PKM BAJENG

NO. TANGGAL PELAYANAN ISI DATA DIAGNOSIS TINDAKAN MEDIS dan ISI ISI DATA
KODE KEGIATAN DASAR DATA RINGKASAN
KATEGORI PASIEN PASIEN PENATALAKSANAAN PENYAKIT
JENIS KELAMIN
1. 20/11/2019 An. A A= Diare tanpa P= S=
Medik/Bedah/Emergensi/Obgin/Kejiwaan/ Umur : 8 dehidrasi - Oralit KU: BAB encer
ML Tahun - Zink tab 20 mg 1dd1 AT: Dialami sejak ± 2
Bayi-Anak/Dewasa/Lansia (01/02/2011) - Domperidon 10 mg tab 3dd1 jam yg lalu, frekuensi
Pria/Wanita No. RM : 20 p.r.n ±3x isi ampas, lendir (-)
00 12 darah (-), Mual (+),
Muntah (+) Nyeri perut
(+), nafsu makan
menurun. Riw. Demam
(-), nyeri Kepala (-),
Batuk (-) BAK lancar.
Riwayat Keluhan yang
sama (+), Riwayat
Pengobatan : (-)

O=
TD: - mmhg
N: 84x/i
P: 20x/i
S: 37,2oc
Conjunctiva: Anemis -/-
Abdomen : Peristaltik (+)
kesan meningkat, nyeri
tekan (+)

2. Nama : An. I A= Febris Pro P= S=

Umur : 12 Evaluasi ec. - Paracetamol 500 mg 3dd ½ p.r.n KU: Demam
Tahun Faringitis Akut - Amoxicilin 250 mg 3dd1 AT: Dialami sejak ± 3
(18/01/2008) - Vit C 1dd1 hari yg lalu, demam
No. RM : 01 bersifat hilang timbul.
 26 10 Nyeri kepala (+), Batuk
(-), Sesak (-), Nyeri
menelan (-), Mual (-),
Muntah (-) BAK lancar,
BAB Biasa. Riwayat
Keluhan yang sama (-),
Riwayat Pengobatan :
minum parasetamol

O=
BB : 30 kg
N: 92x/i
P: 26x/i
S: 38,5oc
Conjunctiva: Anemis -/-
Faring : Hiperemis (+)
Tonsil : T1-T1 Hiperemis
(-)
Thorax: Rh-/- Wh-/-
Abdomen : Nyeri tekan
(-)

3. Nama : An. A A= P= S=
Umur : 17 Tonsilofaringitis - Amoxicilin 500mg 3dd1 KU: Demam
tahun Akut - Paracetamol 500mg 3dd1 AT: Dialami sejak ± 3
(21/02/2003) - Dexametasone 0,5 mg 3dd1 hari yg lalu, bersifat
No. RM : 21 - Ambroxol 30mg 3dd1 hilang timbul. Nyeri
02 35 -Vit C 1dd1 kepala (+), Batuk
berlendir (+) warna
putih, Pilek (-), Sesak (-),
nyeri menelan (+), NUH
(-) Mual (-), Muntah (-),
BAK lancar, BAB biasa.
Riwayat Keluhan yang
 sama (-), Riwayat
Pengobatan : (-)

O=
TD : 110/70 mmhg
N: 96x/i
P: 20x/i
S: 39 oc
Conjunctiva: Anemis -/-
Faring: Hiperemis (+)
Tonsil : T2-T2 Hiperemis
(+)
Thorax : Rh -/- wh -/-
Abdomen: Nyeri tekan
(-)

4. Nama : An. H A= OMSA P= S=

Umur : 6 Aurikula sinistra - Puyer 3dd1 (Paracetamol 500mg KU: Nyeri pada telinga
Tahun 4 tab, Amoxicilin 500 mg 5 tab, Vit kiri
(1/05/2014) C 7 Tab, Vit B 5 Tab) AT: Dialami sejak ± 1
No. RM : 01 - edukasi : - pengobatan harus hari yg lalu, cairan yang
25 37 tuntas, berikan gizi yang baik keluar dari telinga (+)
untuk mempercepat warna kuning, berbau
penyembuhan. (+) bengkak (-).Demam
- Tidak boleh berenang selama (+), Nyeri kepala (-),
pengobatan Batuk (-), Sesak nafas(-),
- jangan sampai kemasukan air BAK lancar, BAB Biasa.
saat mandi Riwayat Keluhan yang
sama (-),Riwayat
Pengobatan : (-)

O=
BB 15 kg
N: 87x/i
P: 22x/i
 S: 37,8oc
Status lokalis
Aurikula sinistra :
Inspeksi tampak sekret
(+) kekuningan
Palpasi
nyeri tarik aurikula (+)

5. Nama : Ny. M A= Common P= S=

Umur : 61 Cold + - Paracetamol 500 mg 3dd1 (p.r.n) KU: Batuk berlendir
tahun Hipertensi - Ambroxol 30mg tab 3dd1 AT: Dialami sejak ± 2
(25/02/1958) - CTM 4mg 3dd1 hari yg lalu, warna putih.
No. RM : 00 - Vit C 1dd1 Pilek (+). Sesak (-)
48 94 - Amlodipin 5 mg 0-0-1 Demam (+) Nyeri kepala
(-), Mual (-), Muntah (-)
Nyeri ulu hati (-) BAK
lancar, BAB Biasa.
Riwayat Keluhan yang
sama (+), Riwayat
Pengobatan : (-)

O=
TD : 150/90 mmHg
N: 84x/i
P: 20x/i
S: 38,2oc
Kepala : Anemis -/-,
ikterik -/-
Faring: Hiperemis (-)
Tonsil: T1-T1 Hiperemis
(-)
Thorax: Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Nyeri tekan
(-)
6. Nama : Tn. M A= Arthritis P= S=
Umur : 61 Gout - Natrium diklofenak 50 mg 2dd1 KU: Nyeri Sendi Kedua
Tahun - Allopurinol 300 mg 1dd1 (jika Kaki
(10/07/1958) sudah tidak nyeri) AT: Dialami sejak ± 2
No. RM : 00 - Vitamin B Com 2dd1 hari yg lalu, susah
41 60 berjalan (+) kram-kram
(-). NUH(-) Mual (-),
Muntah (-)Demam (-),
Nyeri kepala (-), Batuk
(-), Sesak (-), BAK lancar,
BAB Biasa. Riwayat
Keluhan yang sama (+),
Riw. Gout (+) Riwayat
Pengobatan : Pernah
konsumsi allopurinol

O=
TD : 130/90 mmhg
N: 85x/i
P: 20x/i
S: 36,8oc
Conjunctiva: Anemis -/-
Abdomen : Nyeri tekan
(-)
Extremitas : Tofus (+)
dan eritem (+) pada
pedis dextra dan sinistra
Lab : Asam urat = 8,6
mg/dL

7. Nama : Ny. N A= Vertigo P= S=

Umur : 63 perifer + - Betahistin 6 mg 2dd1 p.r.n KU: Pusing Berputar
Tahun Dispepsia - Antasida tab 3dd1 AT: Dialami sejak ± 1
(08/10/1956) - B com 1dd1 hari yg lalu SMRS,
No. RM : 03 bertambah bila berubah
 15 26 posisi. Demam (-) Nyeri
kepala (-), Batuk (-),
Sesak (-),Mual (+),
Muntah (-) Nyeri ulu hati
(+) BAK lancar, BAB
Biasa. Riwayat Keluhan
yang sama (-), Riw. DM
(+) Riw. Kolesterol tinggi
(-), Riwayat
Pengobatan : (-)

O=
TD : 130/80 mmHg
N: 82x/i
P: 22x/i
S: 36,8oc
Conjunctiva: Anemis -/-
Thorax: Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Nyeri tekan
(+) region epigastrium

8. Nama : Tn. S A= Hipertensi P S=

Umur : 65 grade II - Amlodipine 10mg 0-0-I
Tahun - Betahistin 6mg 3dd1
(04/05/1953) - Vit B com 1dd1
No. RM : 06 - Edukasi : - modifikasi gaya hidup,
04 32 jaga berat badan ideal ; perbanyak
makan sayur, buah, kurangi
makanan asin dan berlemak ;
batasi asupan garam kurang dari 1
sendok teh garam. Olahraga
aerobik seperti jalan cepat
minimal 30 menit hampir setiap
hari; jangan merokok dan minum
KU: Tegang pada leher
AT: Dialami sejak ± 1
hari yg lalu, bersifat
terus menerus. Pusing
terasa berputar (+),
Nyeri kepala (+) Batuk
(-), Sesak (-) Muntah (-)
Nyeri ulu hati (-) BAK
lancar, BAB Biasa.
Riwayat Keluhan yang
sama (+), riwayat
hipertensi (+), Riwayat
 alkohol. Pengobatan : Amlodipin
5 mg

O=
TD : 170/90 mmHg
N: 80x/i
P: 22x/i
S: 36,7oc
Conjunctiva: Anemis -/-
Thorax: Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Nyeri tekan
(-)

9. Nama : Ny.S A= Tension Type P S=

Umur : 62 Headache - Paracetamol 500 mg 2dd1 ½ tab KU: Nyeri Kepala
Tahun p.r.n AT: Dialami sejak ± 3
(13/01/1957) - Vit C 1dd1 hari yg lalu, bersifat
No. RM : 05 terus menerus. Tegang
64 75 leher (+) Batuk (-), Sesak
(-) Mual (+), Muntah (-)
Nyeri ulu hati (-) BAK
lancar, BAB Biasa.
Riwayat Keluhan yang
sama (-), riwayat
hipertensi (-), Riwayat
Pengobatan : (-)

O=
TD : 130/80 mmHg
N: 88x/i
P: 20x/i
S: 36,7oc
Conjunctiva: Anemis -/-
Thorax: Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Nyeri tekan
 (-)

10. Nama : Ny. P A= Low Back P= S=

Umur : 60 Pain - Natrium diklofenak 50 mg 2dd1 KU: Nyeri pinggang
Tahun p.r.n AT: Dialami sejak ± 1
(27/10/1959) - Vit B com 1dd1 hari yg lalu, bersifat
No. RM : 02 - Rujuk ke spesialis saraf untuk hilang timbul. Nyeri
04 92 tindakan lebih lanjut. menjalar (-), NUH(-)
Mual (-), Muntah
(-)Demam (-), Nyeri
kepala (-), Batuk (-),
Sesak (-), kram pada kaki
(-), BAK lancar, BAB
Biasa. Riwayat Keluhan
yang sama (-), Riwayat
Trauma (-), Riwayat
Pengobatan : (-)

O=
TD : 120/80 mmhg
N: 85x/i
P: 20x/i
S: 36,7oc
Conjunctiva: Anemis -/-
Abdomen : Nyeri tekan
(-)
Neurologis:
Tes laseque -/-
Tes Patrick -/-
Tes Contrapatrick -/-

11. Nama : Tn. H A= Retensi Urin P= S=

Umur : 64 - Pasang kateter KU: Nyeri Suprapubik
Tahun - Cek Urinalisa AT: Dialami sejak ± 1
 (03/12/1954) - Rujuk ke RS untuk tindakan lebih jam yg lalu, nyeri perut
No. RM : 03 lanjut bagian bawah (+).
00 01 Pasien mengaku belum
BAK sejak ± 5 jam yang
lalu. Mual (-), Muntah (-)
Demam (-), Nyeri kepala
(-), Batuk (-), Sesak (-),
BAB Biasa. Riwayat
Keluhan yang sama (+)
sulit BAK sejak ± 5 tahun
lalu, BAK menetes dan
perlu mengedan untuk
BAK, rasa berpasir (-)
Riwayat HT (-),Riwayat
Pengobatan : Pasien
pernah dioperasi ±10
tahun lalu dengan BSK.
O=
TD 130/80 mmHg
N: 84x/i
P: 20x/i
S: 36,6oc
Status Lokalis
Abdomen :
Inspeksi Blast penuh (+)
Tampak luka jahit bekas
operasi
PalpasiNyeri tekan (+)
regio suprapubis,

12. Nama : Ny. A= Ulkus P= S=

M 60 thn Diabetik Regio - Prolanis DM (Novorapid 8-8-8 IU) KU: Luka pada kaki kiri
Umur : 62 Pedis Sinistra + - Rawat Luka AT: Dialami sejak ± 2
Tahun DM Tipe II - Edukasi tentang modifikasi gaya bulan yg lalu, nyeri pada
(10/02/1957) hidup : kaki (-). Demam (-),
No. RM : 11 - Diet DM : KH=45-65%, P= Nyeri kepala (-), Batuk
99 67 15-20%, L= 20-25%. Kontrol berat (-), Sesak (-), NUH(-)
badan. Mual (-), Muntah (-),
lemas (+), BAK lancar,
BAB Biasa. Riwayat
Keluhan yang sama (-),
Riwayat DM (+), Riwayat
Pengobatan : (+)
menggunakan suntik
insulin.

O=
TD : 130/80 mmhg
N: 80x/i
P: 20x/i
S: 36,7oc
Conjunctiva: Anemis -/-
Abdomen : Nyeri tekan
(-)
Pedis sinistra : Ulkus (+),
Pus (+),

A= Ulkus Diabetik Regio

Pedis Sinistra + DM Tipe
II