LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An A DSS Di Ruang UGD RSU Kota Tangerang Selatan

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Praktek Profesi Ners
Stase Keperawatan Gawat Darurat

Oleh:
SANTI MAIRIZA
NIM 221030230361

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA
TANGERANG SELATAN
2022
 LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANGAN IGD

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : 29-11-2022
Oleh : Perawat Santi Mairiza
Sumber Data : Ibu Pasien
Metode Pengumpulan Data : Wawancara, Pemeriksaan Fisik dan Rekam Medis Pasien
Identitas Pasien
Nama : An A
Umur : 6 tahun 6 bulan
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : TK
No. RM : 30-43-72
Dx. Medis : Dengue Syok Sindrom
Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Alamat : jl Proklamasi RT 006/004 kel Cipayung Ciputat
Tangerang selatan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary Assesment (ABCD
Airway :
Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan jalan nafas.
Breathing :
Pasien tampak sesak, suara nafas ronchi, Frekuensi Nafas 30x/mnt Spo2 96%
Circulation
Nadi Teraba cepat dan lemah, Frekuensi nadi 134x/mnt, CRT > 2 detik, akral dingin

Disability :
Kesadaran delirium nilai GCS E 3 M5 V4

Exposure :
Tidak ada luka, oedema, dan fraktur

2. Fokus Assesment
Keadaan Umum :
Keadaan umum buruk
 Tingkat Kesadaran : Pasien Delirium GCS E3 M5 V4 (12)

3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu :
Ibu pasien mengatakan sebelumnya anaknya tidak pernah sakit seperti ini. Penyakit hanya
demam biasa dan batuk pilek

Riwayat Penyakit Sekarang :

Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami demam tinggi sejak 4 hari yang lalu, demam
turun saat diminumkan obat paracetamol tapi setelah itu demam lagi, pasien sudah di bawa
ke klinik 24 jam dan diminta untuk cek darah pada hari ke 3 jika demam tidak turun.pada
hari ke 3 pasien sempat turun demam orang tua tidak melakukan cek darah.Anak tampak
makin lemas, demam masih tinggi. Pasien tidak mau makan karena mual dan perut sakit,
Minum kurang.hari ini anak tidak bisa masuk makan dan minum karena mual dan muntah,
pasien nampak sesak, badan teraba dingin, tidak ada BAK dari pagi tadi, pasien tampak
gelisah, jika di tanya respon lama dan menjawab tidak jelas dan sering mengigau, ada
mimisan tadi pagi banyak. BAB berwarna hitam

Riwayat Penyakit Keluarga :

Dalam keluarga tidak ada yang sedang sakit, sebelumnya ada kakaknya yang sakit demam
tapi sudah sembuh
Allergies :
Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi
Medication :
Ibu pasien mengatakan anak demam minum paracetamol dan obat muntah
Pertinent Past History :
ibu mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah sakit seperti ini . Pasien pernah sakit
batuk pilek.
Makan terakhir :
Tadi malam jam 20 makan 1sdm dan teh manis
Event Lead to Injury : tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik
TD :80/50 mmhg N:140x/mnt RR: 28x/mnt terpasang oksigen 2 lpm S: 37.40C
SPo2 : 95% BB : 33kg
- Kepala
Bentuk kepala normal, rambut tumbuh berwarna hitam, kepala bersih tidak ada
ketombe. Leher lemas tidak ada kaku kuduk. Tidak ada distensi vena Yugolaris
Wajah pasien tampak kemerahan. Kulit teraba panas. Mukosa bibir agak kering.
Thoraks  Inspeksi : Simetris Kanan kiri, tidak ada tamapak otot tambahan
pernafasan
Palpasi : Dada bergerak secara simetris
Perkusi : suara resonan
Auskultasi : ada suara ronchi di paru kanan dan kiri.
- Abdomen Inspeksi : keras, tegang
Auskultasi : Bising Usus lemah, frekuensi 8 x/mnt
 Palpasi : Nyeri tekan, teraba hepar
Perkusi : perut kembung
Terpasang NGT produksi cairan berwarna merah tua 50 cc

- Genital :
Laki laki, belum sirkumsisi, scrotum normal. Tidak ada pimosis, tidak ada benjolan di
area genital. Terpasang Foley Cateter produksi urin 50 cc dalam 4 jam warna kuning
pekat

- Ekstremitas:
Anggota gerak lengkap dan normal.Kaki dan tangan simetris, akral teraba dingin, CRT
>2 dtk

5. Terapi yang didapat

- IVFD RL loading 1000 cc 2 jam
- Paracetamol 3x300 mg IV
- Omeprazol 2x20 mg IV
- Oksigen 3 lpm

6. Data Penunjang
Tanggal /Jam pemeriksaan : 29-11-12 jam 12.15
A. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematolog Rutin
- Haemoglobin H16 g/dl 10.7-13.1
- Lekosit L 1500 103/ul 6.0-17.5
- Hematokrit H 48 % 35-43
- Trombosit 46 103/ul 229-553

Tubex 2 Negatif: <=2

Borderline : 3
Positif: 4-10

B. Pemeriksaan Radiologi
Rontgen Thorak : Tidak tampak ada Pleura Efusi
 ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Penunjang Masalah Etiologi
1 Resiko syok Peningkatan
29-11-22 DS: ( D.0039) permeabilitas
- Ibu Pasien mengatakan anak kapiler
demam tinggi sejak 4 hari yang
lalu Arbovirus
- Ibu Pasien mengatakan tidak (melalui gigitan
mau makan dan minum karena nyamuk Aedes
mual muntah Aegypti)
- Ibu pasien mengatakan anak
lemas Peningkatan
- Ibu pasien mengatakan anak reabsorsi Na+ +
gelisah H2O
- Ibu pasien mengatakan anak
respon lama jika di tanya sejak Permeabilitas
tadi pagi dan mengigau. meningkat
- Ibu pasien mengatakan anak
belum BAK dari tadi pagi Resiko Syok
- Ibu pasien mengatakan badan
anak teraba dingin
- Ibu mengatakan pasien mimisan
tadi pagi lumayan banyak
- Ibu pasien mengatakan pasien
BAB berwarna kehitaman

DO:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak sesak
- Akral tangan dan kaki teraba
dingin
- Mukosa bibir kering
- TTV suhu 37.40C, Nadi
140x/mnt lemah, RR 30x/mnt,
Spo2 95%
- Tachicardi
- Urin out put 50 cc pekat
bewarna kuning
- Terpasang NGT produksi cairan
berwarna merah tua
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Syok berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler (D.0039)

No Diagnosa Keperawatan
Resiko syok
1 berhubungan dengan
perdarahan aktif dan
peningkatan
permeabilitas kapiler
(D.0039) di tandai
dengan :
DS:
- Ibu Pasien mengatakan
anak demam tinggi
sejak 4 hari yang lalu
- Ibu Pasien mengatakan
tidak mau makan dan
minum karena mual
muntah
- Ibu pasien mengatakan
anak lemas
- Ibu pasien mengatakan
anak gelisah
- Ibu pasien mengatakan
anak respon lama jika
di tanya sejak tadi pagi
dan mengigau.
- Ibu pasien mengatakan
anak belum BAK dari
tadi pagi
- Ibu pasien mengatakan
badan anak teraba
dingin
- Ibu mengatakan pasien
mimisan tadi pagi
lumayan banyak
- Ibu pasien mengatakan
pasien BAB berwarna
kehitaman
DO:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak sesak
- Akral tangan dan kaki
teraba dingin
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan 1x Pencegahan syok (I.02068)
4 jam ketidak cukupan aliran
Tindakan
darah ke jaringan tubuh yang
dapat mengakibatkan disfungsi Observasi :
seluler yang mengancam jiwa
menurun (L.03032) dengan 1. Monitor status
Kriteria Hasil : kardiopulmonal
(frekuensi dan kekuatan
- Kekuatan nadi meningkat (4) nadi,frekuensi nafas
- Tingkat kesadaran meningkat dan TD
(4) 2. Monitor status
- Saturasi oksigen meningkat oksigenasi
(4) 3. Monitor status cairan
- Akral dingin menurun (4) (intake, haluaran
- Pucat menurun (4) urin,turgor kulit dan
- Pusing menurun (4) CRT)
- Membrane mukosa lembab 4. Monitor tingkat
(3) kesadaran
- Perasaan lemah menurun (4)
- Rasa haus menurun (4)
Terapeutik
- Konfusi menurun (4)
- Letargi menurun (4)
1. Berikan oksigen
- Konsentrasi urin menurun
2. Pasang jalur IV
(3)
3. Pemasangan kateter
- Frekuensi nadi membaik (4)
urin
- Tekanan darah membaik (4)
4. Persiapkan intubasi dan
- Output urin membaik (3)
ventilasi mekanik jika
perlu
Edukasi
1. Jelaskan penyebab
/factor resiko syok
2. Jelaskan tanda dan
gejala awal syok
3. Anjurkan melapor jika
menemukan jika
menemukan
/merasakan tanda dan
gejala awal nyer
4. Anjuran
memperbanyak asupan
 - Mukosa bibir kering cairan oral
- TTV suhu 37.40C,
Nadi 140x/mnt lemah, Kolaborasi
RR 30x/mnt, Spo2 1. Kolaborasi pemberian
95% cairan IV
- Tachicardi 2. Kolaborasi pemberian
- Urin out put 50 cc tranfusi darah jika perlu
pekat bewarna kuning 3. Kolaborasi pemberian
- Terpasang NGT anti inflamasi jika perlu
produksi cairan
berwarna merah tua

CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1 Resiko Syok (D.0039) 1. Memberikan oksigen
S: -
nasal 4 lpm
2. Memasang IV line 2
O:
line
- Pasien gelisah , kesadaran
3. Melakukan resusitasi somnolen cendrung tidur,
sesak berkurang
cairan RL 1000 cc 2
- GCS E 2 M5 V 3
jam - TTV Suhu 37.2 Nadi
118x/mnt isi lemah, TD
4. Memasang Cateter
80/50 mmhg, RR 26xmnt
Urine - Urin output 150cc 4 jam
- Diuresis 1cc/kg/bb/jam
5. Memantau urin out
- Produksi NGT 50 cc 100
put cc berwarna merah
kehitaman
6. Memasang selang
- Akral lembab
Naso Gastrik
A:
7. Mengambil sampel
Syok teratasi sebagian
darah vena untuk
P : Lanjutkan intervensi
pemeriksaan darah
 Perawatan lanjutan di
rutin dan persiapan PICU
jika memerlukan  Monitor TTV
 Monitor tingkat
tranfusi kesadaran
8. Mengambil sampel  Monitor haluan urine
 Monitor hasil
darah AGD hematologi HB,
Lekosit, HT,
Trombosit