Nama : dr.

Bella

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. X Tanggal Periksa :
Jenis kelamin : laki-laki Alamat :
Usia : 24 tahun
Pekerjaan :

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Laki-laki 24 tahun - Laki-laki 24 1. Trauma 1.1Syok - USG FAST - MRS 1. Keluhan 1. Menjelaskan
tahun tumpul Hipovolemik - DL - Infus IV RL 2L pasien kepada pasien dan
Anamnesis : - Blunt trauma abdomen Class III suspect - Crossmatch - Transfusi PRC 2. TTV keluarga tentang
Keluhan Utama : - Kehr sign rupture solid - Pemasangan 3. DL
diagnosis pasien
- Hipotensi organ et causa NGT 4. Output urine
Sakit perut kiri atas - Takikardi trauma tumpul - Pemasangan 5. Reaksi
menjalar ke bahu kiri - Takipneu abdomen kateter urin transfusi 2. Menjelaskan
- Akral dingin - Rujuk ke Sp.B pada keluarga
RPS : basah pucat tatalaksana yang
- Korban tabrak lari, - Konjunctiva akan dan sudah
kesakitan di perut anemis dilakukan.
kiri atas dan - CRT 4 detik
menjalar ke bahu - Abdomen:
3. Menjelaskan
cembung
kiri. ditabrak oleh prognosis dan
dan tegang
sepeda motor komplikasi dari
bising usus
kecepatan tinggi dari menurun diagnosis pasien
arah samping kiri - LUQ: jejas kepada keluarga
sehingga pasien (+) Nyeri
terjatuh terguling- Tekan (+) 4.Menjelaskan
guling. defans
- Riwayat pingsan (-) akan dilakukan
muscular (-)
- Mual dan muntah (-) - RT : Sfingter pemasangan NGT
normal, NT dan kateter dan
RPD : - seluruh tujuannya
RPK : - lingkaran
- External 5. menjelaskan
bleeding -
RPSos Bud :- - Hb serial : pasien akan di
11g% - rujuk pada dokter
Pemeriksaan Fisik: 9,65g% - spesialis bedah
TTV : - 8,4g%

tensi : 70/40
Nadi : 120x/menit
RR: 28x/menit
CRT 4 detik
GCS 456
Akral dingin basah pucat
Status Generalis :
· Kepala : konjungtiva
anemis,
· Thoraks : bentuk dan
gerak simetris
wheezing (-) ronchi
(-) jejas (-)
· Abdomen : regio
abdomen cembung,
tegang, bising usus
menurun, kuadran kiri
atas tampak jejas (+)
dan nyeri tekan (+)
tanpa defans muscular
· Rectal toucher
sfingter normal dan
nyeri tekan di seluruh
lingkaran
· Ekstremitas : external
bleeding (-)
· HB serial : 11g% -
9,65% - 8,4g%