POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn.A Tanggal Periksa : 08 Mei 2019

Jenis kelamin : Laki-Laki Alamat : Desa Rejoyoso, Bantur, Malang
Usia : 49 tahun
Pekerjaan : Petani

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas: -Tn. A, Laki-Laki, 1. Hernia 1.1 Hernia -Thumb test - MRS - Keluhan Pasien 1. Menjelaskan
Tn. A, 49 tahun Inguinalis Inguinalis -Finger test - Bedrest (nyeri, ukuran mengenai
Laki-laki, 49 tahun -Benjolan et regio dextra lateralis -Ziemann’s - Infus NaCl benjolan) penyakit pasien
inguinal dextra reponibilis test 0,9% 20 tpm - TTV kepada pasien
Anamnesis: -benjolan timbul dextra - Asam dan keluarga
KU: benjolan lipat paha saat pasien 1.2 Hernia mefenamat pasien
kanan mengangkat benda inguinalis 3x500 mg PO 2. Menjelaskan
RPS: benjolan lipat paha berat dan batuk medialis - Konsul Sp.B bahwa hanya
kanan kurang lebih 2-3 cm -benjolan reponibilis untuk operasi tindakan
hilang timbul, benjolan menghilang pada dextra dilakukan yang dapat
muncul pada saat saat berbaring 1.3 Hernia tindakan dilakukan agar
mengangkat beban berat dan -tidak ada keluhan femoralis operatif pasien dapat
batuk, benjolan menghilang BAB/BAK reponibilis sembuh
pada saat berbaring, tidak -nyeri pada saat dextra 3. Menjelaskan
ada keluhan BAB / BAK, benjolan keluar tentang tujuan
perut nyeri pada saat -pekerjaan petani dilakukannya
benjolan keluar saja -Pemeriksaan fisik tindakan operasi
RPD: - abdomen : Massa pada pasien yaitu
RPK: - pada ingunal untuk menutup
RPSos : Pekerjaan Petani dextra defek dan
memperkuat
Pemeriksaan Fisik: dinding abdomen
KU: GCS 4 5 6, 4. Menjelaskan
Compos mentis bahwa dapat
VS: Nadi: 80x/menit, timbul jaringan
RR: 18x/menit, parut pada bekas
T: 36o C, luka operasi
TD: 110/70 mmHg
Kepala: dbN
Leher: dbN
Thorax: dbN
Paru: dbN
Jantung: dbN
Abdomen: Massa pada
inguinal dextra
Extremitas: dbN
Genital : dbN

Pemeriksaan Laboratorium
DL:
Hb : 12,5 gram%
Hct : 40,4
Eritrosit : 4,37
Leukosit : 7660
Trombosit : 404.000

GDS : 109
SGOT : 23
SGPT : 21
Ureum : 16
Kreatinin : 0,74

HbsAg non reaktif

Hemostasis :
BT : 1,30 detik
CT : 12 menit