Summary database Clue and cue Problem Initial Planning

list diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Identitas : -Wanita, 37 thn Perdarahan 1.1 P5005 A00 -Pmx. Darah -ABC -Evaluasi KU, -Jelaskan
Wanita, 37 thn - Riwayat paritas : post partum dengan syok lengkap Cek kesadaran, TTV pada pasien
I : Spontan/2800 gr/13 hemoragic et - Evaluasi Kesadaran,dipasti pasien dan keluarga
Anamnesis : th causa perdarahan kan jalan nafas -Evaluasi tentang
KU: Perdarahan dari II : Spontan/2900 perdarahan post jalan lahir dan dan diberi jumlah keadaan yang
jalan lahir setelah gr/10 th partum et causa perineum oksigen. perdarahan di derita
melahirkan anak ke-5 III : Spontan/2900 atonia uteri - Pmx. USG -Pasang O2 3 lpm -Evaluasi
gr/5 th DD : - Resusitasi cairan volume urin -Menjelaskan
RPS: IV : Spontan/3100 1.2 laserasi sesuai jumlah -Evaluasi diagnosis
-Perdarahan dari jalan gr/3 th jalan lahir kehilangan darah keluhan pasien penyakit
lahir 3 jam setelah V : Spontan/4000 gr/3 1.3 sisa IV larutan RL -Efek samping kepada pasien
melahirkan jam plasenta obat dan keluarga
- Pendarahan berupa -Perdarahan 3 jam tertinggal Farmakologi -Evaluasi hasil pasien
darah bergumpal- setelah kelahiran 1.4 koagulopati - Berikan oksitosin terapi
gumpal, banyak, merah - Pendarahan berupa 10 unit IM -Evaluasi kadar - Menjelaskan
segar sebanyak 4 kain darah bergumpal- - Methergin secara Hb pasien pemeriksaan
panjang (jarik) gumpal, banyak, IM 0,2 Mg setiap penunjang
- Setelah post partum merah segar sebanyak I 2-4jam sekali. selanjutnya
terjadi perdarahan terus- 4 kain panjang (jarik) dan terapi
menerus -Akral dingin Non Farmakologi yang akan
-KU : lemah -bimanual diberikan
RPD: -Kesadaran : CM massage kepada pasien
-DM (-) -Nadi : 112x/menit -Rujuk/konsul setelah
-Asma (-) -TD : 82/32 mmHg SpOG apabila diketahui
- Hepatitis (-) -RR :24 x/menit perdarahan tidak etiologi
-Suhu : 36,2 C berhenti pastinya
RPK: - -TFU 2 jari di atas
umbilikus, - Menjelaskan
R.SOS: -kontraksi (-) kemungkinan
-R. Haid : menarche usia - uterus teraba keras baik dan
13 thn, siklus haid teratur buruk dari
28 hr, la ma haid 5-7 hr, tindakan yang
kadang nyeri haid diberikan
- R. KB : pakai pil kepada pasien
- R. Obstetri :
I : Spontan/2800 gr/13 th -Edukasi
II : Spontan/2900 gr/10 kepada
th keluarga
III : Spontan/2900 gr/5 th terkait
IV : Spontan/3100 gr/3 th rujukan ke
V : Spontan/4000 gr/3 SpOG apabila
jam perdarahan
masih tidak
PmxFisik: tertangani.
KU : lemah
Kesadaran : CM
Nadi : 112x/menit
TD : 82/32 mmHg
RR :24 x/menit
Suhu : 36,2 C

-K/L : a/i/c/d +/-/-/-

- Thoraks :
I : simetris, retraksi -/-
P : nyeri tekan (-)
P : sonor di seluruh
lapangan paru, batas
jantung normal
P : ves/ves, rh -/-, wh -/-,
S!S2 tunggal, murmur (-
), gallop (-)
-Abdomen :
I : flat, tampak massa (-),
bekas operasi (-), tanda
peradangan (-)
A : BU + N
Pa : supel, nyeri tekan (-
), H/L ttb, uterus teraba
keras
Pe : timpani
- Ekstremitas :
aie (-), akral dingin,
edema (-), bekas operasi
(-), TFU 2 jari di atas
umbilikus, kontraksi (-)