Borang UKP Umum Billy

1.
Tgl pelayanan :
Kode kegiatan : medik
Unit pelayanan : puskesmas
Pendamping : dr. Nurwahyudi
Kategori pasien : dewasa
Jenis kelamin : wanita
Data dasar pasien :

Ny. R 36 th, TB 156 cm, BB 60 kg
Diagnosis :
DKA
Tindakan medis :
Data penatalaksanaan :
Hidrokortizone salf
Cetirizine 10 mg 2x1
Edukasi gunakan pelindung tangan pada saat mencuci
Data ringkasan penyakit :

Anamnesis
Pasien wanita datang dengan keluhan gatal-gatal di bagian tangan kanan dan kiri yang dirasakan
sejak 5 hari lalu. keluhan ini memang keluhan yang berulang dirasakan pasien. keluhan paling
dirasakan pada saat setelah pasien mencuci pakaian. Pasien riwayat sering mencuci pakaian
dengan menggunakan detergen. nafsu makan dan minum baik. Bab dan bak lancar
Pemeriksaan klinik
TD 120/80
N 86
P 20
S 36,5
Status generalis
Efloresensi : tampak makula eritem dan skuama regio manus dextra sinistra, papul (-), vesikel
(-), nodul (-), krusta (-), ulkus (-)
Data catatan & usulan dokter pembimbing :
2. Tgl pelayanan :
Data dasar pasien :

Nn NS 25 th, TB 140 cm, BB 66 kg
Diagnosis :
Faringitis
Tindakan medis :
Ambroxol 30 mg 3x1
ctm 4 mg 2x1
Paracetamol 500 mg 2x1
Edukasi gunakan masker dan kurangi minum minuman dingin

Anamnesis
Pasien wanita datang dengan keluhan batuk-batuk berlendir sejak 2 hari lalu disertai bersin-
bersin.pasien juga mengeluh nyeri pada saat menelan pasien berkata bahwa tertular dari
kakaknya yang sedang sakit. Pasien tidak mengeluh demam dan sakit kepala. Nafsu makan dan
minum baik. Bab dan bak lancar. Nafsu makan dan minum baik.
Pemeriksaan fisik
TD 110/70
N 88
P 18
S 36,5
Inspeksi : Terdapat kemerahan pada faring

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dada dan leher
Perkusi : sonor di kedua dada
Auskultasi : Wheezing -/- , rhonki -/-
3. Tgl pelayanan :
Data dasar pasien :

Ny. R 32 th, TB 152 cm, BB 71 kg
Diagnosis :
cephalgia
Tindakan medis :
Ibuprofen 400 2x1
B.com 1x1

Anamnesis
Pasien wanita datang dengan keluhan nyeri kepala di seluruh kepala sejak 3 hari yang lalu. Sakit
kepala mulai memberat pada saat melakukan aktifitas, tidak disertai muntah dan pusing. Nyeri
kepala dirasa seperti ditusuk-tusuk. Keluhan ini biasa dirasa berulang oleh pasien dan dirasa
membaik pada saat istirahat posisi tidur. Nafsu makan dan minum baik.
Pemeriksaan Fisik
TD 120/80
N 84
P 18
S 36,7
Kepala : tidak ditemukan kelainan
4. Tgl pelayanan :
Data dasar pasien :

Ny. H 29 th, TB 1620 cm, BB 69 kg
Diagnosis :
dyspepsia
Tindakan medis :
Omeprazole 20 mg 3x1
Metoclopramide 10 mg 3x1
Edukasi kurangi makanan pedas dan kecut

Anamnesis
Pasien wanita datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu dan
mulai memberat sejak kemarin, keluhan disertai rasa mual dan rasa panas di dada. Riwayat
pasien suka makan makanan pedas. Nafsu makan dan minum baik.
Pemeriksaan fisik
TD 110/70
N 80
P 18
S 36,5
Palpasi didapatkan nyeri tekan epigastrium
5. Tgl pelayanan :
Data dasar pasien :

Tn. M 35 th, TB 167 cm, BB 68 kg
Diagnosis :
Frozen shoulder
Tindakan medis :
Asam mefenamat 500 mg 3x1
Antasida Doen 3x1
Anamnesis
Pasien pria datang dengan keluhan nyeri bahu sebelah kanan sejak 2 hari lalu, pasien bekerja
mengangkat barang-barang berat. Pasien merasa baikan apabila mengistirahatkan tangannya
pada posisi tidur. Pasien diketahui memiliki riwayat maag. Nafsu makan dan minum baik.
Pemeriksaan fisik :
TD 120/80
N 82
P 20
S 36,6
Pemeriksaan ROM terbatas pada tangan kanan

Palpasi bahu kanan terdapat nyeri tekan
6. Tgl pelayanan :
Jenis kelamin : pria
Data dasar pasien :

Tn A 19 th, TB 164 cm, BB 59 kg
Diagnosis :
Demam tifoid
Tindakan medis :
IVFD RL 28 tpm
Cloramfenikol 250 mg 4x2
Ibuprofen 400 mg 2x1
Vit c 1x1

Anamnesis
Pasien pria datang dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 6 hari yang lalu, demam timbul
pada saat sore menjelang malam, demam dirasakan disertai menggigil. Pasien juga mengeluh
nyeri kepala keseluruhan dan nyeri seluruh badan. Pasien belum mengkonsumsi obat selama
sakit. Nafsu makan dan minum menurun. BAB dan BAK lancer.
Pemeriksaan fisik
KU sakit sedang
TD 110/70
N 84
P 20
S 38,4
Mulut : lidah tampak kotor

Abdomen : terdapat bercak kemerahan dan nyeri tekan eipastrium
Pemeriksaan lab
Widal tes titer H 1/320 (+)
Wbc 12.000/mmk
7. Tgl pelayanan :
Data dasar pasien :

Ny S 33 th, TB 161 cm, BB 74 kg
Diagnosis :
Serumen Obturans ADS
Tindakan medis :
Spooling kedua telinga
Carbol gliserin 10% tetes telinga 3x2 ADS

Anamnesis
Pasien wanita datang dengan keluhan nyeri kedua telinga sejak lama dan dirasa memberat 3
hari yang lalu. Dirasakan pendengaran menurun dan sedikit gatal pada telinga. Riwayat pasien
sering membersihkan sendiri telinganya menggunakan katembat. Nafsu makan dan minum baik.
BABdan BAK lancer.
Pemeriksaan fisik
TD 110/70
N 80
P 20
S 36,5
Pemeriksaan otoskopi terdapat serumen pada kedua telinga
8. Tgl pelayanan :
Data dasar pasien :

Tn. R 28 th, TB 173 cm, BB 78 kg
Diagnosis :
Demam dengue
Tindakan medis :
IVFD RL 28 tpm
Ibuprofen 400 mg 2x1
Ambroxol 30 mg 3x1
Vit c 50 mg 1x1

Anamnesis
Pasien pria datang dengan keluhan demam sejak 8 hari yang lalu disertai menggigil dan
berkeringat pada malam hari, demam dirasakan hilang timbul disertai nyeri seluruh badan.
Pasien juga mengeluh batuk berlendir dan sakit kepala. Pasien tampak lemas dan tidak
bersemangat. Nafsu makan dan minum menurun. BAB dan BAK lancar.
Pemeriksaan fisik
KU sakit sedang
TD 120/70
N 88
P 18
S 39,2
Terdapat ruam atau bintik merah pada kulit, petekie.

Tes rumple leed (+).
Kulit pucat.
Akral dingin.
Pemeriksaan lab
PLT 110.000
9. Tgl pelayanan :
Data dasar pasien :

Tn. U 39 th, TB 168 cm, BB 78 kg
Diagnosis :
DM tipe 2
Tindakan medis :
Glibenklamid 5 mg 2x1
Diet glukosa
Olahraga teratur

Anamnesis
Pasien pria datang dengan keluhan keram-keram dan sedikit nyeri pada kedua tangan dan kaki
sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh jika terdapat luka proses penyembuhan lumayan
lama. Diketahui pasien memliki riwayat keturunan DM dari ayahnya. Nafsu makan dan minum
baik. BAB dan BAK baik.
Pemeriksaan fisik
TD 110/70
N 88
P 20
S 36,5
Pemeriksaan lab
GDS 376
10. Tgl pelayanan :

Data dasar pasien :

Tn H 47 th, TB 165 cm, BB 70 kg
Diagnosis :
HT grade 2
Tindakan medis :
Amlodipine 5 mg 0-0-1
Betahistine 6 mg 2x1

Anamnesis
Pasien pria datang dengan keluhan pusing saat berjalan sejak 2 hari lalu. Pasien juga mengeluh
sering merasa tegang pada bagian lehernya. Pada pemeririksaan TTV didapatkan TD 160/110, N
86, P 20, S 36,5. Diketahui pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi dari ibunya. Nafsu
makan dan minum baik. BAB dan BAK lancar.
Pemeriksaan fisik
TD170/110
N 86
P 20
S 36,5

11. Tgl pelayanan :
Data dasar pasien :

Ny Y 41 th, TB 153 cm, BB 61 kg
Diagnosis :
Diare akut dehidrasi ringan sedang
Tindakan medis :
Loperamide 2 mg 2-1-1
Vit c 50 mg 1x1

Anamnesis
Pasien wanita datang dengan keluhan bab encer sejak kemarin. Kemarin bab encer sebanyak 8x
dan hari ini bab encer sebanyak 5x. Diketahui bab encer tanpa ampas. Pasien juga mengeluh
sakit perut. BAK lancer. Nafsu makan dan minum menurun.
Pemeriksaan fisik
TD 120/80
N 84
P 20
S 36,7
Mata : konjungtiva pucat

Mulut : mukosa bibir kering
Abdomen : peristaltic meningkat
12. Tgl pelayanan :

Data dasar pasien :

Tn D 46 th, TB 166 cm, BB 75 kg
Diagnosis :
Remathoid arthritis
Tindakan medis :
Meloxicam 7,5 mg 2x1
Dexametazone 0,5 2x1

Anamnesis
Pasien pria datang dengan keluhan nyeri pada jari-jari kedua tangan yang dirasakan sejak 3 hari
yang lalu, keluhan dirasa memberat pada saat pagi hari. Pasien merasa kaku pada jari-jarinya
disaat pagi hari. Nafsu makan dan minum baik. BAB dan BAK lancar.
Pemeriksaan fisik
TD 110/70
N 82
P 18
S 36,6
Tangan : bengkak pada sendi, terdapat nyeri tekan, ROM terbatas.

Borang UKP Umum Billy

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang UKP Umum Billy

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Data dasar pasien :

Data ringkasan penyakit :

Data catatan & usulan dokter pembimbing :

Data dasar pasien :

Data ringkasan penyakit :

Inspeksi : Terdapat kemerahan pada faring

Data catatan & usulan dokter pembimbing :

Data dasar pasien :

Data ringkasan penyakit :

Kepala : tidak ditemukan kelainan

Data catatan & usulan dokter pembimbing :

Data dasar pasien :

Data ringkasan penyakit :

Data catatan & usulan dokter pembimbing :

Data dasar pasien :

Pemeriksaan ROM terbatas pada tangan kanan

Data catatan & usulan dokter pembimbing :

Data dasar pasien :

Data ringkasan penyakit :

Mulut : lidah tampak kotor

Data catatan & usulan dokter pembimbing :

Data dasar pasien :

Data ringkasan penyakit :

Pemeriksaan otoskopi terdapat serumen pada kedua telinga

Data catatan & usulan dokter pembimbing :

Data dasar pasien :

Data ringkasan penyakit :

Terdapat ruam atau bintik merah pada kulit, petekie.

Data catatan & usulan dokter pembimbing :

Data dasar pasien :

Data ringkasan penyakit :

Data catatan & usulan dokter pembimbing :

10. Tgl pelayanan :

Data dasar pasien :

Data ringkasan penyakit :

Data catatan & usulan dokter pembimbing :

Data dasar pasien :

Data ringkasan penyakit :

Mata : konjungtiva pucat

Data catatan & usulan dokter pembimbing :

12. Tgl pelayanan :

Data dasar pasien :

Data ringkasan penyakit :

Tangan : bengkak pada sendi, terdapat nyeri tekan, ROM terbatas.

Data catatan & usulan dokter pembimbing :

Anda mungkin juga menyukai