PENGKAJIAN

1. Identitas Anak
Nama : An. N
Umur : 14 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Diagnosa Medis : ISPA

2. Identitas orang tua

Nama : Tn. R
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Ayah kandung

3. Anamnese

a. Keluhan utama
Ibu pasien mengatakan anaknya batuk pilek sejak 2 hari yang lalu..

b. Riwayat penyakit sekarang .

Pada tgl 15/10/2022 hari sabtu jam 18.00 wib ,ibu pasien mengatakan bahwa
anaknya demam 2 hari demam naik turun,batuk,pilek,badan terasa sakit
semua .makan minumnya menurun lalu lngsung dikebawa ke RSIA Fatma
bojonegoro.untuk diperiksa igd pasien diagnose ispa ,dan harus diopnme ,pasien
dipindah dirungan amila tgl 15/09/2022 jam 20.00 wib.

c. Riwayat penyakit yang lalu.

Ibu pasien mengatakan sebelumnya anaknya pernah sakit panas 2 hari sebelum di
bawah ke dipelayanan kesehatan.

d. Riwayat penyakit keluarga / menurun ,

Ibu pasien mengatakan dalam keluarga baik bapak maupun ibu tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit menurun seperti asma, jantung, ginjal, hepatitis,
hipertensi, DM, dan penyakit menular seperti TBC.
4). Riwayat sosial
a. Pengasuh
Ibu pasien mengatakan anaknya diasuh oleh mereka sendiri dan keduanya saling
membantu dan keduannya saling membantu dalam hal mengurus anak.

b. Hubungan dengan anggota keluarga ,

Ibu pasien mengatakan hubungan anaknya dengan anggota keluarga sangat baik.

c. Hubungan dengan teman sebaya

Ibu pasien mengatakan hubungan anaknya dengan teman sebayanya sangat baik.

d. Lingkungan rumah
Ibu pasien mengatakan linkungan rumah aman, rapi dan bersih,
5). Pola kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi Makanan
Ibu pasien mengatakan anaknya menyukai makanan seperti ikan, telur dan sayur-
sayuran.
b. Pola makan
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan sebelum sakit nafsu makan anaknya
sangat baik,
Selama sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya makan sedikit tapi sering.
c. Istrahat / tidur
Sebelum sakit :Ibu pasien mengatakan anaknya tidur siang kurang lebih 3 jam
dan tidur malam kurang lebih 8 jam.
Selama sakit :Ibu pasien mengatakan anaknya tidur siang kurang lebih 1 jam
dan tidur malam kurang lebih 5 jam dan kadang sering
terbangun.
d. Personal hygiene
Sebelum sakit : Ibu pasien klien mengatakan anaknya mandi 2 kali sehari,
rajin menggosok gigi, dan ganti baju sewaktu- waktu ketika
baju kotor.
Selama sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya mandi tetap 2x sehari
walaupun sakit
e. Aktivitas
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya sangat aktif bermain dengan
teman-teman sebayanya.
Selama sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya kurang aktif, dan sering
mengeluhkan batuknya.
f. Eliminasi
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya BAB 2-3 x/hari dengan
konsistensi padat dan berwarna kecoklatan, dan BAK 5-6
x/hari, dan berwarna kuning jernih.
Selama sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya 1-2 x/hari, konsistensi lunak,
warna kuning kecoklatan dan BAK 5-6 x/hari, warna kuning
pekat dan bau khas.
g. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum : 4 5 6 kes : composmenti
 TTV
TD : nadi : 117x / menit
Suhu : 38℃, rr : 30 x/ menit
Berat badan : 13 Kg
 Kepala dan rambut
Kepala berbentuk simetris
Rambut : rambut warna hitam, lurus, pendek
 Mata
Inspeksi : sklera putih, reflek cahaya +/+ , simetris
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Hidung
Inspeksi : simetris, terdapat secret
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Telinga
Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Lutut
Inspeksi : simetris, bisa bergerak kanan kiri
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Pemeriksaan thora x / dada
a. Bentuk thorax : simetris
Tanda- tanda kesulitan bernafas : pasien terdapat secret akibat batuk& pilek,
Retraksi (+)
b. Paru- paru
Auskuitasi : ronchi + +
Perkusi : pekak + +
c. Jantung
Auskuitasi : Normal
Perkusi : pekak
 Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
Auskultasi : Peristoitik Usus 18x / Menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Genetalia
Normal, tidak ada kelainan, tidak terpasang kateter
 Anus
Tidak terdapat hemoruid
 Punggung
Simetris, tidak ada lesi
 Pemeriksaan musculoskeletal ekstremitas
- Otot
Tidak ada kelainan pada ekstremitas atas dan bawah
- Oedema
Tidak terdapat penumpukan cairan dibagian tubuh, tidak terdapat piting
oedema
- Kelainan pada ekstremitas dan kuku
tidak ada kelainan pada ekstremitas atas dan bawah crt , 2 detik
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No Rm : 096287
Nama Pasien : An. N
Tgl Lahir : 20 Oktober 2008
Alamat : Sumberrejo 04/02 Rengel Tuban
Tanggal Pemeriksaan : 27-10-22

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN

Darah Lengkap
Hemoglobin 11.2 g/dl
Leukosit 8.82 /mm3
Eritrosit 4.18 juta
Hitung jenis
Eosinifill 0 u/l
Stab (Neutrofil) 2 %
Segmen (Neutrofil) 37 %
Lymph % 45 %
Monosit 16 /ul
Trombosit 390 /uL
Hematokrit 33,7 %
MCV 80,6 fL
MCH 26,8 pg
MCHC 33,2
ANTIGEN SWAB
Antigen SarsCov-2 NEGATIF
TERAPI

 Infus Asering 1300 cc/hari

 Inj. Paracetamol 3x500mg
 P/o Puyer batuk 3x1 bks.
 Nebul lasal 1 respul + pz 5cc
 ANALISA DATA
Nama Pasien : An. N
Umur : 14 th
No. Reg : 096287
No Data Subyektif/ Objektif
1. DS: Ibu mengatakan anaknya
batuk dan pilek
DO: Ibu mengatakan bahwa
anaknya tidak bisa
mengeluarkan secret
RR: 30x/menit
Terdapat suara ronkhi batuk
grok-grok dan pilek
2. DS: Ibu pasien mengatakan
anaknya badannya panas
DO: S : 38℃
RR: 30x/menit
N: 117 x/ mnt
3. DS : Ibu pasien mengatakan
biasanya anaknya tidur siang
3 jam, namun sejak di RS
hanya 1 jam saja.
DO : Anak tampak rewel
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kemungkinan Penyebab Masalah TTD
ISPA Bersihan
Meningkatkan produksi mucus jalan nafas
oleh sel-sel basila
Penumpukan secret
Obstruksi Jalan nafas
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
ISPA Hipertermi
Reaksi antigen antibody
Mengaktifkan Complement
Melepaskan histamine, heparin,
bradikinin
Merangsang pusat thermostat
dihipotalamus
Peningkatan suhu tubuh
Hipertermi
Infeksi saluran nafas Gangguan
Pola Tidur
Proses peradangan
Akumulasi secret di bronkus
Batuk Berlebih
Gangguan Pola Tidur
Nama pasien :An.N
Umur :14 th
No reg :096287

No tanggal Diagnosa keperawatan

1 15/10/22 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret ditandai
dengan
Ds = Ibu mengatakan anaknya batuk pilek
Ibu mengatakan bahwa tidak bisa mengeluarkan secret
Do = anak batuk dan pilek
Rr = 30x/menit
Terdapat suara ronkhi
2
Hipertemi b/d proses peningkatan suhu tubuh ditandai dengan
DS = 30x/menit badannya panas
DO = s = 38o c
3 rr= 30x/menit
n = 117/ menit
Gangguan Pola Tidur b/d secret berlebih
DS = Ibu mengatakan anaknya batuk dan susah tidur
Do = pasien tampak lemas dan rewel
rr= 30x/menit
 INTERVENSI
Nama pasien :An.N
Umur :14 THUN
No reg :096287

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Ttd

1 Bersihan Setelah 1. Ajarkan batuk 1. Batuk efektif
jalan nafas dilakukan efektif membantu klien
tidak efektif tindakan 2. Posisikan semi untuk
b/d keperawatan fowler mengeluarkan
penumpukan selama 2x 24 3. Berikan minum secret sehingga
sekret jam .KH hangat pernapasan
diharapkan 4. Kolaborasi tidak terganggu
jalan nafas dengan tim medis 2. Membantu
kembali normal lain dalam klien
dan tidakada pemberian terapi memaksimalkan
sekret . sesuai program kebutuhan
oksigen
terpenuhi
3. Untuk
membantu
meredakan
masalah batuk
dan pilek
4. Pemberian
terapi sesuai
program
membantu
mengeluarkan
atau
mengencerkan
secret pada
saluran
pernafasan

Hipertemi b/d
peningkatan Setelah
2
suhu tubuh dilakukan 1. Monitor suhu,
1. Untuk
tindakan nadi.
mengetahui
2. Lakukan
 keperawatan kompres perkembangan
selama 2x 24 dingin pasien
jam diharapkan 3. Gunakan 2. Untuk
suhu dalam pakaian menurunkan
normal KH : longgar demam
suhu normal 36 4. Anjurkan klien 3. Untuk
o
C untuk meningkatkan
Tidak memperbanyak sirkulasi udara
mengiggil minum air 4. Mencegah
putih terjadinya
kekurangan
Gangguan cairan karena
pola tidur b/d dehidrasi
3 secret
Setelah 1. Jelaskan
berlebihan
dilalukan pentingnya 1. Tidur yang
tindkan 2x24 tidur adekuat cukup dapat
jam . 2. Ciptakan membantu
KH; jumlah lingkungan proses
jam tidur dalam yang nyaman penyembuhan
batas normal 3. Ajurkan pasien 2. Lingkungan
minum air yang nyaman
hangat dapat
sebelum tidur meningkatkan
4. Kolaborasi kualitas tidur
pemberian obat 3. Air hangat
jika diperlukan dapat
mengurangi
penumpukan
secret.
4. Pemberian
bronkodilator
dapat
melegakan
pernafasan dan
mengurangi
secret

IMPLEMENTASI
Nama pasien : An.N
Umur : 14THUN
No reg : 096287

No Hari/ Jam Implementasi Respon pasien TTD

tanggal
1 Sabtu 08.00 Mengajarkan batuk efektif pasien kooperatif
15/10/2022 08.20 Memposisikan semi fowler Pasien kooperatif
08.30 Memberikan minum hangat Pasien kooperatif
09.00 Berkolaborasi dengan tim Pasien kooperatif
medis lain dalam Nebul lasal 1 respul + pz
pemberian terapi sesuai 5 cc
program
2 08.10 Monitor suhu, nadi. Pasien kooperatif
S = 38o c
rr = 30 x/menit
n = 117 x/menit
08.40 Lakukan kompres dingin
Pasien kooperatif
09.30 Gunakan pakaian longgar
Pasien kooperatif
09.40 Anjurkan klien untuk
Pasien kooperatif
memperbanyak minum air
putih
3
08.00
Jelaskan pentingnya tidur Pasien kooperatif
adekuat
09.00
Ciptakan lingkungan yang Pasien kooperatif
nyaman
10.00
Ajurkan pasien minum air Pasien kooperatif
hangat sebelum tidur

Implementasi
Nama pasien : An.N
Umur : 14 THUN
No reg : 096287

No Hari/ Jam Implementasi Respon pasien TTD

tanggal
1 Minggu 08.0 Berkolaborasi dengan tim Pasien kooperatif
16/10/22 0 medis lain dalam Nebul lasal 1 respul + pz
pemberian terapi sesuai 5 cc
program

2 Monitor suhu, nadi. Pasien kooperatif

09.0 S: 36℃, N: 110x/m,
0 SpO2 :98%
Anjurkan klien untuk Pasien kooperatif
memperbanyak minum air
10.0 putih
0
3
Ajurkan pasien minum air Pasien kooperatif
hangat sebelum tidur

12.0
0

Catatan perkembangan
Nama pasien :An. N
Umur :14 THUN
No reg :096287

No Diagnosa kep Tanggal Evaluasi

1 Bersihan jalan nafas 15/10/22 S : Ibu pasien mengatakan anaknya sulit
tidak efektif mengeluarkan secret , batuk(+), pilek(+).
O : k/u lemah
S = 38o c
rr = 30 x/menit
n = 117 x/menit
A = masalah belum teratasi
P = intervensi dilanjutkan
 Mengajarkan batuk efektif
 Memposisikan semi fowle
 Memberikan minum hangat
 Berkolaborasi dengan tim medis lain
dalam pemberian terapi sesuai program
2 Hipertemi
S = Ibu pasien mengatakan anaknya demam
O = k/u lemah
s = 38o c
rr = 30x/menit
n = 110 x/menit
A = masalah belum teratasi
P = intervensi dilanjutkan
 Monitor suhu, nadi.
 Lakukan kompres dingin
 Gunakan pakaian longgar
 Anjurkan klien untuk memperbanyak
minum air putih

3 Gangguan Pola Tidur

S = Ibu pasien mengatakan anaknya susah tidur,

pasien tampak rewel
O= k/u lemah
 rr = 30x/menit
A = masalah belum teratasi
P = intervensi dilanjutakan
 Jelaskan pentingnya tidur adekuat
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Ajurkan pasien minum air hangat
sebelum tidur
 Kolaborasi pemberian obat jika
diperlukan

EVALUASI
Nama pasien :An.N
Umur :14 THUN
No reg :096287

no Diagnosa kep Tanggal Evaluasi

1 Bersihan jalan nafas 16/10/2 S = Ibu pasien mengatakan anaknya batuk dan
tidak efektif 2 pilek berkurang
O= pasien tidak tampak batuk dan pilek
S = 36o c
rr = 24x/menit
n = 110 x/menit
A = masalah teratasi
P = intervensi dihentikan
2 Hipertemi
S = Ibu pasien mengatakan bahwa sudah tidak
demam
O= S = 36o c
rr = 24x/menit
n = 110 x/menit
A = masalah teratasi
3 Gangguan pola tidur P = intervensi dihentikan
S = Ibu pasien mengatakan anaknya sudah bisa
tidur
O= pasien tampak senang
rr = 24x/menit
A = masalah teratasi
P = intervensi dihentikan