POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. T Tanggal Periksa : 23 Desember 2019

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Panglegur, Pamekasan
Usia : 40 th
Pekerjaan : petani

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM LIST INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas : Tn. T, 40 th - Tn. T, 1.1 Varikokel 1.1 Varikokel - USG 1. Inj. 1. Keluhan - Menjelas
Anamnesis : 40th doppler Ketorolac pasien kan kepada
KU : nyeri pada buah zakar - Nyeri di 3x1 ampul 2. Tanda pasien dan
kiri skrotum kiri 2. Konsul tanda keluarga
RPS : Pasien datang dengan - Status Sp.B vital tentang kondisi
keluhan nyeri pada buah lokalis: Tampak pasien
zakar sebelah kiri. Nyeri pelebaran - Menjelas
dirasakan hilang timbul pembuluh darah kan perjalanan
sejak 2 tahun yang lalu. di skrotum kiri penyakit dan
nyeri dirasa semakin bagian kranial komplikasi
memberat saat pasien Nyeri tekan(+) yang mungkin
berdiri lama dan melakukan terjadi
aktivitas berat. Pasien - - Menjelas
mengatakan terkadang nyeri kan kepada
menjalar sampai paha. pasien dan
Pasien juga mengatakan keluarga
buah zakar kiri dirasa tentang rencana
semakin turun. diagnosis,
BAK(+) biasa , BAB (+) terapi yang
biasa akan dilakukan,
pada pasien ini
RPD : (-) akan dirujuk ke
dokter spesial
RPK : (-) bedah untuk
penanganan
RPSos : Riwayat sering lebih lanjut.
mengangkat beban berat(+)
Pemeriksaan fisik :
Kesan umum : Baik
GCS 456
TTV :
- TD = 110/70 mmHg
- RR = 20x/menit
- Nadi = 75x/menit
- Suhu = 36,5 C
- SpO2 = 99%

Status Generalis
Kepala dan leher :
Inspeksi: anemis - , ikterik- ,
cyanosis - , dyspnea -,
Palpasi: nyeri tekan (-),
pembesaran KGB (-),
deviasi trakea (-)

Thorax:
Inspeksi: normochest,
pergerakan dinding dada
simetris
Palpasi: nyeri tekan(-)
krepitasi(-) , iktus kordis
teraba tidak kuat angkat
Perkusi: sonor +/+ , batas
jantung dalam batas normal
Auskultasi: vesicular (+/+)
ronchi (-/-), wheezing (-/-),
S1 S2 normal , reguler,
murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi: flat
Auskulatasi: Bising usus (+)
normal
Palpasi: soefl
Perkusi: timpani
Ekstremitas atas
Inspeksi: edema (-/-),
deformitas (-/-)
Palpasi: Akral hangat (+/+)
CRT < 2 detik

Ekstremitas bawah
Inspeksi: edema (-/-),
deformitas (-/-)
Palpasi: Akral hangat (+/+)
CRT < 2 detik

Status Lokalis :
Tampak skorotum kiri lebih
turun
Tampak bentukan pelebaran
pembuluh darah di skrotum
kiri bagian kranial
Nyeri tekan(+)

Pemeriksaan Lab :
Hb = 12,5gr/dL
RBC = 4,2 juta/uL
WBC = 7,5 cells/mcL
PLT = 310.000
GDA = 110 mg/dL