PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Nama : Tn. X Alamat : Malang

Umur : 25 tahun Tempat : RS UMM
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Pemeriksaan : Selasa, 15 Oktober 2020

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX PLANNING

DATABASE LIST
DX THERAPY MONITORING EDUCATION

Identitas Pasien : - laki2 25 tahun 1.1 Syok 1.1syok - darah lengkap - resusitasi - BP - Konsultasi ke
Nama : laki2 - active bleeding hipovolemik hemoragik - USG FAST cairan (kateter - Nadi dokter sp.B
Usia : 25 tahun - vulnus ictum class III et 1.2 Syok septik - DPL IV perifer - RR -Menjelaskan dan
quadrant causa trauma - CT-Scan kanan- kiri - Suhu menginformasikan
Kel.utama : abdomen 3 cm abdomen /blood set - SaO2 pemeriksaan
nyeri seluruh lapang - nyeri di seluruh penetrans (luka Uk.16G) : - EKG penunjang yang
abdomen, lapang abdomen tusuk) kristaloid (RL) - BGA dapat dilakukan
- tampak anemis sambil tekan - GCS secara singkat
- pemeriksaan bebat - Evaluasi (kasus emergency)
fisik : BP 80/50 perdarahan(ma perdarahan
mmHg, Pulse nual direct - Evaluasi - Menjelaskan tata
RPS : rate 126x/menit, pressing) Nyeri cara terapi yang
RR 34x/menit, - Transfusi akan diberikan
Akral darah
dingin,basah,puc - Konsultasi ke - Menjelaskan
RPD : - at, CRT 4 detik bedah segera mengenai
RPK : - (memanjang), (tindakan perawatan luka
RPSOS: - terapi definitif; yang dialami
Pemeriksaan fisik : laparatomi) pasien kepada
tampak pucat, lemah, - MRS keluargs
GCS456,
konjungtiva anemis,
BP 80/50 mmHg,
Pulse rate
126x/menit, RR
34x/menit, Akral
dingin,basah,pucat,
CRT 4 detik
(memanjang),
terdapat tenderness
pada seluruh
quadrant abdoment,
terdapat vulnus
ictum pd regio
umbilikalis lebar
3cm, terdapat active
bleeding (+)