikasi yang berhubungan
A: Masalah belum teratasi
dengan demam (Kejang, penurunan kesadaran)
P: Lanjutkan intervensi

3 Rabu/18/01/23 3 1. Melakukan pengkajian nyeri khomresif yang S:

meliputi lokasi, karakteristik, frequensi, kualitas, - Ibu mengatakan anaknya mengeluh sakit
intensitas, bertanya nyeri dan factor pencetus di dada
2. Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri pada keluarga P: Sesak
3. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik Q: seperti tertusuk
untuk mengetahui pengalaman nyeri dan R: Dada
S: 4
penerimaan pasien terhadap nyeri
T: hilang timbul
4. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
 seperti relaksasi nafas dalam, terapi musik O:
5. Melibatkan keluarga dalam modalitas penurunan - Ku : cukup
nyeri jika memungkinkan - S: 37,8 o C
- N: 84x/menit
6. Mengajarkan metode farmakologi untuk
- RR: 30 x/menit
menurunkan nyeri ( pemberian injeksi ketorolac 3x 30
- Akral hangat
mg )
- Anak tampak meringis
7. Pemberian terapi obat :
- Sering memegang dada dengan wajah
meringis
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
4 Rabu/18/01/23 4 S:
1 Menentukan pola tidur/aktivitas pasien - Ibu mengatakan anaknya susah tidur
karena batuknya dan sering terbangun
2 Memperkirakan tidur/ siklus bangun pasien
O:
didalam perawatan perencanaan
- Ku : cukup
3 Menyesuaikan lingkungan untuk meningkatkan - S: 37,8 o C
tidur - N: 84x/menit
4 Memulai/terapkan langkah- langkah kenyamanan - RR: 30 x/menit
seperti pemberian posisi - Batuk (+)
- Akral hangat
5 Mendiskusikan dengan keluarga mengenai teknik - Anak tampak lemas
untuk meningkatkan tidur (menggunakan aroma A :Masalah belum teratasi
terapi, mematikan lampu, mendengarkan musik) P: Lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN 2
No Hari/Tanggal No Jam Implementasi Evaluasi (sertai jam) Paraf
Dx
1 Kamis /19/01/23 1 (3140) Manajemen Jalan Nafas: S:
- Ibu mengatakan anaknya masih batuk,
1. Memposisikan pasien semi fowler untuk Sesak sejak
memaksimalkan ventilasi O:
2. Instrusikan bagaimana agar bisa melakukan - KU : cukup
3. Memberikan nebulizer - Ronchi
4. Posisikan untuk meringankan sesak nafas (semi fowler) - S: 37o C
5. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi, - N: 108x/menit
sebagaimana mestinya
 - RR: 23 x/menit
- Akra hangat
- Anak tampak lemas
Awal Target Hasil

Pernafasan 4 5 4

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi 1-6
2 Kamis /19/01/23 Perawatan Demam (3740) S:
1 Mengukur suhu dan tanda-tanda vital lainnya - Ibu mengatakan anak masih demam
2 Memeriksa warna kulit O:
3 Beri obat atau cairan IV - S: 37o C
IVFD D5 ¼ NS 1000cc/24 jam - N: 108x/menit
Sanmol 4-6x 150 mg IV - RR: 23 x/menit
Diazepam 4mg ketika kejang - Akra hangat
4 Memberitahukan kepada orangtua untuk - Anak tampak lemas
memberikan selimut yang ringan pada anak ketika Awal Target Hasil
anak demam
5 Mendorong orangtua untuk meningkatkan suhu 4 5 4
konsumsi cairan pada anak
6 Memberikan air hangat untuk memandikan pasien Nadi 3 5 5
dengan spons hangat (berikan untuk pasien dengan
suhu yang sangat dingin, tidak memberikannya
A: Masalah teratasi sebagian
selama fase dingin, dan hindari agar pasien tidak
P: Lanjutkan intervensi 1-7
menggigil)
7 Memeriksa adanya komplikasi yang berhubungan
dengan demam (Kejang, penurunan kesadaran)

3 Kamis /19/01/23 S:
1. Melakukan pengkajian nyeri khomresif yang - Ibu mengatakan anaknya masih
meliputi lokasi, karakteristik, frequensi, kualitas, mengeluh sakit di dada
intensitas, bertanya nyeri dan factor pencetus P: Sesak
2. Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri pada keluarga Q: seperti tertusuk
3. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik R: Dada
untuk mengetahui pengalaman nyeri dan S: 4
T: hilang timbul
penerimaan pasien terhadap nyeri
 4. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi O:
seperti relaksasi nafas dalam, terapi musik - Ku : cukup
5. Melibatkan keluarga dalam modalitas penurunan - S: 37,8 o C
- N: 84x/menit
nyeri jika memungkinkan
- RR: 30 x/menit
6. Mengajarkan metode farmakologi untuk - Akral hangat
menurunkan nyeri ( pemberian injeksi ketorolac 3x 30 - Anak tampak meringis
mg ) - Sering memegang dada dengan wajah
7. Pemberian terapi obat : meringis
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
4 Kamis /19/01/23 S:
1 Menentukan pola tidur/aktivitas pasien - Ibu mengatakan anaknya masih susah
tidur karena batuknya dan sering
2 Memperkirakan tidur/ siklus bangun pasien
terbangun
didalam perawatan perencanaan
O:
3 Menyesuaikan lingkungan untuk meningkatkan - Ku : cukup
tidur - S: 37o C
4 Memulai/terapkan langkah- langkah kenyamanan - N: 108x/menit
seperti pemberian posisi - RR: 23 x/menit
- Batuk (+)
5 Mendiskusikan dengan keluarga mengenai teknik - Akral hangat
untuk meningkatkan tidur (menggunakan aroma A :Masalah belum teratasi
terapi, mematikan lampu, mendengarkan musik) P: Lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN 3
No Hari/Tanggal No Jam Implementasi Evaluasi (sertai jam) Paraf
Dx
1 Jumat 20/01/23 1 (3140) Manajemen Jalan Nafas: S:
- Ibu mengatakan anaknya sesak
1. Memposisikan pasien semi fowler untuk berkurang, tetapi masih batuk sedikit
memaksimalkan ventilasi O:
2. Instrusikan bagaimana agar bisa melakukan - KU : cukup
3. Memberikan nebulizer - Ronchi
4. Posisikan untuk meringankan sesak nafas (semi fowler) - S: 36,6 o C
5. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi, - N: 105x/menit
sebagaimana mestinya
 - RR: 22x/menit
Awal Target Hasil

Pernafasan 4 5 5

A: Masalah teratasi
P: Rencana KRS
2 Jumat 20/01/23 Perawatan Demam (3740) S:
1 Mengukur suhu dan tanda-tanda vital lainnya - Ibu mengatakan anak sudah tidak
2 Memeriksa warna kulit demam.
3 Beri obat atau cairan IV O:
IVFD D5 ¼ NS 1000cc/24 jam - KU : cukup
Sanmol 4-6x 150 mg IV - S: 36,6 o C
Diazepam 4mg ketika kejang - N: 105x/menit
4 Memberitahukan kepada orangtua untuk - RR: 22x/menit
memberikan selimut yang ringan pada anak ketika Awal Target Hasil
anak demam
5 Mendorong orangtua untuk meningkatkan suhu 4 5 5
konsumsi cairan pada anak
6 Memberikan air hangat untuk memandikan pasien Nadi 3 5 5
dengan spons hangat (berikan untuk pasien dengan
suhu yang sangat dingin, tidak memberikannya
A: Masalah teratasi
selama fase dingin, dan hindari agar pasien tidak
P: Rencana KRS
menggigil)
7 Memeriksa adanya komplikasi yang berhubungan
dengan demam (Kejang, penurunan kesadaran)
3 Jumat 20/01/23 S:
1. Melakukan pengkajian nyeri khomresif yang - Ibu mengatakan anaknya sakit di dada
meliputi lokasi, karakteristik, frequensi, kualitas, sudah berkurang
intensitas, bertanya nyeri dan factor pencetus P: Sesak
2. Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri pada keluarga Q: seperti tertusuk
3. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik R: Dada
untuk mengetahui pengalaman nyeri dan S: 3
T: hilang timbul
penerimaan pasien terhadap nyeri
O:
4. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi - Ku : cukup
seperti relaksasi nafas dalam, terapi musik - S: 37,8 o C
5. Melibatkan keluarga dalam modalitas penurunan - N: 84x/menit
 nyeri jika memungkinkan - RR: 30 x/menit
6. Mengajarkan metode farmakologi untuk - Akral hangat
menurunkan nyeri ( pemberian injeksi ketorolac 3x 30 - Anak tampak meringis
mg ) - Sering memegang dada dengan wajah
7. Pemberian terapi obat : meringis
A: Masalah teratasi sebagian
P Rencana KRS
3 Jumat 20/01/23 S:
1 Menentukan pola tidur/aktivitas pasien - Ibu mengatakan anaknya sudah bisa
tidur
2 Memperkirakan tidur/ siklus bangun pasien
O:
didalam perawatan perencanaan
- Ku : cukup
3 Menyesuaikan lingkungan untuk meningkatkan - S: 36,6 o C
tidur - N: 105x/menit
4 Memulai/terapkan langkah- langkah kenyamanan - RR: 22x/menit
seperti pemberian posisi A :Masalah teratasi sebagian
P: Rencana KRS
5 Mendiskusikan dengan keluarga mengenai teknik
untuk meningkatkan tidur (menggunakan aroma
terapi, mematikan lampu, mendengarkan musik)