No Tanggal Nama SOAP ICD-10

1 11/2/2020 I Gede Eka Widnyana Putra, L, 3 th S; datang ke rumah sakit diantar oleh kedua orang KDK
tuanya dengan keluhan utama kejang. Pasien kejang
2 kali saat dirumah. Kejang pertama berlangsung
sekitar ± 5 menit yaitu mata melirik-lirik ke atas
(kejang fokal). Setelah kejang kondisi pasien sadar
dan menangis. Kejang kedua berlangsung + 2 menit.
Keluhan penyerta pasien berupa panas, batuk , dan
dan pilek. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu
yang meningkat yaitu 39 oC dan pemeriksaan
neurologis dalam batas normal (dBN).
O:
• Keadaan Umum: lemah
• BB: 11 kg
• TB: 85 cm
o Nadi: 112x/menit
o RR: 24x/menit
o Temp: 39 ºC
• Status Neurologis :
GCS : 456
Pupil: Ø 3/3 mm
Meningeal sign : (-)
DL
 Leukosit 21.590

A:
KDK

o MRS
o IVFD D5 1/4NS 1050cc/ 24 jam 14 tpm makro
o Inj intravena metamizole 3 x 125 mg (kp)

2 I Wayan Mantik, L, 69 th
3 I Komang Pasek, L, 4th
o Inj intravena diazepam 3,5 mg bolus pelan
bila kejang
S; Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± Serangan Asma
1 hari SMRS. Suara nafas dikatakan terdengar ngik-
ngik. Sesak nafas dirasakan sangat mengganggu
aktifitas. Pasien juga mengeluh pilek dan batuk
berdahak sejak ± 3 hari SMRS. Dahak dikatakan sulit
untuk dikeluarkan,. Dan pasien dikatakan muntah ±
3-4 kali/hari. Suara batuk dikatakan ’grok-grok’.
O:
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Sedang
GCS : E4 V5 M6
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 24x/menit
Tax : 36,60C
Cor: S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Ves+/+, Ronki +/+ , Wheezing +/+
P:
MRS
IVFD Tridex 27B 16tetes/mnt
Cefaotaxim 3x500mg
Dexamethason bolus 1Ampul, dilanjutkan 3x1/2
Ampul
Nebulisasi ventolin 1 Ampul + NaCl tiap 4 jam bila
masih dikeluhkan adanya sesak nafas.
S: pasien panas sejak 14 hari sebelum masuk rumah Demam Tifoid
sakit. Panas naik turun, Panas ketika sore menjelang
maghrib hingga malam hari, panas disertai
mengigil,kejang(-) , mual (+) dan muntah (+) sejak 12
hari sebelum masuk rumah sakit, yang dimuntahkan
berupa makanan dan cairan, muntah > 3x/hari.
O:

4 NI Nyoman Astiti, p, 31 th
Tekanan Darah : 100/60
Nadi : 100x/ menit, regular, lemah
RR : 20 x/ menit
Suhu : 40° C
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ronchi (-), wheezing (-) , vesikuler /
vesikuler
Bising usus : (+) Normal
Paracetamol, Cefixime, Domperidone
S; Pasien datang dengan keluhan nyeri lengan kiri CF Metatarsal V D
post KLL kurang lebih 1 jam smrs. Nyeri kepala
disangkal, mual muntah disangkal, pingsan
disangkal.Pasien jatuh di jalan beraspal dengan
tangan kiri tertindih badan pasien. Pasien
menggunakan helm.
O:
Primary Survey
A : Clear, gargling (-), snoring (-), potensial obstruksi
(-), dapat berbicara (+)
B : Spontan, RR 20x/menit, ves/ves, rh -/-, wh -/-,
SaO2 100 % tanpa O2 support
C : Akral HKM, CRT <2’, Nadi 91x/menit, TD 113/76
mmHg
D : GCS 456, lateralisasi -, PBI 3mm/3mm, RC +/+
E : Deformitas antebrachii 1/3 distal sinistra
Status Lokalis regio antebrachii sinistra :
Look : swelling +, angulasi +, luka terbuka -, active
bleeding -, vulnus ekskoriatum +
Feel : tenderness +, false movement +, pulsasi
distal +, krepitasi +
Move : ROM elbow joint fleksi dan ekstensi terbatas
nyeri +, ROM wrist joint fleksi, ekstensi, pronasi dan
supinasi terbatas nyeri +
Rontgen antebrachii sinistra posisi Lateral didapatkan

5 Intan Trisna Cahyaningsih, P, 16 th
: Soft tissue swelling, Fracture os radius 1/3 distal
complete, minimal displace, oblique, dengan angulasi
ke medial. Fracture os ulna 1/3 distal, minimal
displace, oblique.
Pasang bidai
Inj. Ranitidine 2 x 50 mg iv
Inj. Na. Metamizole 3 x 1 gr iv
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr iv
S; Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± Serangan Asma
1 hari SMRS. Suara nafas dikatakan terdengar ngik-
ngik. Sesak nafas dirasakan sangat mengganggu
aktifitas. Pasien juga mengeluh pilek dan batuk
berdahak sejak ± 3 hari SMRS. Dahak dikatakan sulit
untuk dikeluarkan,. Dan pasien dikatakan muntah ±
3-4 kali/hari. Suara batuk dikatakan ’grok-grok’.
O:
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Sedang
GCS : E4 V5 M6
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 24x/menit
Tax : 36,60C
Cor: S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Ves+/+, Ronki +/+ , Wheezing +/+
P:
MRS
IVFD Tridex 27B 16tetes/mnt
Cefaotaxim 3x500mg
Dexamethason bolus 1Ampul, dilanjutkan 3x1/2
Ampul
Nebulisasi ventolin 1 Ampul + NaCl tiap 4 jam bila
masih dikeluhkan adanya sesak nafas.Ventolin,
Metilprednisolone, erdostein
6 Agung Ayu Anggraeni Jelantik, P, 36
th
7 I Nengah Madeg, L, 68 th
S: keluhan panas pada seluruh badan sejak empat DHF Grade II + Gum Bleeding
hari sebelum masuk rumah sakit. Panas dirasakan
tinggi secara tiba-tiba. Suhu terukur saat itu
dikatakan 38,8º C. Ibu pasien sempat membawa
pasien untuk berobat ke praktik bidan, kemudian
pasien meminum obat penurun panas yang diberikan
oleh bidan tersebut. Panas menurun setelah minum
obat penurun panas, namun meningkat lagi dalam
beberapa jam kemudian.
O:
Kesan sakit : Sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS:
E4V5M6)
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 53 kg
BMI : 20,7 kg/m2
Lab:
WBC 3,79
HB : 17.4
HCT: 56.10
PLT: 57
RL, Paracetamol, ondansetron
S: keluhan sesak, sesak dirasakaan sejak 3 hari yang TB Paru + CAD
lalu sesak disertai pusing, mual, lemas, demam dan
batuk. Batuk berdahak berwarna bening dengan
volume dahak kurang lebih 1 sendok makan. Batuk
bersifat hilang timbul dan kumat-kumatan. Pasien
juga merasakan lemas sejak 1 minggu yang lalu.
Pasien mengeluh mual 4 hari yang lalu. Makin
bertambah mual bila telat makan. Pasien merasa
nafsu makannya berkurang dan merasa mengalami
penurunan berat badan. Pasien sering keringatan
dimalam hari
O:
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 114x/menit
Resp rate : 22x/menit
Suhu : 37,3 ‘C
P:
NS 20 tpm
OAT kategori 1 2HRZE/4H3R3
4FDC 1x3tab
(isoniazid 75 mg, rifampicin 150mg, pirazinamid 400
mg, etambutol 275 mg)
vit B6 1x1 tab

8 Ni Nengah Sutri, P, 61 th S: keluhan pusing berputar. Pasien mengatakan Vertigo Perifer

lingkungannya seperti berputar. Keluhan ini dirasakan
sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pusing
dikatakantimbul mendadak saat pasien sedang
duduk-duduk dirumahnya. Keluhan dikatakan
memberat apabila pasien menggerakkan kepalanya.,
dan membaik apabila pasien menutup mata.
Pasien juga mengalami mual dan muntah kurang
lebih 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Rsa mual
dirasakan sangat hebat hingga pasien keluar keringat
dingin. Muntah dikatakan berisi cairan dan ampas
makanan.
Kesadaran :Compos Mentis GCS E4V5M6
Kelainan Jiwa: tidak ada
Kecerdasan : sesuai Tingkat pendidikan
B. PEMERIKSAAN KHUSUS
Rangsangan selaput otak (-)
Nervus I (Normal)
Nervus II ( Visus >2/60 / >2/60,Hemianopsia-/-)
Nervus III, IV, VI (kedudukan dan pergerakan normal
kesegala arah, ptosis-/-,pupil ODS bulat regular,
3mm/3 mm, replek pupil +/+ )

9 I Ketut Darta, L, 47 th
10 I Gusti Agustika Darta, L, 14 th
11 Ni Wayan Ayu Merta, P, 29 th
Nervus V ( Motorik dan sensorik normal, reflek
kornea+/+, Reflek primitif-/-
Nervus VIII( Normal, lateralisasi -/-, vertigo (+),
keseimbangan jatuh ke kanan
Nervus IX, X, XI ( Langit2, menelan,Mengangkat bahu
dan m sternokleiomastoideus normal/normal, reflek
muntah+/+)
Dipenhidramin, Diazepam, Betahistin, NS,
Ondansetron, Pantoprazole
S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati Gastritis Akut
sejak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan saat pasien
telat makan, nyeri terus menerus disertai sakit
kepaladan mual. Derajat nyeri sekitar 8-9 (nyeri
sekali). 2 hari yang lalu pasienmengalami diare lebih
dari 5 kali sehari dengan konsistensi cair.
O:
Tensi : 100/60 mmHgd.
  Nadi : 88 x/menite.
 Pernafasan : 20 x/menitf.
 Suhu : 36,8 C
Cor: S1S2 tg, reg, murmur (-)
Pulmo: Ves, rh-/-, wh-/-
Abd: meteorismus (+), nyeri tekan ulu hati (+),
hepar dan lien tidakteraba
Pantoprazole 1 amp iv, Ketorolac 1 amp im,
Wound Toilet, Paracetamol 3 x 500 mg, Cefixime 2 x Vulnus Appertum Pedis
200mg
S: nyeri pada pergelangan kaki kakannya, tapi belum Sprain Muscle
ada bengkak Karena tidak terlalu nyeri os tetap jalan
dan beraktifitas kerja seperti biasa. Sekarang
pergelangan kaki kanan os semakin nyeri dan
bengkak.
O:
 1. Tekanan Darah : 110/90 mmhg
2. Denyut Nadi : 75 x /Menit
3. Pernafasan : 18 x/Menit
4. Temperatur : 32 °C
5. Tinggi Badan : 168 cm
6. Berat Badan : 60 kg

Elastic Bandage, Kelorolac 1 amp im, Ranitidin 1 amp

im, Dexketoprofen 1 am im, Diazepam 1 x 1 tab
12 Wayan Sutendra, L, 45 th S: Open Fraktur Tibia (S) 1/3 Proximal
Nyeri pada kaki kiri sejak 15 menit SMRS. Nyeri Gr III A.
muncul setelah pasien ditabrak dari arah belakang
kiri oleh mobil. Pasien digonceng naik motor. Mobil
menabrak karena oleng akibat ban mobil yang pecah.
Pasien menggunakan helm. Sadar. Muntah (-). Pasien
sulit menggerakan kaki kiri.
O:
A : snoring (-), gurgling (-)
B : 20x/menit, retraksi (-)
C : N : 120x/menit, nadi lemah, akral dingin.
D : E3 V5 M6
E : K/L : Anemis (-/-), ikterik (-/-), tampak VL di regio
frontalis (S), p : 3cm
Thoraks : Retraksi (-), jejas hematom (-), nyeri tekan
(-), fremitus ka=ki, vesikuler, ronki (-/-), wheezing
(-/-), murmur (-).
Abdomen : Flat, soefl, BU (+) N, jejas (-), nyeri tekan
(-), defans (-), timpani.
Ekstremitas : Tampak Kelainan di ekstremitas bawah
kiri.
Status Lokalis Regio Cruris (S)
L : deformitas (+) di cruris sepertiga proximal. Tampak
darah luka dengan darah aktif mengalir bercampur
dengan lemak. Panjang luka 3 cm. Luka Kotor.
 F : Nyeri tekan (+), Dasar tulang, krepitasi (+)
M : ROM Terbatas Nyeri
13 I Nyoman Subuk, L, 36 th S:Pasien datang dengan keluhan seluruh tubuh Meningitis Bacterial
kaku dan kadang gemetar sejak kurang lebih 4
hari SMRS. Keluhan muncul secara tiba-tiba dan
masih berlangsung di RS. Keluhan disertai
demam tinggi yang juga muncul mendadak
bersamaan dengan tubuh kaku dan pasien tidak
respon bila diajak komunikasi, sering melamun
dan tidak mau bicara.
O:
Tekanan darah kanan : 100/70 mmHg
Tekanan darah kiri : 100/70 mmHg
Nadi kanan : 88 x/menit
Nadi kiri : 88 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 38,9 ºC
Status Neurologi:
Kaku Kuduk (+)
Laseque +/+
Kernig +/+
IVFD Asering 20 tpm
Inf. Paracetamol 4x1 fls
Inj. Dexamethasone 4x1 am
14 Ni Nengah Runtun, P, 77th S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak PPOK
±2 hari SMRS, sesak dirasakan terus-menerus,
tidak membaik dengan istirahat, sesak tidak
dipengaruhi oleh aktivitas atau perubahaan posisi
tidur. Sesak disertai demam ±1 hari demam
dirasakan terus-menerus. Nyeri dada (+) nyeri
dirasakan saat batuk atau mengambil nafas nyeri
tidak dirasakan menjalar ke rahang, punggung
atau lengan kiri. Batuk (+) dahak (+) warna
keputihan darah (-) pilek (-), keringat malam
 disangkal, dada berdebar disangkal, penurunan
berat badan disangkal
O:
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Respirasi Rate : 28 x/m
Heart Rate : 84 x/m
Paru : VBS +/+, rhonki -/-, wheezing +/+
Jantung: BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
P:
O2 3 lpm

RL 500cc /8 jam

Inhalasi combivent /8 jam

Inj. Dexametason 3x1 amp

Inj. Santagesik 3x1 amp

Cetirizine 1x10mg

Ambroxol 3x1 tab

15 I Made Suka, L, 48 th S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati Dispepsia, B24
sejak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan saat pasien
telat makan, nyeri terus menerus disertai sakit
kepaladan mual. Derajat nyeri sekitar 8-9 (nyeri
sekali). 2 hari yang lalu pasienmengalami diare lebih
dari 5 kali sehari dengan konsistensi cair.
O:
 Tensi : 100/60 mmHgd.
Nadi : 88 x/menite.
Pernafasan : 20 x/menitf.
Suhu : 36,8 C
Cor: S1S2 tg, reg, murmur (-)
Pulmo: Ves, rh-/-, wh-/-
Abd: meteorismus (+), nyeri tekan ulu hati (+), hepar
dan lien tidakteraba

Pantoprazole 1 amp iv, Ketorolac 1 amp im,

16 Agus Juniarta, L, 17 th S: Panas hari ke 6, panas sempat turun pada hari Reaksi Hipersensitivitas
kedua. pasien mendapat injeksi Cefotaxime, 1
jam kemudian muncul bentol-bentol merah di
seluruh tubuh, mual (+), pusing (+) dan sesak (+)
sedikit.
O:
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: Compos Mentis
TD : 130/90 mmHg
N : 92 x/menit
Respirasi : 28 x/m
Suhu : 39,6 C
Pulmo : suara nafas : Vesikuler +/+, Ronchi
-/-, Wheezing -/-
Jantung: S1S2 tunggal, reguler, mur-mur (-),
gallop (-)
Urtikaria (+)
Akral hangat
P:
- Inf. Asering 20tpm
- Inj. Diphenhydramin 2x1 amp
- Inj. Dexamethason 2x1 amp
17 Ni Nyoman Sari, P, 20 th S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ±2 PPOK
hari SMRS, sesak dirasakan terus-menerus, tidak
membaik dengan istirahat, sesak tidak dipengaruhi
oleh aktivitas atau perubahaan posisi tidur. Sesak
disertai demam ±1 hari demam dirasakan terus-
menerus. Nyeri dada (+) nyeri dirasakan saat batuk
atau mengambil nafas nyeri tidak dirasakan menjalar
ke rahang, punggung atau lengan kiri. Batuk (+) dahak
(+) warna keputihan darah (-) pilek (-), keringat
malam disangkal, dada berdebar disangkal,
penurunan berat badan disangkal
O:
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Respirasi Rate : 28 x/m
Heart Rate : 84 x/m
Paru : VBS +/+, rhonki -/-, wheezing +/+
Jantung: BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
P:
O2 3 lpm
RL 500cc /8 jam
Inhalasi combivent /8 jam
Inj. Dexametason 3x1 amp
Inj. Santagesik 3x1 amp
Cetirizine 1x10mg
Ambroxol 3x1 tab

18 I Gede Juni Ariawan, L, 11 th S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ±2 PPOK
hari SMRS, sesak dirasakan terus-menerus, tidak
membaik dengan istirahat, sesak tidak dipengaruhi
oleh aktivitas atau perubahaan posisi tidur. Sesak
disertai demam ±1 hari demam dirasakan terus-
 menerus. Nyeri dada (+) nyeri dirasakan saat batuk
atau mengambil nafas nyeri tidak dirasakan menjalar
ke rahang, punggung atau lengan kiri. Batuk (+) dahak
(+) warna keputihan darah (-) pilek (-), keringat
malam disangkal, dada berdebar disangkal,
penurunan berat badan disangkal
O:
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Respirasi Rate : 28 x/m
Heart Rate : 84 x/m
Paru : VBS +/+, rhonki -/-, wheezing +/+
Jantung: BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
P:
O2 3 lpm
RL 500cc /8 jam
Inhalasi combivent /8 jam
Inj. Dexametason 3x1 amp
Inj. Santagesik 3x1 amp
Cetirizine 1x10mg
Ambroxol 3x1 tab

19 Ni Ketut Dapet, P, 77 th S: Sesak yang dirasakan memberat dalam beberapa TB PARU Relaps
hari terakhir. pasien masih bisa tidur dengan
menggunakan satu bantal, memberat saat pasien
batuk dan melakukan aktivitas, batuk dialami 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit, memberat dalam 3
minggu ini, ada lendir berwarna kuning kehijauan,
tidak ada darah, nyeri dada ada bila batuk sangat
keras saja.
O:
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
 Pernapasan : 28 x/menit; tipe: thoracoabdominal
Suhu : 380C
Cor: S1S2 tg, reg, murmur (-)
Pulmo : ves, rh+/+ apeks paru, wh -/-
WBC : 15,7 x 103 u/L
RBC : 4.30 x 106 u/L
HGB : 10,2 g/dl
HCT : 31,9%
PLT : 376 x 103 u/L
Limfosit: 17.1%
Neutrofil : 74,9%
p:
• Diet biasa RL : D5% 1:1 28 tpm
• Paracetamol tab 3 x 500 mg
• Ambroxol 30 mg 3 x 1
• Inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 jam / drips
20 I Komang Santi Yasa, L, 53 th S; Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± Serangan Asma
1 hari SMRS. Suara nafas dikatakan terdengar ngik-
ngik. Sesak nafas dirasakan sangat mengganggu
aktifitas. Pasien juga mengeluh pilek dan batuk
berdahak sejak ± 3 hari SMRS. Dahak dikatakan sulit
untuk dikeluarkan,. Dan pasien dikatakan muntah ±
3-4 kali/hari. Suara batuk dikatakan ’grok-grok’.
O:
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Sedang
GCS : E4 V5 M6
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 24x/menit
Tax : 36,60C
Cor: S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Ves+/+, Ronki +/+ , Wheezing +/+
P:
 MRS
IVFD Tridex 27B 16tetes/mnt
Cefaotaxim 3x500mg
Dexamethason bolus 1Ampul, dilanjutkan 3x1/2
Ampul
Nebulisasi ventolin 1 Ampul + NaCl tiap 4 jam bila
masih dikeluhkan adanya sesak nafas.
21 NI Ketut Ari Laba, P, 38 th S; Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± Serangan Asma
1 hari SMRS. Suara nafas dikatakan terdengar ngik-
ngik. Sesak nafas dirasakan sangat mengganggu
aktifitas. Pasien juga mengeluh pilek dan batuk
berdahak sejak ± 3 hari SMRS. Dahak dikatakan sulit
untuk dikeluarkan,. Dan pasien dikatakan muntah ±
3-4 kali/hari. Suara batuk dikatakan ’grok-grok’.
O:
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Sedang
GCS : E4 V5 M6
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 24x/menit
Tax : 36,60C
Cor: S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Ves+/+, Ronki +/+ , Wheezing +/+
P:
MRS
IVFD Tridex 27B 16tetes/mnt
Cefaotaxim 3x500mg
Dexamethason bolus 1Ampul, dilanjutkan 3x1/2
Ampul
Nebulisasi ventolin 1 Ampul + NaCl tiap 4 jam bila
masih dikeluhkan adanya sesak nafas.
22 Yamin Hajar, P, 13 th S; Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± Serangan Asma
1 hari SMRS. Suara nafas dikatakan terdengar ngik-
 ngik. Sesak nafas dirasakan sangat mengganggu
aktifitas. Pasien juga mengeluh pilek dan batuk
berdahak sejak ± 3 hari SMRS. Dahak dikatakan sulit
untuk dikeluarkan,. Dan pasien dikatakan muntah ±
3-4 kali/hari. Suara batuk dikatakan ’grok-grok’.
O:
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Sedang
GCS : E4 V5 M6
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 24x/menit
Tax : 36,60C
Cor: S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Ves+/+, Ronki +/+ , Wheezing +/+
P:
MRS
IVFD Tridex 27B 16tetes/mnt
Cefaotaxim 3x500mg
Dexamethason bolus 1Ampul, dilanjutkan 3x1/2
Ampul
Nebulisasi ventolin 1 Ampul + NaCl tiap 4 jam bila
masih dikeluhkan adanya sesak nafas.
23 NI Luh Adi, P, 6 th S: Pasien mengeluhkan seperti ada sesuatu yang Corpus Alienum telinga
bergerak-gerak di dalam telinga kanannya sejak 2 jam
yang lalu. pasien tidak mengetahui apakah ada
serangga yang masuk atau tidak karena pasien
tertidur sejak 5 jam yang lalu dan terbangun ketika
merasakan sesuatu yang bergerak dalam telinga
pasien
O: :
T = 120/70 mmHg
RR = 20 x/menit
N = 82 x/menit
 t = 36,7 0C

Telinga:
AD: nyeri tarik auricula (-), tragus pain (-), CAE:
hiperemi (-), furunkel (-), sekret (-), serumen (+),
edema (-), corpus alienum (+)

Membran Tympani: dalam batas normal

24 I Ketut Mangku, L, 76 th Vulnus Appertum Gland Penis
25 Sarimunah, P, 65 th Vulnus Appertum
26 Ni Wayan Taman, P, 44 th S; Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± Serangan Asma
1 hari SMRS. Suara nafas dikatakan terdengar ngik-
ngik. Sesak nafas dirasakan sangat mengganggu
aktifitas. Pasien juga mengeluh pilek dan batuk
berdahak sejak ± 3 hari SMRS. Dahak dikatakan sulit
untuk dikeluarkan,. Dan pasien dikatakan muntah ±
3-4 kali/hari. Suara batuk dikatakan ’grok-grok’.
O:
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Sedang
GCS : E4 V5 M6
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 24x/menit
Tax : 36,60C
Cor: S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Ves+/+, Ronki +/+ , Wheezing +/+
P:
MRS
IVFD Tridex 27B 16tetes/mnt
Cefaotaxim 3x500mg
Dexamethason bolus 1Ampul, dilanjutkan 3x1/2
Ampul
Nebulisasi ventolin 1 Ampul + NaCl tiap 4 jam bila
 masih dikeluhkan adanya sesak nafas.
27 I Made Sudiantara, L, 41 th S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati Dispepsia, Vertigo
sejak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan saat pasien
telat makan, nyeri terus menerus disertai sakit
kepaladan mual. Derajat nyeri sekitar 8-9 (nyeri
sekali). 2 hari yang lalu pasienmengalami diare lebih
dari 5 kali sehari dengan konsistensi cair.
O:
Tensi : 100/60 mmHgd.
Nadi : 88 x/menite.
Pernafasan : 20 x/menitf.
Suhu : 36,8 C
Cor: S1S2 tg, reg, murmur (-)
Pulmo: Ves, rh-/-, wh-/-
Abd: meteorismus (+), nyeri tekan ulu hati (+), hepar
dan lien tidakteraba

Pantoprazole 1 amp iv, Ketorolac 1 amp im,

28 NI Nengah Kariani, P, 33th S: kelemahan pada lengan dan tungkai kiri ± 1 Stroke Hemoragic
hari sebelum masuk rumah saki. saat dini hari
penderita merasa tidak enak badan , kepala
terasa pusing berputar. Kemudian pasien
mencoba untuk berdiri, namun terjatuh disisi
istrinya. Pada hari sebelumnya penderita tidak
merasakan keluhan apapun. Setelah kejadian itu
pasien mengalami kelemahan pada lengan dan
tungkai kiri.
O:
Keadaan sakit: Tampak sakit berat

Kesadaran: Somnolen (GCS 3-5-6)

Tensi : 180/100 mmHg

Nadi : 82 kali /menit

Respirasi: 20 kali/menit

Suhu : 36, 5 oC

Pulmo :Bentuk dan pergerakan simetris, suara

napas vesikuler, wheezing dan

ronkhi tidak ada.

- Cor : BJ I/II tunggal, tidak ada bising

Abdomen :Tampak datar, hepar dan lien tidak

teraba, perkusi timpani, bising usus normal.

Status Neurologis

Keadaan

Kesadaran : Somnolen (GCS 3-5-6)

Pupil bulat, isokor, diameter 3/3 mm, refleks

cahaya +/+
Rangsang selaput otak; normal, tak ada kelainan

Saraf kranialis : n.VII asimetris, n.IX dan n.X

disartria, n.XII deviasi sinistra

Motorik : lengan kanan/kiri:dbn/parese, tungkai

kanan/kiri: dbn/parese

Tonus : Lengan : normal/normal, Tungkai :

normal/normal

Sensorik : Lengan : normal/normal Tungkai :

normal/normal

Reflek fisiologis BPR : normal/normal, TPR:

normal/normal

KPR : normal/ normal, APR : normal/ normal

Refleks patologis tidak ada

Susunan saraf otonom :sde

Columna Vertebralis tidak ada kelainan

 IVFD RL 20 tpm

Citicolin 250 mg 2x1 ampul IV

Ketorolac 30mg 3x1 ampul IV

Ceftriaxone 1gr 2x1 ampul IV

Ranitidine 2x1 ampul IV

Program manitol

29 Ni Made Tari, P, 51 th S; Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± Serangan Asma
1 hari SMRS. Suara nafas dikatakan terdengar ngik-
ngik. Sesak nafas dirasakan sangat mengganggu
aktifitas. Pasien juga mengeluh pilek dan batuk
berdahak sejak ± 3 hari SMRS. Dahak dikatakan sulit
untuk dikeluarkan,. Dan pasien dikatakan muntah ±
3-4 kali/hari. Suara batuk dikatakan ’grok-grok’.
O:
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Sedang
GCS : E4 V5 M6
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 24x/menit
Tax : 36,60C
Cor: S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Ves+/+, Ronki +/+ , Wheezing +/+
P:
MRS
IVFD Tridex 27B 16tetes/mnt
 Cefaotaxim 3x500mg
Dexamethason bolus 1Ampul, dilanjutkan 3x1/2
Ampul
Nebulisasi ventolin 1 Ampul + NaCl tiap 4 jam bila
masih dikeluhkan adanya sesak nafas.
30 Ni Luh Keyet, P, 54 th S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati Gastritis Akut
sejak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan saat pasien
telat makan, nyeri terus menerus disertai sakit
kepaladan mual. Derajat nyeri sekitar 8-9 (nyeri
sekali). 2 hari yang lalu pasienmengalami diare lebih
dari 5 kali sehari dengan konsistensi cair.
O:
Tensi : 100/60 mmHgd.
Nadi : 88 x/menite.
Pernafasan : 20 x/menitf.
Suhu : 36,8 C
Cor: S1S2 tg, reg, murmur (-)
Pulmo: Ves, rh-/-, wh-/-
Abd: meteorismus (+), nyeri tekan ulu hati (+), hepar
dan lien tidakteraba

Pantoprazole 1 amp iv, Ketorolac 1 amp im,

31 Dewi Supartawati, P, 31 th S: Nyeri kepala dirasakan seperti ditekan terutama Cephalgia
pada bagian belakang kepala sampai ke leher. Pasien
mengaku lehernya terasa tegang jika sakit kepala
timbul. Nyeri kepala dirasakan terus menerus dan
semakin memberat selama 3 hari ini, tidak hilang
dengan minum obat.
O:
Keadaan umum : Kesan sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS : E4 M6 V5
BB : 64 kg
TB : 165 cm
IMT : 23
 TD : 160/100 mmHg
Nadi : 86x / menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20x / menit, regular
Suhu : 370 C
P:
Inf RL 20 tpm
Inj Ranitidin IV 50 mg/12 jam
Dexketoprofen 1A/ 12 jam
Ambroxol tab 30 mg/8 jam
Amlodipin 10 mg/ 24 jam
Diazepam 2 mg/12 jam
32 17/2/20 I Wayan Putu Warnata, L, 44 th S: Anemia Hemolitik
33 I Nengah Sukarta, L, 47 th S: nyeri pada daerah kelamin sejak 2 hari SMRS. 3 Orchitis Dextra
hari yang lalu awalnya terdapat bengkak di daerah
testis dan pasien belum merasakan adanya gejala
lain. 2 hari SMRS pasien merasakan benjolan disertai
nyeri di daerah testis dan terasa panas. Pasien
mengaku tidak demam hanya hangat-hangat, nyeri
kepala (-), mual (-), muntah (-), batu (-), pilek (-),
penurunan berat badan drastis (-) dan nyeri perut (-).
O:
Suhu: 37,8° C
Nadi: 80 x/menit regular
Pernapasan : 20 x/menit
Tekanan darah :130/80 mmHg
Status lokalis : Regio genitalia eksterna
Inspeksi : OUE tidak menyempit, hiperemis (-), sekret
(-), terlihat pembesaran pada skrotum kiri,
kemerahan (+).
Palpasi : teraba bengkak pada skrotum kiri, terasa
lunak, panas (+) dan nyeri tekan (+). Phren test (-),
test transluminasi (-).
Hb : 14,5 g/dl
Hematokrit : 45 %
 Leukosit : 13.000 u/l
Trombosit: 300.000 mm2
P:
Cefixime 2 x 200mg.
Asam mefenamat 3 x 500mg
Paracetamol 3x 500mg
34 Sri Damayanti, P, 35 th S: pasien panas sejak 14 hari sebelum masuk rumah Demam Tifoid
sakit. Panas naik turun, Panas ketika sore menjelang
maghrib hingga malam hari, panas disertai
mengigil,kejang(-) , mual (+) dan muntah (+) sejak 12
hari sebelum masuk rumah sakit, yang dimuntahkan
berupa makanan dan cairan, muntah > 3x/hari.
O:
Tekanan Darah : 100/60
Nadi : 100x/ menit, regular, lemah
RR : 20 x/ menit
Suhu : 40° C
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ronchi (-), wheezing (-) , vesikuler /
vesikuler
Bising usus : (+) Normal
Paracetamol, Cefixime, Domperidone
35 I Made Alit, L, 39 th Snake Bite
36 Ni Wayan Murni, P, 55 th S: keluhan nyeri perut kanan bawah tembus ISK
kebelakang yang dirasakan sejak kurang lebih satu
hari yang lalu, nyeri muncul secara tiba-tiba. pasien
juga mengeluh mual disertai muntah beberapa kali,
muntah yang keluar berisi makanan dan minuman
yang dimakan sebelumnya, darah(-). BAB dan BAK
dalam batas normal, penderita tidak pernah
mengeluh nyeri saat berkemih ataupun BAK berpasir.
O:
Tekanan Darah : 120/70 mmHg.
Nadi : 80 kali/menit,reguler, kuat angkat
 cukup.
Pernafasan : 24 kali/menit.
Suhu : 36,7oC.
Berat Badan : 70kg .
Tinggi Badan : 172 cm.
WBC : 16.59
HB: 13.5
PLT:296
UL
Sedimen
Leukosit 10-15
Epitel 7-8
A: ISK
P:
Ranitidin 1 amp/12 jam/iv
Cefotaxime 1gr/12 jam/iv
Sotatic amp/12 jam (kp)
Santagesic/24 jam/drips
37 I Wayan Sadru, L, 32 th S: Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri BSK
sejak 1 minggu yang lalu, menjalar sampai perut kiri,
kemaluan, dan paha, nyeri dirasakan hilang timbul
dan tiba-tiba. Semakin nyeri sejak pukul 09.00 WIB,
bila nyeri muncul, pasien kesakitan hingga keluar
keringat dingin
O:
TD : 120/80 mmHg
N : 100x/menit
RR : 20x/menit
Temp : 37.9o C
Abd: : Supel, nyeri tekan (+) pada regio
hypocondrium sinistra, lumbar sinistra, iliaca
dekstra sinistra, hypogastrium, Nyeri ketok CVA
(-/+)
P:
 Inf. RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/12 jam
Inj. Ranitidine 2 X 1 ampul (50 mg)
Peroral: paracetamol 3X1
38 I Nyoman Kertiyasa, L, 41 th Chron's Disease
39 I Nengah Cakrayasa, L, 34 th S: nyeri menjalar dari pantat hingga ke kaki sebelah Ischialgia
kiri dan tidak bisa tidur.
O:
TD : 120/80
N: 80x/menit
R: 20x/menit
T: 36,5
Cor : S1S2 tg, reg, murmur (-)
Pulmo : ves, rh-/-, wh-/-
Abd: BU(+) normal
Ekstremitas : hangat, edema (-)
Status neurologi: Dalam batas normal
40 Muchidar, L, 75 th S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ±2 PPOK
hari SMRS, sesak dirasakan terus-menerus, tidak
membaik dengan istirahat, sesak tidak dipengaruhi
oleh aktivitas atau perubahaan posisi tidur. Sesak
disertai demam ±1 hari demam dirasakan terus-
menerus. Nyeri dada (+) nyeri dirasakan saat batuk
atau mengambil nafas nyeri tidak dirasakan menjalar
ke rahang, punggung atau lengan kiri. Batuk (+) dahak
(+) warna keputihan darah (-) pilek (-), keringat
malam disangkal, dada berdebar disangkal,
penurunan berat badan disangkal
O:
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Respirasi Rate : 28 x/m
 Heart Rate : 84 x/m
Paru : VBS +/+, rhonki -/-, wheezing +/+
Jantung: BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
P:
O2 3 lpm
RL 500cc /8 jam
Inhalasi combivent /8 jam
Inj. Dexametason 3x1 amp
Inj. Santagesik 3x1 amp
Cetirizine 1x10mg
Ambroxol 3x1 tab

41 I Ketut Mangku Rai, L, 44 th S: n bitnik-bintik kemerahan di kepala, dada, Reaksi Hipersensitivitas

punggung, perut, tangan dan kaki sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai rasa
gatal di seluruh tubuh. Seminggu sebelumnya pasien
mengeluhkan terdapat bintik di kaki yang terasa
gatal, pasien menggaruknya dan bintik semakin
melebar sebesar koin setelah meminum
thiamphenicol.
O:
tekanan darah
120/80 mmHg, nadi, 96 x/menit, pernapasan
18 x/menit dan suhu tubuh 36,5o
C.
status dermatologis
didapatkan pada regio capitis, regio thorakalis
anterior, regio thorakalis posterior, regio
abdominalis, regio ekstrimitas superior, dan
regio ekstrimitas inferior terdapat efloresensi
maculopapular, multipel, beberapa konfluens
dan tersebar generalisata.
A: Bethamethason dipropionate 0,05% dan
antihistamin Chlorpheniramine maleat.
42 Ida Bagus Jelantik, L, 17 th S: Nyeri saat BAK. disertai dengan keluhan sering- ISK
sering BAK dan susah untuk menahan kencing. Sulit
untuk memulai kencing dan berhenti sementara BAK.
Pasien sering BAK pada malam hari dengan frekuensi
3-4 kali. BAK berpasir tidak ada.
O:
T : 120/70 mmHg
N : 90 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,9⁰C, axilla
Laboratorium:
Sedimen urine
- Leukosit +3
- Erytrosit 0-2
- Epitel cell 1-3
P:
Eritromicin 500 mg 1 x 1
Vitamin B com 3 x 1
43 I Ketut Gejer, L, 58 th S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati Gastritis Akut
sejak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan saat pasien
telat makan, nyeri terus menerus disertai sakit
kepaladan mual. Derajat nyeri sekitar 8-9 (nyeri
sekali). 2 hari yang lalu pasienmengalami diare lebih
dari 5 kali sehari dengan konsistensi cair.
O:
Tensi : 100/60 mmHgd.
Nadi : 88 x/menite.
Pernafasan : 20 x/menitf.
Suhu : 36,8 C
Cor: S1S2 tg, reg, murmur (-)
Pulmo: Ves, rh-/-, wh-/-
Abd: meteorismus (+), nyeri tekan ulu hati (+), hepar
dan lien tidakteraba
 Pantoprazole 1 amp iv, Ketorolac 1 amp im,
44 Ni Made Jatiasih, P, 50 th Vulnus Appertum
45 Ni Nengah Wita, P, 54 th S: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ±2 PPOK
hari SMRS, sesak dirasakan terus-menerus, tidak
membaik dengan istirahat, sesak tidak dipengaruhi
oleh aktivitas atau perubahaan posisi tidur. Sesak
disertai demam ±1 hari demam dirasakan terus-
menerus. Nyeri dada (+) nyeri dirasakan saat batuk
atau mengambil nafas nyeri tidak dirasakan menjalar
ke rahang, punggung atau lengan kiri. Batuk (+) dahak
(+) warna keputihan darah (-) pilek (-), keringat
malam disangkal, dada berdebar disangkal,
penurunan berat badan disangkal
O:
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Respirasi Rate : 28 x/m
Heart Rate : 84 x/m
Paru : VBS +/+, rhonki -/-, wheezing +/+
Jantung: BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
P:
O2 3 lpm
RL 500cc /8 jam
Inhalasi combivent /8 jam
Inj. Dexametason 3x1 amp
Inj. Santagesik 3x1 amp
Cetirizine 1x10mg
Ambroxol 3x1 tab

46 Ni Ketut Sri Manik, P, 54 th Vulnus Appertum Manus

47 Ni Nengah Manis, P, 48 th S; Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± Serangan Asma
1 hari SMRS. Suara nafas dikatakan terdengar ngik-
ngik. Sesak nafas dirasakan sangat mengganggu
 aktifitas. Pasien juga mengeluh pilek dan batuk
berdahak sejak ± 3 hari SMRS. Dahak dikatakan sulit
untuk dikeluarkan,. Dan pasien dikatakan muntah ±
3-4 kali/hari. Suara batuk dikatakan ’grok-grok’.
O:
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Sedang
GCS : E4 V5 M6
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 24x/menit
Tax : 36,60C
Cor: S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Ves+/+, Ronki +/+ , Wheezing +/+
P:
MRS
IVFD Tridex 27B 16tetes/mnt
Cefaotaxim 3x500mg
Dexamethason bolus 1Ampul, dilanjutkan 3x1/2
Ampul
Nebulisasi ventolin 1 Ampul + NaCl tiap 4 jam bila
masih dikeluhkan adanya sesak nafas.
48 I Komang Putra Wiguna, L, 4 th Contusio Musculorum
49 I Ketut Wangi, L, 50 th Vulnus Appertum Pedis
50 Ni Komang Purnami, P, 33 th Vulnus Laceratum Mandibula
51 I Gede Arta, L, 36 th S: post jatuh dari tangga, pasien mengeluh tangan OF Digiti IV distal manus S
kanan sakit dan sulit digerakan. Pasien segera dibawa
ke IGD satu jam setelah jatuh dari tangga. Pasien juga
tidak merasakan mual, muntah maupun pusing.
O:
– Tekanan darah : 130/80 mmHg
– Nadi: 84 x/menit
 – Suhu: 36,5 ºC
– Frek. Napas: 18 x/menit
• Status Lokalis Pergelangan Tangan Kiri
- Inspeksi : Tampak adanya
pembengkakan , tidak ada angulasi, rotasi dan
pemendakan lengan
- Palpasi : Terdapat nyeri local dan
nyeri tekan . Keadaan neurovascular distal pada
arteri radialis dan arteri ulnaris baik.
- Move : Ada sedikit krepitasibila
digerkan, tidak ada gangguan pada Range of
motion pasien
- Functiolesa : Jari-jari masih bisa
digerakan dan tangan masih bisa diangkat
X foto antebrachii AP lateral
Tampak closed fracture os radius sinistra 1/3
distal
P:
RL 20 tpm
- Anbacim 500mg/12 jam
- Ketorolac 1amp/12 j
- Ranitidin 50 mg/12 j
 - Ceftriaxon 2g/24 j
- ORIF

52 I Nyoman Mandor, L, 57 th S: keluhan nyeri perut, tidak bisa BAB dan kentut Illeus Obstruktif
sejak 1 hari SMRS, mual (+), muntah (+), isi muntahan
makanan yang dimakan. Pasien juga mengeluh sulit
BAK (+), BAK harus mengejan, BAK tidak tuntas,
anyang-anyangan, nyeri pinggang (-), nyeri ketok CVA
(-).
O:
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 184/109 mmHg
Nadi : 89 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Suhu : 36,7°C (axiller)
SpO2 : 90%

Thorak Cor & Pulmo: Dalam batas normal

Abdomen : distensi minimal, perut agak tegang,
nyeri tekan (+) difus seluruh lapang abdomen, supel
(+) seluruh lapang abdomen, perkusi hipertympani
seluruh lapang abdomen
P:
Inf Futrolit 20 tpm
Inj Cefazolin 2 x 1
Inj Ketorolac 3 x
Aff NGT
Diet Lunak

53 24/2/20 NLDAP, P, 6 bln S: BAB cair sejak 2 hari yang lalu. Nafsu makan Diare Akut
menurun, kehausan (+), rewel. Demam (-)
O:
 Mata : cowong +/+
Mukosa bibir kering (+)
Abdomen : BU (+) meningkat, turgor kembali normal.
A:
Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan – Sedang
P:
MRS
IFVD RL 30 tpm selama 4 jam pertama, setelah itu
lanjut 16 tpm
L-bio 2 x 1 sach
Interzinc 1 x 1 cth
54 INJ, L, 51 th S: pasien panas sejak 14 hari sebelum masuk rumah Demam Tifoid
sakit. Panas naik turun, Panas ketika sore menjelang
maghrib hingga malam hari, panas disertai
mengigil,kejang(-) , mual (+) dan muntah (+) sejak 12
hari sebelum masuk rumah sakit, yang dimuntahkan
berupa makanan dan cairan, muntah > 3x/hari.
O:
Tekanan Darah : 100/60
Nadi : 100x/ menit, regular, lemah
RR : 20 x/ menit
Suhu : 40° C
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ronchi (-), wheezing (-) , vesikuler /
vesikuler
Bising usus : (+) Normal
Paracetamol, Cefixime, Domperidone
55 NKWW, P, 1 th S: Pasien masuk dengan keluhan utama demam yang DHF Grade I
dialami ± 5 hari sebelum masuk rumah sakit, terus-
menerus, menggigil, batuk (+), lendir (+) kental,
warna kekuningan, darah (-), perdarahan (-). Sakit
kepala (+), lidah kotor (+). Nyeri ulu hati (+), mual (+),
muntah (+), nafsu makan berkurang, lemas (+), BAK
lancar, BAB belum hari ini.
 O:
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi: 120x/i
Frekuensi Pernapasan : 32x/i
Suhu : 40oC
Lab:
WBC : 2,57
HB : 15,3
HCT: 42,8
PLT : 24
P: • IVFD RL 20 tpm (Guyur 250cc)
• Drips sanmol 1gr/8j/iv
56 IGBDY, L, 4 th S: Batuk sejak 1 minggu yang lalu disertai dengan ISPA
dahak. Jumlah dahak sedikit, dahak kental. Pilek sejak
1 mingggu yang lalu dengan ingus encer dan selalu
mengalir keluar. Sesak nafas (+), Bersin-bersin (+),
Demam (-) Mencret-mencret tidak ada, Mual tidak
ada, Muntah tidak ada, nyeri kepala (-), Nafsu makan
menurun (+), Menyusu sedikit malas sejak sakit, BAK
jumlah dan warna biasa, BAB warna dan konsistensi
biasa.
O:
Tekanan Darah : 99/65 mmHg
Nadi : 35 x/menit
Pernafasan : 105 x/menit
Suhu : 36,6° C
BB : 11 kg
TB : 89 cm

57 ASP, L, 3 th S: BAB cair sejak 2 hari yang lalu. Nafsu makan Diare Akut
menurun, kehausan (+), rewel. Demam (-)
O:
Mata : cowong +/+
Mukosa bibir kering (+)
 Abdomen : BU (+) meningkat, turgor kembali normal.
A:
Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan – Sedang
P:
MRS
IFVD RL 30 tpm selama 4 jam pertama, setelah itu
lanjut 16 tpm
L-bio 2 x 1 sach
Interzinc 1 x 1 cth
58 MPF, L, 1 th S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati Dispepsia
sejak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan saat pasien
telat makan, nyeri terus menerus disertai sakit
kepaladan mual. Derajat nyeri sekitar 8-9 (nyeri
sekali). 2 hari yang lalu pasienmengalami diare lebih
dari 5 kali sehari dengan konsistensi cair.
O:
Tensi : 100/60 mmHgd.
Nadi : 88 x/menite.
Pernafasan : 20 x/menitf.
Suhu : 36,8 C
Cor: S1S2 tg, reg, murmur (-)
Pulmo: Ves, rh-/-, wh-/-
Abd: meteorismus (+), nyeri tekan ulu hati (+), hepar
dan lien tidakteraba

Pantoprazole 1 amp iv, Ketorolac 1 amp im,

59 IGJA, L, 25 th S: Batuk sejak 1 minggu yang lalu disertai dengan TFA
dahak. Jumlah dahak sedikit, dahak kental. Pilek sejak
1 mingggu yang lalu dengan ingus encer dan selalu
mengalir keluar. Sesak nafas (+), Bersin-bersin (+),
Demam (-) Mencret-mencret tidak ada, Mual tidak
ada, Muntah tidak ada, nyeri kepala (-), Nafsu makan
menurun (+), Menyusu sedikit malas sejak sakit, BAK
jumlah dan warna biasa, BAB warna dan konsistensi
 biasa.
O:
Tekanan Darah : 99/65 mmHg
Nadi : 35 x/menit
Pernafasan : 105 x/menit
Suhu : 36,6° C
BB : 11 kg
TB : 89 cm
60 IKS, L, 50 th Cephalgia
61 NKN, P, 31 th Hepatitis Kronis
62 IGLDA, L, 17 th S: keluhan nafasnya terasa sesak sejak sore hari, Pneumonia
sesak tidak dipengaruhi oleh posisi tubuh, aktivitas
dan cuaca. Hal ini baru dialami pertama kalinya. Os
juga mengeluhkan batuk lebih dari satu bulan yang
lalu dan berdahak dengan dahak warna hijau, tidak
dijumpai batuk darah dan tidak disertai pilek. Os juga
mengalami demam, demam naik turun kurang lebih
sejak lima hari yang lalu, demam tidak disertai
menggigil dan berkeringat di malam hari. Demam
turun dengan obat penurun panas.
O:
TD : 100/70
N: 86x
R: 24 x
Tax: 40,1
Cor : S1S2 tg, reg, murmur (-)
Pulmo : ves, rh+/+. wh -/-
Abd : BU (+) normal
•Hemoglobin (cyan) : 14,3 g/dl.
•Leukosit : 21.000 /mm3.
•Hematokrit : 35,2 %.
•Trombosit : 285.000 /mm3
Thorax : Tampak infiltrat dibagian bawah paru kiri
P:
 -IVFD RL 20 gtt/i.
-IVFD ciprofloxacin 400 mg 1 flash/12 jam.
-Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam (IV) skin test.
Cefixime tablet 2x2.
Ambroxol syr 3xCI.
Paracetamol 3 x 1 gr iv
63 INS, L, 55 th S: dengan keluhan sesak sejak 3 hari SMRS. Sesak KAD
tidak dipengaruhi aktivitas dan posisi. Riwayat
terbangun tengah malam karena sesak disangkal.
Pasien juga mengeluh batuk berdahak berwarna
putih kekuningan dan demam sejak 3 hari yang lalu.
Demam yang dirasakan pasien cenderung naik turun.
Demam tidak disertai dengan menggigil, dan keringat
malam. Pasien juga merasakan nyeri dada sejak 3 hari
yang lalu.
O:
Tekanan darah 160/100 mmHg
Nadi100 x/menit
Pernapasan26 x/menit
Suhu 37,0o C
• Paru : suara napas vesikuler +/+,
wheezing -/- , ronchi +/+
• Jantung : Bunyi jantung I & II regular,
murmur (-) gallop (-).
GDS : 570
Keton 2,0
P:
IVFD NaCl 0.9% / 8 jam + drip insulin
Inj. Ondancentron 3 x 4 mg
Inj. Fosmycin 2 x 2 gr
Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
Inhalasi ventolin 3x/hari
Inhalasi pulmicort 2x/hari
Paracetamol 3 x 500 mg (k/p)
 Azitromycin 1 x 500 mg
KSR 2 x 1
64 IMM, P, 63 th S: keluhan nafasnya terasa sesak sejak sore hari, Pneumonia
sesak tidak dipengaruhi oleh posisi tubuh, aktivitas
dan cuaca. Hal ini baru dialami pertama kalinya. Os
juga mengeluhkan batuk lebih dari satu bulan yang
lalu dan berdahak dengan dahak warna hijau, tidak
dijumpai batuk darah dan tidak disertai pilek. Os juga
mengalami demam, demam naik turun kurang lebih
sejak lima hari yang lalu, demam tidak disertai
menggigil dan berkeringat di malam hari. Demam
turun dengan obat penurun panas.
O:
TD : 100/70
N: 86x
R: 24 x
Tax: 40,1
Cor : S1S2 tg, reg, murmur (-)
Pulmo : ves, rh+/+. wh -/-
Abd : BU (+) normal
•Hemoglobin (cyan) : 14,3 g/dl.
•Leukosit : 21.000 /mm3.
•Hematokrit : 35,2 %.
•Trombosit : 285.000 /mm3
Thorax : Tampak infiltrat dibagian bawah paru kiri
P:
-IVFD RL 20 gtt/i.
-IVFD ciprofloxacin 400 mg 1 flash/12 jam.
-Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam (IV) skin test.
Cefixime tablet 2x2.
Ambroxol syr 3xCI.
Paracetamol 3 x 1 gr iv
65 IKARS, L, 4 bln S: BAB cair sejak 2 hari yang lalu. Nafsu makan GEA
menurun, kehausan (+), rewel. Demam (-)
 O:
Mata : cowong +/+
Mukosa bibir kering (+)
Abdomen : BU (+) meningkat, turgor kembali normal.
A:
Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan – Sedang
P:
MRS
IFVD RL 30 tpm selama 4 jam pertama, setelah itu
lanjut 16 tpm
L-bio 2 x 1 sach
Interzinc 1 x 1 cth
66 NKG, P, 39 th Appendisitis Akut
67 NKB, P, 16 Vulnus Apertum
68 IWM, L, 61 th S: benjolan di anus sejak ± 1 minggu ini , benjolan Hemoroid Grade III + Anemia
keluar terlebih dahulu sebelum feses, biasanya Sedang
disertai darah jika BAB keras dan terasa nyeri. Darah
merah segar menetes setelah feses keluar dan
benjolan masuk secara spontan. Feses seperti
kotoran kambing (-), lendir (-). Keluhan belum
diobati.
Regio Anorektal
Inspeksi : dubur hiperemi, darah (-)
Palpasi :
RT :
- Jepitan sfingter kuat
- Ampula : kolaps (-)
- Mukosa : licin, teraba benjolan di arah jam 3
konsistensi kenyal, licin, nyeri tekan (+), permukaan
rata, mobile
-Prostat tidak teraba
- jari : feses (+), darah (+)

NS, lactulose, PRC 1 kolf/hari

69 IWL, L, 75 th Arsering, Ceftri, Pct Colitis Ulcerative
70 GPSY, L, 1 th S: Seorang anak laki laki berusia 2 tahun datang ke KDS + Reaksi Alergi
IGD dengan keluhankejang sekitar 5 menit SMRS.
Kejang berlangsung kurang dari 10 menit. Kejang
seluruh tubuhdengan kedua tangan dan kaki posisi
lurus dan kaku, bola mata mendelik ke atas. Kejang
hanyasekali, saat kejang keadaan pasien tidak sadar.
Sebelum kejang pasien sadar, dan sesudah kejang
pasien tersadar dalam keadaan lemas.Pasien demam
sejak 3 hari yang lalu. Minum masih kuat. Batuk (+)
berdahak, pilek (+),keluar cairan berbau dari telinga
(-), muntah (-).
O:
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Apatis
Berat badan : 13 kg
Nadi : 132 x/menit
Pernapasan : 30 x/menit
Suhu : 39,1
Thorax : Bentuk gerak simetris kiri-kanan, retraksi
intercostal (-), bunyi pernapasanvesikuler, rhonki
basah halus (+) pada basal paru kanan dan kiri,
wheezing(-), bunyi jantung I dan II normal, murmur (-)
Abdomen : Datar, lemas, turgor kulit baik, bising usus
(+) normal, nyeri tekan (-), hepardan lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat , CRT < 2 detik, oedem (-)
A
P:
IVFD Kaen1B gtt XXV/menit (mikro)-
Ambroxol 6 mg
Salbutamol 1 mg
mf pulv dtd No. X ʃ 3 dd 1-
Diazepam pulv 3 x 2,5 mg PO-
Injeksi Paracetamol 15 cc tiap 4 jam IV-
Injeksi Ampisilin 3 x 500 mg IV