Borang Paru

No Kategori Identitas Dx Tindakan Terapi Riwayat penyakit
1 Lansia Tn.Basrun, 76 Thn, 150 cm, 38 kg Penyakit Paru Obstruktif Anamnesis 1. Diet tinggi kalori tinggi S:
Kronis (PPOK) eksaserbasi Pemeriksaan Fisik protein Penderita datang dengan keluhan sesak nafas yang diderita sejak ± 3 hari
akut sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan semakin memberat dan meningkat,
2. O2 2L/mnt sesak tidak dipengaruhi oleh makanan dan minuman, biasanya sesak akan sedikit
3. Infus RL 16 tpm berkurang bila pasien beristirahat. Sesak nafas diikuti dengan keluhan batuk dan
berdahak yang kadang sulit dikeluarkan, dan dahak keluar kadang berwarna
4. Ceftriaxon 3 x 1 gr IV putih dan kadang sedikit hijau, dahak berdarah (-). Batuk dirasakan pasien sudah
5. Metil Prednisolon 2 x 62,5 lama ± 1 tahun lalu, batuk dirasakan semakin sering, pasien mengalami demam
mg IV yang naik turun sejak ± 3 hari yang lalu, riwayat mual (-), muntah (-), nyeri
6. Omeprazol 2x 40 mg IV disekitar perut (-), BAK dan BAB normal. Pasien belum pernah mengalami
sesak seperti ini sebelumnya, dan belum pernah mendapatkan pengobatan. Pasien
7. Asam traneksamat 500 mg IV mempunyai riwayat merokok (+).
8. N Acetylcysteine 3 x 1 200 O:
mg tab P.O TD : 140/90 mmHg
N : 92 x/menit, ireguler, kuat angkat (+)
9. Paracetamol 3 x 500 mg P.O R : 28 x/menit
10. Nebulizer Combivent @tiap S : 37° C axilla
6 jam Kepala : normochepali, simetris.
Mata : Conjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
Hidung : darah (-), secret (-).
Telinga : darah (-), secret (-).
Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-).
Leher : JVP 2 cmH2O, limfonodi tidak membesar.
Thorax : retraksi (-).
Jantung : Bunyi jantung I-II tunggal, reguler, murmur (-)
Paru : vesikuler (+/+), Rh(+/+), Wh (+/+), Ekspirasi memanjang (+)
Abdomen : massa (-) nyeri tekan (-) lapang perut, hepar/lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detik
2 Dewasa Tn.Weoloy, 26 tahun, 45 kg, 165 Pneumonia dd/ TB paru Melakukan anamnesis 1. RL : 28 tpm S:
cm Melakukan pemeriksaan fisik 2. Paracetamol tab 3 x 500 mg Sesak sejak 3 minggu terakhir, awalnya pasien merasa kadang-kadang sesak dan
3. Ambroxol 30 mg 3 x 1 tidak mengganggu aktivitas, tapi berapa hari terakhir semakin sesak dan
4. Inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 jam mengganggu aktivitas sehari-hari, pasien masih bisa tidur dengan menggunakan
/ drips satu bantal, memberat saat pasien batuk dan melakukan aktivitas, batuk dialami 1
bulan sebelum masuk rumah sakit, memberat dalam 3 minggu ini, ada lendir
berwarna kuning kehijauan, tidak ada darah, nyeri dada ada bila batuk sangat
keras saja.Demam, sejak dua minggu terakhir, terus menerus dan berkurang bila
minum obat penurun demam (paracetamol), menggigil ada dan berkeringat
banyak terutama pada malam hari. Nyeri kepala tidak ada, pusing tidak ada,
nyeri menelan tidak ada, Mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak
ada, nyeri perut tidak ada. Nafsu makan menurun, ada penurunan berat badan
sekitar 15 kg dalam 2 bulan terakhir tanpa penyebab yang jelas. BAB: biasa
BAK: kesan lancar warna kuning. Riwayat penyakit sebelumnya: riwayat kontak
dengan penderita batuk lama tidak jelas, riwayat OAT sebelumnya tidak ada,
riwayat malaria tidak ada, riwayat DM tidak ada, riwayat merokok tidak ada,
riwayat kontak dengan perokok ada.
O:
TD : 110/80 mmHg
N : 88 x/menit
R : 28 x/menit
S : 380C
Kepala : normochepali, simetris.
3 Lansia Ny. N, 65 tahun, 50 kg, 150 cm Tuberculosis paru (TB paru) Melakukan anamnesis 1. Oksigen 4 liter per menit via S:
relaps suspek TB MDR + Melakukan pemeriksaan fisik nasal kanul Pasien datang dengan keluhan batuk lama sejak ± 3 bulan yang lalu dan
Bronchiectasis 2. IVFD ringer laktat 14 tetes terkadang disertai sesak napas, batuk disertai dengan lendir yang berwarna putih
per menit terkadang berwarna kehijauan tanpa adanya bercak darah. Keluhan ini dirasakan
3. Injeksi ranitidine 50 mg / 12 semakin lamasemakin memberat sejak 1 minggusebelum pasien datang ke rumah
jam / IV sakit untuk menjalani pengobatan.
4. Injeksi ceftriaxone 2 gr / 24 Pasien juga mengeluh seringberkeringat dingin terutama pada malamhari. Selain
jam / IV itu, pasien juga mengeluhberat badan turun akibat penurunan nafsu makan yang
5. Neurosanbe drips 1 amp / 24 dialami. Pasien mengaku mengalami penurunan beratbadan sebesar 5 kilogram
jam dalam kurunwaktu ± 3 bulan terakhir. Tidak ada keluhan lain yang dirasakan
pasiensaat ini.
O:
TD : 110/70 mmHg
N : 81 kali/menit
R : 30 kali/menit
S : 36.7oC
4 Dewasa Ny.R, 28 tahun, 164 cm, 51 kg TB Relaps + CAP Melakukan anamnesis 1. O2 4 lpm NK S:
Melakukan pemeriksaan fisik 2. IVFD RL 10 tpm Sesak nafas dirasakan sejak 1 bulan yang lalu.Keluhan sesak nafas dirasa sangat
3. OAT kategori 2: mengganggu aktivitas sehari-hari pasien.Keluhan sesak nafas dirasakan terus
 3 tab 4FDC + 1000 mg menerus dan cenderung menetap.Keluhan sesak nafas digambarkan pasien
Streptomisin injeksi seperti rasa tertimpa benda berat pada bagian dada.Keluhan sesak nafas tidak
selama 56 hari membaik sekalipun pasien beristirahat.Pasien juga mengeluhkan batuk dan mual.
 3 tab 4FDC selama 28 hari Keluhan batuk yang dirasakan pasien berupa batuk berdahak namun dahak
 3 tab 2FDC + 3 tab cenderung sulit untuk keluar.Batuk dirasakan semakin memberat saat pagi hari
Etambutol selama 20 sewaktu bangun dari tidur.Keluhan seperti berkeringat pada malam hari diakui
minggu oleh pasien, keluhan berat badan yang cenderung menurun diakui oleh pasien.
O:
TD : 100/60 mmHg
N : 96 kali/menit
R : 26 kali/menit
S : 38.2oC

Borang Paru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Paru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No Kategori Identitas Dx Tindakan Terapi Riwayat penyakit

Anda mungkin juga menyukai